Файл: Фгаоу во крымский федеральный университет имени в. И. Вернадского медицинская академия имени с. И. Гергиевского.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 7
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГАОУ ВО КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И.ВЕРНАДСКОГО
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕРГИЕВСКОГО
Кафедра _____________Нервных болезней и нейрохирургии_____ _____
Заведующий кафедрой д.м.н., проф. Корсунская Лариса Леонидовна _____
Преподаватель ________к.м.н., асс. Чуприна Л.А. _____
История болезни
Кириченко Ивана Валерьевича
Клинический диагноз:
Основное заболевание ___Ишемический инсульт в бассейне левой СМА от 31.03.2023 года. Острый период. Атеротромботический тип. Центральный правосторонний гемипарез и правосторонняя гемигипестезия. Центральный парез мимической мускулатуры по центральному типу справа. Моторная афазия._____
Сопутствующее заболевание Гипертоническая болезни III стадии, 3 степени.
Куратор-студентка 4 курса
194(2) группы 1 медицинского факультета
Асанова Гузель Расимовна
Дата курации 4 «апреля» 2023 г.
1. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество – Кириченко Иван Витальевич
Пол мужской
Возраст 50 лет
Место работы – официально не трудоустроен
Профессия – электрик
Место жительства – г. Симферополь, ул. Севастопольская, д. 46, кв. 13
Место поступления – ГБУЗ РК "Симферопольская ГКБ №7"
Дата и час поступления в стационар – 31 марта 2023 г.
2. Жалобы
Жалуется на невозможность движения в правых конечностях, онемение правой стороны тела, нарушения речи, тупую диффузную головную боль.
3. История развития заболевания (anamnesis morbi)
С утра 31.03.2023 чувствовал себя хорошо, к вечеру началась слабость в правых конечностях и их онемение, появилась неразборчивая речь. Коллега вызвал скорую медицинскую помощь, которая госпитализировала его в неврологическое отделение ГБУЗ РК "Симферопольская ГКБ №7". Фельдшером скорой медицинской помощи констатировалось артериальное давление 280/130 мм рт. ст.
4. История жизни (anamnesis vitae)
Родился в г. Симферополь. В детстве рос и развивался в соответствии с возрастом. Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания и СПИД отрицает. Травм, операций и ЧМТ не было. Аллергический анамнез не отягощен. Повышение АД с 35лет. Материально-бытовые условия в различные периоды жизни удовлетворительные. Наследственный анамнез: у матери пациента была гипертоническая болезнь, ожирение. Вредные привычки: курит больше пачки в день. Злоупотребление алкоголем и применение наркотических веществ отрицает. Профессиональные вредности отсутствуют.
5. Объективное исследование больного (status praesens objectivus)
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела нормальная (36,6). Обращённую речь понимает. Рост 183 см, вес 75 кг, телосложение, правильное, нормостеническое. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные. Подкожный жировой слой развит умеренно. Определяются отеки на голенях. Лимфатические узлы подчелюстные, подмышечные – величиной 1мм, округлой формы, мягко-эластической консистенции, подвижны, безболезненны, не спаяны друг с другом и с окружающей клетчаткой, другие группы лимфатических узлов не пальпируются. Кости и суставы без деформации, безболезненные, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме.
Голова и шея.
Голова правильной формы. Соотношение между мозговым и лицевым черепом физиологично. Нос обычной формы без дефектов. Глазные щели равномерно открыты. Западения глазных яблок или пучеглазия не обнаружено. Шея обычная.
Система органов дыхания.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций. Тип дыхания грудной, грудная клетка участвует равномерно, дыхание ритмичное, частота – 18 в минуту.
Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается с примерно одинаковой силой.
Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия легких: соответствует норме.
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Пульсации сосудов на шее не выявлены, венозный пульс отрицательный. Расширений венозных коллатералей, варикозного расширения в системе большой и малой подкожных вен не выявлено.
Пульс на верхних конечностях (лучевые артерии) ритмичный, равномерный, наполнение полное, ненапряженный, симметричный. Частота пульса 76 уд/ мин. Артериальное давление: АД 140/90 мм.рт.ст. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, резистентный, умеренной силы, шириной 1,5 на 1,5 см. «Кошачье мурлыканье» не ощущается.
Перкуссия сердца: соответствует норме.
При аускультации сердца: тоны сердца ритмичны, приглушены, расщеплений и акцентов тонов не обнаружено. Соотношение тонов во всех точках аускультации сохранено. На верхушке сердца – ослаблены. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
Система органов пищеварения.
Живот овальной формы, симметричен. Видимая перистальтика присутствует в области опухолевидного выпячивания. Расширения вен на передней брюшной стенке не выявлено. В акте дыхания участвует ограничено.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом “мышечной защиты” отсутствует. Симптома раздражения брюшины (симптома Щёткина- Блюмберга) нет. Состояние “слабых мест” (пупочное кольцо, белая линия, паховые кольца) в норме. Симптом флюктуации отсутствует. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.
При глубокой, методической, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: в пределах физиологической нормы.
Перкуссия живота характеризуется определением наличия жидкости и газа в брюшной полости. Тимпанит не выражен, следовательно, скопления газа нет. Асцита нет. Симптом Менделя не выявлен.
Аускультация живота. Шума трения брюшины нет. Перистальтика кишечника в норме.
Мочеполовая система.
В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон, при пальпации болезненных ощущений по ходу мочеточников нет.
Нервная система.
Сознание ясное. Пациент ориентирован во времени, месте и пространстве. Дизартрия, при этом речевая активность повышена.
Менингеальные симптомы: симптомы Кернига отрицательный, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского отрицательны. Ригидность мышц шеи отсутствует. Синдром Бехтерева, синдром Гордона отсутствуют.
Исследование высших корковых функций: выявлено нарушение речи в виде моторной афазии и редкими элементами сенсорной афазии, в связи с этим высшие когнитивные функции не исследовались.
Черепные нервы.
I пара - обонятельные нервы.
Запахи различает и дифференцирует с обоих ноздрей.
II пара - зрительный нерв.
Снижение остроты зрения не отмечает. Цветоразличение не нарушено. Выпадения полей зрения нет. Глазное дно: признаки гипертонической ретинопатии.
ΙΙΙ, ΙV, VI пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы.
Глазные щели симметричны. Движения глазных яблок в объёме не ограничены. Зрачки одинаковые, правильной округлой формы. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Реакция на конвергенцию выражена хорошо.
V пара - тройничный нерв.
Пальпация тригеминальных точек безболезненная. Движения нижней челюстью не ограничены. Тонус жевательных, височных мышц одинаковый. Корнеальный, конъюктивальный рефлексы живые, одинаковые с двух сторон. Чувствительность кожи лица – гипестезия справа по центральному типу.
VII пара - лицевой нерв.
Лобные складки равномерны, ассиметрия носогубных складок (сглажена правая носогубная складка), глазные щели в покое одинаковы. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз в правую сторону. Вкус на передних 2-х третях языка в норме.
VIII пара - преддверно-улитковый нерв.
Слух не нарушен, понимает шепотную речь с 6 метров. Нистагм не наблюдается.
IX-X пары - языко-глоточный и блуждающий нервы.
Глотание и фонация сохранены. Мягкое нёбо подвижное. Нёбные и глоточные рефлексы живые с двух сторон.
XI пара - добавочный нерв. Мышечных атрофий и деформаций грудинно-ключично-сосцевидной мышцы нет. Повороты головы сохранены.
ХII пара - подъязычный нерв.
Положение языка во рту и при высовывании обычное. Атрофия мышщ языка отсутствует.
Двигательная сфера.
Мускулатура развита правильно, спастическая гипертония мышц в правых конечностях. Объем активных снижен в правой верхней конечности, в правой нижней конечности снижен значительно. Объем пассивных движений снижен справа.
Мышечная сила: в верхней конечности D=0 S=5, в нижней конечности D=3 S=5.
Проба Баре отрицательная. Симптом зубчатого колеса отрицательный. Каталепсия отсутствует.
Координационная сфера.
Ходьба с открытыми и закрытыми глазами не нарушена. Симптом Ромберга отрицательный. Пальценосовая в норме, промахивание при пяточно-коленной пробе. Симптом Бабинского справа.
Рефлекторная сфера.
Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), коленные (L3-L4), ахилловы (S1-S2) сохранены, D>S, живые.
Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8): D>S.
Кожные: брюшные (верхний (D7-D8), средний (D9-D10) и нижний (D11-D12) -отрицательные, подошвенный (L5-S1) сохранены.
Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный, нёбный, глоточный в норме.
Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранены.
Патологические рефлексы: пирамидные - Бабинского справа.
Чувствительная сфера.
Субъективные жалобы: на гипестезию справа.
Поверхностная, мышечно-суставная, вибрационная снижены справа. Сложная чувствительность (определение направления движения складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз) сохранена. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного нерва не определяется. Чувствительность кожи лица гипестезия справа по центральному типу. Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз сохранена.
Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па равертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва безболезненны. Болезненность нервных стволов не определяется. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича – отрицательные.
Вегетативная нервная система.
Симптом Горнера отрицательный, кожа нормального цвета, потоотделение в норме. Трофика кожи не нарушена. Оволосение по мужскому типу, развито умеренно. Болезненность солнечного сплетения и шейных симпатических узлов не определяется.
6. Дополнительные методы обследования.
1. Общий анализ мочи:
эритроциты +++ 250
билирубин-
мочевина+ 16
кетоны-
белок ++ 1г
нитриты-
глюкоза-
рН 5,5
плотность 1.025
лейкоциты + 25
2. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты-18000, эритроциты 82000.
3. Яйца гельминтов не обнаружены.
Глюкоза крови 10,1 ммоль/л
Биохимический анализ крови:
Альбумин 46,8 г/л
Общий белок 81г/л
Холестерин 6,8 ммоль/л
Триглицериды 1,44ммоль/л
Мочевина 6,8 ммоль/л
Общий билирубин 10.3 мкмоль/л
Прямой билирубин 3.4 мкмоль/л
САСС: ПТВ-19,1 сек, фибриноген 2,8 г/л, АЧТВ-31,2 сек, МНО-1,54, РФМК-
ЭДС - отрицательно.
Антитела к вирусу ВИЧ - не обнаружены
КТ: диффузная гиподенсивность 1/3 бассейна левой среднемозговой артерии. Снижение контраста между лентикулярным ядром и белым веществом. Сглаженность борозд и извилин.
ЭКГ :Синусовый ритм 106, блокада переднее-левой ветви левой ножки п. Гиса. Диффузные изменения миокарда левого желудочка.