Файл: Руководство по доврачебной помощи при ранениях Tactical Combat Casualty Care (tccc) Редакция от 28 октября 2013.pdf

1/13
Сообщество ВКонтакте https://vk.com/unfair_advantage
Руководство по доврачебной помощи при ранениях
Tactical Combat Casualty Care (TCCC)
Редакция от 28 октября 2013
* Все изменения в Руководстве, внесенные после публикации 7-­­го издания в 2010 г. Руководства Pre-­­
Hospital Trauma Life Support (PHTLS) выделены жирным текстом. Самые последние изменения показаны
красным цветом.
* Это руководство является лишь рекомендацией и не подменяет собой клиническую оценку ситуации.
Основные действия по оказанию
помощи под огнем противника (Care
Under Fire)
1.
Вести ответный огонь и переместиться в укрытие.
2.
Приказать раненому продолжить выполнение боевой задачи (или ожидать от раненого продолжения выполнения боевой задачи), если это возможно.
3.
Приказать раненому переместиться в укрытие и оказать себе помощь самостоятельно, если это возможно.
4.
Постараться не допустить нанесения раненому дополнительных ран.
5.
Пострадавшие, находящиеся в горящих транспортных средствах или зданиях, должны быть эвакуированы и перемещены в относительно безопасные места. Предпринять необходимые для предотвращения горения действия.
6.
Восстановление проходимости дыхательных путей лучше отложить до этапа оказания помощи на поле боя
(Tactical Field Care).
7.
Остановить опасное для жизни наружное кровотечение, если тактическая обстановка позволяет:
-­­
Приказать раненому самостоятельно остановить кровотечение, если он может это сделать.
-­­
Используйте рекомендованный
Комитетом TCCC жгут для остановки кровотечения, при котором наложение жгута является возможным.
-­­ Наложить жгут проксимальнее (выше) раны поверх одежды, затянуть его и эвакуировать пострадавшего в укрытие.
Основные действия по оказанию
помощи на поле боя (Tactical Field Care)
1. Пострадавшие с нарушенным психическим состоянием должны быть немедленно разоружены.
2. Проходимость дыхательных путей: a. Пострадавший без сознания и без нарушения проходимости дыхательных путей:
-­­ Приподнять подбородок или выполнить тройной прием (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот).
-­­ Выполнить постановку назофарингеальной трубки.
-­­ Уложить раненого в стабильное положение на боку. b. Пострадавший с обструкцией или c угрозой обструкции дыхательных путей:
-­­ Приподнять подбородок или выполнить тройной прием (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот).
-­­ Выполнить постановку назофарингеальной трубки.
-­­ Позволить пострадавшему занять такое положение, при котором наилучшим образом будут защищены дыхательные пути, в том числе положение сидя.

2/13
Сообщество ВКонтакте https://vk.com/unfair_advantage
-­­ Уложить пострадавшего без сознания в стабильное положение на боку.
-­­ Если вышеописанные меры неудачны: o Выполнить коникотомию (с обезболиванием лидокаином, если пострадавший в сознании).
3. Дыхание
a. Если у пострадавшего прогрессирующее нарушение дыхания, ранение груди или заподозрено закрытое повреждение полостей тела, нужно предполагать развитие напряженного пневмоторакса и выполнить декомпрессию плевральной полости на стороне ранения во 2-­­м межреберье по срединноключичной линии при помощи иглы или катетера
14G длиной не менее 8 см. Убедитесь, что точка вкола иглы находится латеральнее срединноключичной линии, и игла не направлена в сторону сердца.
Приемлемая альтернативная точка
введения иглы -­­ 4-­­е или 5-­­е
межреберье по передней
подмышечной линии.
b. Все открытые и/или присасывающие воздух раны груди следует немедленно герметизировать специальной
наклейкой с клапаном. Если наклейка с
клапаном отсутствует, используйте
специальную наклейку без клапана.
Следите за пострадавшим на предмет развития напряженного пневмоторакса.
Если у пострадавшего нарастает
гипоксия, прогрессирует нарушения
дыхания, или развивается гипотензия и
напряженный пневмоторакс, следует
приподнять либо полностью удалить
наклейку, или ввести
декомпрессионную иглу.
c. Пострадавшим со
среднетяжелой/тяжелой ЧМТ при
возможности необходимо проводить
ингаляцию кислорода для поддержания
уровня сатурации > 90%.
4. Кровотечение a. Обследуйте на предмет невыявленного кровотечения и остановите всякое выявленное. Если это еще не сделано, используйте рекомендованный
Комитетом TCCC жгут для контроля тех опасных для жизни наружных кровотечений, при которых анатомически возможно применение жгута или при отрыве конечности. Жгут накладывается непосредственно на кожу на 5-­­7 см выше раны.
b. В случае невозможности применения жгута или в связи с его снятием (если ожидаемое время эвакуации больше двух часов), используйте Combat Gauze в качестве местного гемостатического средства. При использовании Combat
Gauze необходимо оказывать прямое давление на рану в течение не менее 3 минут. Перед тем как снять жгут с пострадавшего в состоянии геморрагического шока, убедитесь в положительном ответе на проводимую интенсивную терапию (то есть, периферический пульс нормальных характеристик, мыслительный процесс в норме при условии отсутствия черепно-­­ мозговой травмы (ЧМТ)). Если зона
кровотечения подходит для
использования компрессирующего
устройства, тотчас примените
рекомендованное Комитетом TCCC
компрессирующее устройство. Не
откладывайте применение
компрессория, если он уже готов к
использованию. В случае
невозможности испольования
компрессирующего устройства или на
время его подготовки следует
применить Combat Gauze, оказывая при
этом прямое давление на рану.
c. Выполните контроль жгута. Осмотрите рану и определите, требуется ли снова наложить жгут. Если да, то переместите жгут с одежды непосредственно на кожу на 5-­­7 см выше раны. Если жгут не нужен, используйте другие методы остановки кровотечения. d. Если время и тактическая обстановка позволяют, проверьте пульс дистальнее раны. Если дистальный пульс все еще присутствует, рассмотрите возможность дотягивания жгута или использования второго жгута, наложенного рядом и немного проксимальнее первого для прекращения кровотока в конечности.

3/13
Сообщество ВКонтакте https://vk.com/unfair_advantage e. Осмотреть и четко пометить на всех сторонах жгута время его наложения.
Использовать несмываемый маркер.
5. Внутривенный (в/в) доступ
-­­ Следует устанавливать катетер 18G или систему для инфузии, если это необходимо.
-­­ Если необходима инфузионная терапия, но нет в/в доступа, использовать внутрикостный метод введения раствора.
6. Транексамовая кислота (ТХА)
Если пострадавшему требуется переливание
больших доз крови (например, при
геморрагическом шоке, отрывах одной или
нескольких конечностей, проникающих
ранениях туловища, при тяжелом кровотечении)
-­­ Введите 1 г транексамовой кислоты на
100 мл физ. раствора или раствора
Рингера-­­лактата как можно скорее, но
не позже 3 часов после получения
травмы.
-­­ Введите препарат повторно: 1 г ТХА
после введения 6% ГЭК
(гидроксиэтилкрахмала) или других
жидкостей.
7. Инфузионная терапия
Оценить состояние пациента на предмет геморрагического шока; изменение психического состояния (при отсутствии травмы головы) и ослабление или отсутствие периферического пульса являются лучшими индикаторами шока на поле боя. a. Если шока нет:
-­­ Нет необходимости во внутривенной инфузии.
-­­ Возможен пероральный прием жидкостей, если пострадавший в сознании и может глотать. b. Если шок есть:
-­­ 6% ГЭК, 500 мл в/в струйно.
-­­ Повторить введение ГЭК еще раз через 30 минут, если пострадавший все еще находится в состоянии шока.
-­­ Не вводить более 1000 мл коллоидных растворов (ГЭК). c. Дальнейшие усилия по спасению раненого должны оцениваться с материально-­­технической и тактической сторон возникшей ситуации, а также с риском возможных дополнительных потерь.
d. Если у пострадавшего с нарушенным,
вероятно вследствие ЧМТ, психическим
состоянием имеется слабый
периферийный пульс, необходимо
проводить инфузионную терапию в
количестве достаточном для
поддержания ощутимого пульса на
лучевой артерии.
8. Предупреждение гипотермии a. Свести к минимуму воздействие погодных условий на пострадавшего.
Оставьте защитное снаряжение на пострадавшем или рядом с ним, если возможно.
b. Заменить мокрую одежду сухой, если это возможно. Как можно скорее поместить
пострадавшего на какую-­­либо
теплоизоляционную поверхность.
c. Укрыть тело пострадавшего
теплоизолирующей накидкой Ready-­­
Heat Blanket (RHB) из набора для
предотвращения и лечения гипотермии
Hypothermia Prevention and Management
Kit (HPMK) (через одежду) и
теплосберегающим одеялом Heat-­­
Reflective Shell (HRS).
d. При отсутствии HRS, также может быть
использовано ранее рекомендованное
сочетание термоодеяла Blizzard Survival
Blanket и RHB.
e. Если упомянутые выше средства недоступны, используйте сухие одеяла, утеплительные пончо, спальные мешки, или что-­­нибудь, что будет сохранять сухое тепло.
f. Если требуется в/в введение жидкости,
то предпочтительны теплые растворы.

4/13
Сообщество ВКонтакте https://vk.com/unfair_advantage
9. Ранения глаз
Если имеется или заподозрено повреждение глаза: а)
Выполнить экспресс-­­тест для оценки остроты зрения. b)
Накрыть глаз защитным щитком для глаз
(не накладывать давящую повязку) c)
Убедиться, что пациент принял 400 мг моксифлоксацина из индивидуальной аптечки, если это возможно, и что в/в или в/м введены антибиотики, как указано ниже, если пострадавший не может самостоятельно принять таблетку.
10. Мониторинг
Пульсоксиметрия должна быть доступна в качестве дополнения к клиническому мониторингу. У всех пострадавших со
среднетяжелой/тяжелой ЧМТ должна
проводиться пульсоксиметрия. Данные пульсоксиметрии могут быть неточными в условиях шока или значимой гипотермии.
11. Осмотреть и перевязать найденные раны.
12. Осмотреть раненого на предмет других ран.
13. Обезболивание на поле боя обычно достигается одним из трех вариантов:
Вариант 1.
Слабая или умеренная боль
Раненый в состоянии вести боевые действия:
-­­ Набор таблеток ТССС из индивидуальной аптечки.
-­­ Тиленол -­­ 650 мг в виде двуслойной капсулы, по 2 табл внутрь каждые 8 часов.
-­­ Мелоксикам – 15 мг внутрь 1 раз в сутки.
Вариант 2.
Умеренная или сильная боль
У раненого НЕТ шока или дыхательной недостаточности И НЕТ существенных предпосылок для их развития
-­­ Цитрат фентанила для сублингвального применения (oral transmucosal fentanyl citrate OTFC), 800 мкг.
-­­ Поместить леденец между щекой и десной.
-­­ Не разжевывать леденец.
Вариант 3.
Умеренная или сильная боль. Раненый в состоянии шока или дыхательной недостаточности ИЛИ имеется высокий риск развития этих состояний.
-­­ Кетамин 50 мг в/м или интраназально
ИЛИ
-­­ Кетамин 20 мг медленно в/в или внутрикостно.
-­­ Повторять дозу по необходимости каждые 30 минут для в/в или интраназального введения.
-­­ Повторять дозу по необходимости каждые 20 минут для в/в или внутрикостного введения.
Результат оценивается по прекращению сильной боли или развитию нистагма (ритмические движения глазных яблок слева направо и наоборот).
* Заметки по выполнению обезболивания. a. После применения цитрата фентанила или кетамина возможно потребуется разоружить раненого. b. Перед введением опиоидов или кетамина запишите данные скрининговой оценки психического статуса раненого, используя метод AVPU
(акроним Alert, Voice, Pain, Unresponsive: в сознании, реагирует на вопросы, реагирует на боль, без сознания). c. Раненых, которым были введены опиоиды или кетамин, следует пристально наблюдать на предмет возможного развития обструкции дыхательных путей, нарушения дыхания и кровообращения.

5/13
Сообщество ВКонтакте https://vk.com/unfair_advantage d. Инструкция по применению цитрата фентанила: i. Рекомендуется прикрепить леденец на палочке к пальцу раненого в качестве дополнительной меры безопасности
ИЛИ прикрепить его к одежде с помощью английской булавки или резиновой ленты.
ii. Повторная оценка состояния через
15 минут iii. Поместите второй леденец за другую щеку, если сохраняется сильная боль iv. Следите за возможным угнетением дыхания e. Внутривенное введение Морфина – это альтернатива цитрату фентанила, если выполнен венозный доступ. i. 5 мг в/в или внутрикостно ii. Повторная оценка через 10 минут. iii. Повторять введение дозы каждые 10 минут при сохранении сильной боли iv. Следите за возможным угнетением дыхания. f. Налоксон (0,4 мг в/в или в/м) должен быть доступен, если используются опиоидные анальгетики. g. И кетамин, и цитрат фентанила могут ухудшать состояние при тяжелой ЧМТ.
Фельдшер и санитар должны учитывать этот факт при принятии решения о виде обезболивания, но если раненый жалуется на боль, то, вероятно, ЧМТ не настолько тяжелая, чтобы воспрепятствовать введению кетамина или цитрата фентанила. h. Повреждение глаз не исключает применение кетамина. Риск дополнительного повреждения глаз при использовании кетамина низок и не превышает положительного эффекта обезболивания для выживания, если пациент в состоянии шока или дыхательной недостаточности или риск развития этих состояний высок. i.
Кетамин может снизить количество вводимых опиоидов для обеспечения адекватного обезболивания. Безопасно вводить кетамин раненому, получившему ранее морфин или цитрат фентанила. Вводить кетамин в/в следует в течение не менее 1 минуты.
j.
Если отмечено угнетение дыхания после введения опиоидов или кетамина, обеспечьте дыхательную поддержку с помощью мешка Амбу или дыханием рот-
­­маска-­­рот. k. Прометазин, 25 мг в/в или в/м или внутрикостно каждые 6 часов может потребоваться при возникновении тошноты или рвоты. l.
Оценить состояние раненого повторно еще, еще и еще!
14. Иммобилизировать переломы и повторно проверить пульс.
15. Антибиотики: рекомендуется при любой открытой ране. a. Если в состоянии принять внутрь:
-­­ Моксифлоксацин 400 мг внутрь один раз в день. b. Если не в состоянии принять внутрь (шок, потеря сознания):
-­­ Цефотетан, 2 г в/в (медленно в течение
3-­­5 минут) или в/м каждые 12 часов. или
-­­ Этрапенем , 1 г в/в или в/м один раз в день.
16. Ожоги a. Ожоги лица, особенно те, которые происходят в закрытых пространствах, могут привести к поражению дыхательных путей. Тщательно проверить состояние дыхательных путей и насыщение крови кислородом у таких пострадавших и рассмотреть вопрос о скорейшей хирургическом вмешательстве по восстановлению проходимости дыхательных путей при дыхательной недостаточности или снижении сатурации. b. Оцените общую площадь ожогов с точностью примерно до 10%, используя
«правило девяток».