ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 13
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГОБОЛЬНОГО
(учебная)
Дата и время поступления ___________________________________________
Дата и время выписки _______________________________________________
Отделение _________________________________________________________
Проведено койко-дней ______________________________________________
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)_____
Группа крови____________________ Резус-принадлежность ______________
Аллергоанамнез _________________________
__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________
2. Пол ________________________
3. Дата рождения ___________________________
4. Место жительства:
__________________________________________________________________
5. Место работы, профессия, должность _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Кем направлен больной ___________________________________________
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ____ час.
после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Диагноз направившего учреждения _________________________________
9. Диагноз при поступлении _________________________________________
10.Диагноз клинический ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Диагноз заключительный клинический _____________________________
__________________________________________________________________
а) основной _______________________________________________________
__________________________________________________________________
б) осложнение основного ____________________________________________
__________________________________________________________________
в) сопутствующий __________________________________________________
__________________________________________________________________
Время осмотра: _____________________________
Жалобы: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обследования (экг, глюкометрия и т.д.) _____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНО:
Общее состояние: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, терминальное.
Кожные покровы: обычной окраски, бледные, сухие, влажные. Цианоз: акроцианоз, гиперемия, желтушность. Сыпь: да, нет.
Видимые слизистые ____________________________________________________________
Подкожная клетчатка __________________________________________________________ Отеки: да, нет
Лимфатические узлы___________________________________________________________
Суставы ______________________________________________________________________
Температура тела:____________________
Органы дыхания: Форма грудной клетки ______________________________________
ЧДД _________ в мин. Дыхание: свободное, затруднено, поверхностное, патологическое __________________________________________ ритмичное, аритмичное.
Пальпация:___________________________________________________________________
Аускультативно: везикулярное, жесткое, бронхиальное, пуэрильное, ослаблено, отсутствует над__________________________________________.
Хрипы: отсутствуют; сухие над ________________________________________________, влажные (мелко, средне, крупнопузырчатые) над ___________________________________
Крепитация, шум трения плевры над _____________________________________________
Перкуторный звук – легочный, тимпанит, коробочный, притупленный, тупой над _______
_____________________________________________________________________________
Кашель отсутствует, сухой, влажный, «лающий».
Мокрота __________________________
Органы кровообращения: верхушечный толчок _______________________
__________________________________________________________________
Границы относительной сердечной тупости ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Границы абсолютной сердечной тупости ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Пульс ________в мин. ______________________________________________
АД ____________ мм.рт.ст.
Тоны сердца – ясные, звучные, приглушены, глухие.
Шумы – отсутствуют, систолический, диастолический над: _______________
__________________________________________________________________
проводится в (на) ___________________________________________________
Органы пищеварения:
Зев __________________________________________
Язык – влажный, сухой, обложен ________________
Живот – форма __________________________: мягкий, напряжен в __________________________________________________________________
болезненный в _____________________________________________________
Положительные симптомы: (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Кохера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина- Блюмберга) __________________________
перистальтика _____________________________________________________
Печень ___________________________________, размер ее по Курлову ____
__________________________________________________________________
Селезенка ___________________ Рвота ___________________________ Стул (консистенция, частота) _____________________________________________.
Нервная система: Поведение: спокойное, беспокойное, возбужденное.
Контакт да, нет. Степень угнетения сознания по шкале Глазго ____________.
Чувствительность __________________________________________________.
Речь (внятная, дизартрия, афазия) ____________________________________.
Зрачки: OD OS, (обычное, узкие, широкие) __________________________.
Реакция на свет (живая, вялая, отсутствует), нистагм ____________________.
Ассиметрия лица __________________________________________________.
Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) _____________________________________________________
__________________________________________________________________.
Очаговые симптомы – плегия, парезы: пара, геми, тетра )_________________
__________________________________________________________________.
Координация ______________________________________________________.
Зрение, слух, обаняние, осязание _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Мочеполовая система: мочеиспускание ______________________________.
__________________________________________________________________.
Симптом поколачивания (Пастернацкого):_____________________________.
Пальпация почек ___________________________________________________.
Пальпация мочевого пузыря _________________________________________.
Эндокринная система:__________________________________________________________
пальпация щитовидной железы _______________________________________
глазные симптомы __________________________________________________
признаки ожирения, акромегалии, гигантизма, инфантилизма______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Последнее обращение в лечебное учреждение:__________________________
__________________________________________________________________.
Лечение.
1. Режим:
2. Диета:
4. Медикаментозное лечение:
Этиотропное:
Патогенетическое:
Симптоматическое:
Общеукрепляющее:
5.Физиотерапия:
6. Лечебная физкультура и массаж:
7. Санаторно-курортное лечение:
8. Оперативное лечение:
(При описании лечения описываются дозы и продолжительность курса, выписываются рецепты.
Описывается методика физиотерапевтического лечения при данном заболевании, механизм действия физиотерапевтических процедур, показания и противопоказания к их назначению).
Диспансерное наблюдение - рекомендации
Профилактика рецидивов и осложнений
Прогноз и его обоснование:
(На основании динамики заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, вредных привычек, условий жизни, профессии заболевшего необходимо дать конкретное обоснование прогноза для жизни и труда).
Эпикриз:
(Эпикриз должен в краткой форме вместить историю болезни, ход обследования, клиническое течение, терапию, исход