ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 24
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
консервативная стадия (II) - снижение СКФ до 15-40 мл/мин;
терминальная стадия (III) - снижение СКФ ниже 15-20 мл/мин.
"Уремические токсины":
мочевина, креатинин, мочевая кислота, метилгуанин, индикан-фенол,"средние молекулы", и др.
4. Клиника
Стадия I:
Возможна полиурия, умеренная анемия, в 40-50% случаев - артериальная гипертензия.
Стадия II:
Слабость, снижение трудоспособности, полиурия (надо же выводить шлаки) с никтурией, у большинства - артериальная гипертензия и анемия.
Стадия III:
Олигурия, выраженные проявления уремии с тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного гомеостаза, поражением ПНС и ЦНС, миокарда,…
Жалобы:
В начальной стадии - клиническая картина определяется основным заболеванием, при этом на первый план выступают общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.
При объективном исследовании выявляются бледность кожных покровов, желтоватый оттенок кожи (задержка урохрома), "синяки".
В терминальную стадию частым является кожный зуд, связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины, которая иногда видна в виде своеобразного уремического "инея". Из-за раздражения кожи и слизистых часто возникают гнойничковые заболевания. На коже нередко отмечают следы расчесов. С задержкой "уремических токсинов" связаны парестезии, носовые кровотечения, кровотечения из десен, желудочно-кишечные, маточные, подкожные геморрагии.
Опорно-двигательный аппарат:
Боли в костях (остеомаляция, остеосклероз);
Вторичная подагра с типичными приступами артрита, подагрический палец - поражение первого плюснево-фалангового сустава;
Нервная система:
Больные угнетены, характерна частая смена настроения, могут быть подергивания мышц, иногда болезненные судороги икроножных мышц. Со временем усиливается слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия).
В терминальной стадии могут быть тяжелые полинейропатии с болевым и дистрофическим синдромами, судорожные подергивания, энцефалопатия вплоть до развития уремической комы, с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля). Иногда развивается тяжелая миопатия. На фоне злокачественной гипертензии (до 90%) могут развиться церебральные инсульты.
Система дыхания:
Ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, уремический пневмонит и плеврит, нефрогенный отек легких. Характерны одышка, приступы удушья (ОЛЖН). В таких случаях на рентгенограмме - "уремический отек легких" в виде бабочки.
Сердечно-сосудистая система:
Проявления гипертензивного синдрома (неприятные ощущения в области сердца, головная боль, головокружение, признаки ЛЖН от одышки до кардиальной астмы). Уремические миокардиты, перикардиты, болевой синдром, типичный для стенокардии, вплоть до развития инфаркта миокарда.
В терминальной стадии развивается перикардит, фибринозный или выпотной, проявляющийся выраженными загрудинными болями, одышкой, "уремическим шумом" трения перикарда, ранее называвшимся "похоронным маршем уремика".
Желудочно-кишечный тракт:
Извращение вкуса, отвращение к пище, тошнота, неукротимая рвота, икота, желудочно-кишечные кровотечения, поносы (реже запоры), стоматит, глоссит, хейлит, выделительный гастрит, дуоденит, энтероколит.
В терминальной стадии - аммиачный запах изо рта, повышение слюноотделения, изъязвления слизистой рта.
Эндокринная система:
Импотенция, аменорея, гинекомастия и др. (из-за задержки пролактина).
Наибольшей степени выраженности вышеописанные симптомы достигают в терминальной стадии - УРЕМИИ.
Суточный диурез:
в начальной стадии нормальный или несколько повышен,
в интермиттирующей стадии - полиурия (2,5 и более л/сут со сниженным удельным весом),
в терминальной стадии - олиго - и анурия.
5. Диагностика
Лабораторные данные:
Кровь:
- постепенно нарастающая анемия;
- токсический лейкоцитоз со сдвигом влево;
- снижение числа тромбоцитов и их способности к агрегации;
- ускоренная СОЭ в различной степени.
Анализ мочи:
- вначале - изменения определяются основным заболеванием, но по мере прогрессирования они нивелируются;
- ранний симптом ХПН - снижение относительной плотности мочи до 1004-1011 независимо от величины диуреза;
- часто никтурия;
- прогрессивно снижается СКФ.
Чтобы отдифференцировать, какое заболевание привело к ХПН, нужно проанализировать предыдущие лабораторные данные, но в интермиттирующей и тем более в терминальной стадии этого сделать практически невозможно даже при биопсии.
Биохимия:
Повышение мочевины, креатинина, средних молекул, магния, фосфора, калия (в терминальную стадию), снижение уровня кальция;
При полиурии - гипокалиемия, метаболический ацидоз (более характерно для терминальной стадии); при олиго - или анурии - гиперкалиемия.
ЭКГ:
- малый зубец Т и косовосходящая депрессия сегмента ST при уровне калия ниже 3,5 ммоль/л;
- высокий некоронарный зубец Т при уровне калия выше 7,0 ммоль/л.
Инструментальные методы диагностики:
1. УЗИ;
2. обзорная рентгенография почек;
3.радиоизотопная ренография (РРГ);
4. биопсия почки.
6Лечение
Оно одновременно является патогенетическим и симптоматическим и включает мероприятия, направленные на:
- нормализацию АД,
- коррекцию анемии,
- коррекцию липидного и углеводного обмена,
- коррекцию КЩС,
- коррекцию водно-электролитных расстройств,
- предупреждение накопления в организме токсичных продуктов обмена (дезинтоксикационная терапия).
В начальных стадиях - лечение основного заболевания (потом оно уже неэффективно).
Диета:
1. Ограничение белка с пищей в зависимости от стадии - от 0,9-1,0 г до 0,5-0,6 г/кг массы тела;
2. количество потребляемой жидкости должно быть равно диурезу за предыдущие сутки + дополнительно 300 мл (при отсутствии выраженных отеков);
3. ограничение поваренной соли;
4.коррекция ионов калия.
N. B. Ингибиторы АПФ используют на начальной стадии при СКФ > 30-40 мл/мин. Они снижают гемодинамическую нагрузку на нефроны, вызывая расширение эфферентных артериол.
Лечение анемии:
- тестостерона пропионат 5% - 1,0;
- препараты железа;
- с осторожностью (сгущение крови, повышение АД) - эритропоэтин (рекомбинантный человеческий).
Противоазотемическая терапия:
- леспенефрил,
- кофитол,
- сорбенты,
- анаболические стероиды,
- промывание кишечника,
- слабительные средства,
- "интестинальный диализ" и др.
Частота нозологических форм при лечении экстракорпоральными методами:
СД - 1/3 случаев,
АГ - 1/4 случаев,
ГН - 17%,
поликистоз, …
этиология неизвестна - 5%.
Основное осложнение перитонеального диализа - перитонит.
Трансплантация почек производится в подвздошную область. Для сосудистого снабжения аллографта используют подвздошные сосуды, а мочеточник пересаженной почки вшивают в стенку мочевого пузыря реципиента. Старую почку оставляют.
ЛИТЕРАТУРА
Радужный Н.Л. Внутренние болезни Минск: Высшая Школа, 2007.
Пирогов К. Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005.
Сиротко В. Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Минск: Высшая Школа, 2008 г.
Русский медицинский журнал. Том 6 №19,1998 г
Медицинский вестник №11, 2000 (94). Клиническая патофизиология. Часть 2.