Файл: Руководство по доврачебной помощи при ранениях Tactical Combat Casualty Care (tccc) Редакция от 28 октября 2013.pdf

6/13
Сообщество ВКонтакте https://vk.com/unfair_advantage c. Накройте область ожога сухой стерильной повязкой. При обширных ожогах (> 20%), подумайте об укрытии пострадавшего теплоизоляционным одеялом HRS или Blizzard Survival Blanket из набора для предотвращения гипотермии, чтобы одновременно накрыть зоны ожога и предотвратить гипотермию. d. Инфузионная терапия ( «Правило десяток» Института хирургических исследований ВС США)
-­­ Если площадь ожогов более 20% от общей площади поверхности тела, инфузионная терапия должна быть немедленно начата после установки в/в или внутрикостного доступа.
Следует начать с Рингер-­­лактата, физиологического раствора или 6%
ГЭК. Если применяется ГЭК, то его следует вводить в количестве не более 1000 мл, а затем лактат Рингера или физиологический раствор по мере необходимости.
-­­ Начальный объем вводимой в/в или внутрикостно жидкости рассчитывается как % общей площади поверхности тела х 10 мл/ч для взрослых весом 40 -­­ 80 кг.
-­­ За каждые 10 кг свыше 80 кг, начальный объем вводимой жидкости увеличивается на 100 мл/час.
-­­ Если у пострадавшего также развился геморрагический шок, инфузионная терапия при геморрагическом шоке имеет более высокий приоритет перед инфузией при ожоговом шоке.
Следует проводить инфузию, как описано в разделе 7 Руководства
TCCC. e. Обезболивание, описанное в разделе 13, также может быть использовано при лечении ожогов. f. Антибиотики не показаны для лечения изолированных ожогов на догоспитальном этапе, но назначаются в соответствии с разделом 15 для предотвращения инфекции при проникающих ранениях. g. Все вмешательства в соответствии с TCCC могут быть выполнены на обожженной поверхности участка кожи, или через поврежденный участок кожи пострадавшего.
17. Разговаривайте с пострадавшим при возможности.
-­­ Подбодрите, успокойте.
-­­ Объясните, что собираетесь делать.
18. Сердечно-­­легочная реанимация (СЛР)
Реанимация в боевых условиях для пострадавших с огнестрельными ранениями или взрывной травмой, у которых отсутствует пульс, дыхание и другие признаки жизни, будет безуспешной и не должна осуществляться. Однако, раненным в
грудь или имеющим тяжелые сочетанные
ранения без пульса и дыхания нужно выполнить
декомпрессию обеих плевральных полостей,
чтобы удостовериться в отсутствии
напряженного пневмоторакса, прежде чем
отказаться от продолжения оказания помощи.
Процедура выполняется так же, как описано в
Разделе 3 настоящего Руководства.
19. Учет сведений об оказанной помощи
Запишите данные клинического осмотра, сведения о выполненных лечебных мероприятиях, а также изменения в состоянии пострадавшего в специальной регистрационной карточке TCCC (DD форма XXXX). Передайте данную информацию вместе с пострадавшим на следующий уровень оказания помощи.

7/13
Сообщество ВКонтакте https://vk.com/unfair_advantage
Основные действия по оказанию
помощи в ходе Тактической Эвакуации
(Tactical Evacuation Care)
* Термин "Тактическая Эвакуация" включает в себя как обычную эвакуацию раненых (CASEVAC), так и медицинскую эвакуацию (MEDEVAC) с возможностью оказания медицинской помощи в ходе транспортировки, как определено в
Согласительном документе 4-­­02.
1.
Обеспечение проходимости дыхательных путей
a. Пострадавший без сознания и без нарушения проходимости дыхательных путей:
-­­ Приподнять подбородок или выполнить тройной прием (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот).
-­­ Выполнить постановку назофарингеальной трубки.
-­­ Уложить раненого в стабильное положение на боку.
b. Пострадавший с обструкцией или с угрозой обструкции дыхательных путей:
-­­ Приподнять подбородок или выполнить тройной прием (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот)
-­­ Выполнить постановку назофарингеальной трубки
-­­ Позволить пострадавшему занять такое положение, при котором наилучшим образом будут защищены дыхательные пути, в том числе положение сидя.
-­­ Уложить пострадавшего без сознания в стабильное положение на боку.
-­­ Если вышеописанные меры неудачны: o Установить ларингеальную
маску, или
o Интубация трахеи, или o Коникотомия (с лидокаином, если пострадавший в сознании)
c. При ранениях иммобилизация шейного отдела позвоночника не требуется.
2.
Дыхание
a. Если у пострадавшего прогрессирующее нарушение дыхания, ранение груди или заподозрено закрытое повреждение полостей тела, нужно предполагать развитие напряженного пневмоторакса и выполнить декомпрессию плевральной полости на стороне ранения во 2-­­м межреберье по срединноключичной линии при помощи иглы или катетера
14G длиной не менее 8 см. Убедитесь, что точка вкола иглы находится латеральнее срединноключичной линии, и игла не направлена в сторону сердца.
Приемлемая альтернативная точка
введения иглы -­­ 4-­­е или 5-­­е
межреберье по передней
подмышечной линии.
b. Рассмотреть возможность дренирования плевральной полости, если нет улучшения и/или ожидается длительная транспортировка.
c. Большинство раненых не требуют дополнительной ингаляции кислорода, но его применение может быть полезно для следующих типов пострадавших:
-­­ Низкая сатурация по данным пульсоксиметрии
-­­ Травмы, связанные с нарушением оксигенации
-­­ Бессознательное состояние пострадавшего
-­­ Пострадавший с ЧМТ (необходимо поддерживать сатурацию > 90%)
-­­ Пострадавший в состоянии шока
-­­ Пострадавший на территории высокогорья.
d. Все открытые и/или присасывающие воздух раны груди следует немедленно герметизировать специальной
наклейкой с клапаном. Если наклейка с
клапаном отсутствует, используйте
специальную наклейку без клапана.
Следите за пострадавшим на предмет развития напряженного пневмоторакса.

8/13
Сообщество ВКонтакте https://vk.com/unfair_advantage
Если у пострадавшего нарастает
гипоксия, прогрессируют нарушения
дыхания, или развивается гипотензия и
напряженный пневмоторакс, следует
приподнять либо полностью удалить
наклейку, или ввести
декомпрессионную иглу.
3.
Кровотечение
a. Обследуйте на предмет невыявленного кровотечения и остановите всякое выявленное. Если это еще не сделано, используйте рекомендованный
Комитетом TCCC жгут для контроля тех опасных для жизни наружных кровотечений, при которых анатомически возможно применение жгута или при отрыве конечности. Жгут накладывается непосредственно на кожу на 5-­­7 см выше раны.
b.
В случае невозможности применения жгута или в связи с его снятием (если ожидаемое время эвакуации больше двух часов), используйте Combat Gauze в качестве местного гемостатического средства выбора. При использовании
Combat Gauze необходимо оказывать прямое давление на рану в течение не менее 3 минут. Перед тем как снять жгут с пострадавшего в состоянии геморрагического шока, убедитесь в положительном ответе на проводимую интенсивную терапию (то есть, периферический пульс нормальных характеристик, мыслительный процесс в норме при условии отсутствия черепно-­­ мозговой травмы (ЧМТ)). Если зона
кровотечения подходит для
использования компрессирующего
устройства, тотчас примените
рекомендованное Комитетом TCCC
компрессирующее устройство. Не
откладывайте применение
компрессория, если он уже готов к
использованию. В случае
невозможности использования
компрессирующего устройства или на
время его подготовки следует
применить Combat Gauze, оказывая при
этом прямое давление на рану.
c. Выполните контроль жгута. Осмотрите рану и определите, требуется ли снова наложить жгут. Если да, то переместите жгут с одежды непосредственно на кожу на 5-­­7 см выше раны. Если жгут не нужен, используйте другие методы остановки кровотечения.
d. Если время и тактическая обстановка позволяют, проверьте пульс дистальнее раны. Если дистальный пульс все еще присутствует, рассмотрите возможность дотягивания жгута или использования второго жгута, наложенного рядом и немного проксимальнее первого для прекращения кровотока в конечности.
e. Осмотреть и четко пометить на всех сторонах жгута время его наложения.
Использовать несмываемый маркер.
4. Внутривенный (в/в) доступ
a. Установить необходимость в в/в доступе.
-­­ Если в/в доступ показан, то начать с введения катетера 18G или системы для инфузии.
-­­ Если необходима инфузионная терапия, но в/в доступ затруднен, использовать внутрикостный метод введения раствора.
5.
Транексамовая кислота (ТХА)
Если пострадавшему требуется переливание
больших доз крови (например, при
геморрагическом шоке, отрывах одной или
нескольких конечностей, проникающих
ранениях туловища, при тяжелом кровотечении)
-­­ Введите 1 г транексамовой кислоты на
100 мл физ. раствора или раствора
Рингера-­­лактата как можно скорее, но
не позже 3 часов после получения
травмы.
-­­ Введите препарат повторно: 1 г ТХА
после введения 6% ГЭК
(гидроксиэтилкрахмала) или других
жидкостей.
6.
Черепно-­­мозговая травма
a. У пострадавших со
среднетяжелой/тяжелой ЧМТ должны
контролироваться следующие
параметры:
1. Снижение уровня сознания
2. Расширение зрачков

9/13
Сообщество ВКонтакте https://vk.com/unfair_advantage
3. Систолическое артериальное
давление должно быть> 90 мм рт.ст.
4. Сатурация O2 > 90%
5. Гипотермия
6. Парциальное давление углекислого
газа в выдыхаемом воздухе PCO2
(Если капнография доступна,
поддерживать PCO2 между 35 и 40
мм рт.ст.)
7. Ранение головы (если есть,
применять антибиотики)
8. Заподозрить травму позвоночника
(шейного отдела), пока не доказано
обратное.
b. Одностороннее расширение зрачка,
сопровождаемое снижением уровня
сознания, может означать развитие
сдавления (вклинения) головного мозга;
если эти симптомы появились, то
необходимо принять следующие меры
для уменьшения внутричерепного
давления:
1) Введение 250 мл 3%или 5%
гипертонического раствора струйно.
2) Поднятие головы пострадавшего на
30 градусов.
3) Гипервентиляция пострадавшего:
а) Частота дыхания 20 в минуту
б) Для поддержания СО2 в конце
выдоха на уровне 30-­­35 должна
использоваться капнография
в) Использовать для
гипервентиляции максимально
высокую концентрацию кислорода
(FIO2).
* Примечания:
-­­ Не применять гипервентиляцию,
если нет признаков сдавления
головного мозга.
-­­ Гипервентиляция может
осуществляться при помощи
кислородных мешков Амбу.
7. Инфузионная терапия
Повторно обследуйте пострадавшего на предмет геморрагического шока (изменения психического статуса при отсутствии черепно-­­мозговой травмы и/или изменения характеристик пульса.) Если
измерение артериального давления возможно,
поддерживайте целевое систолическое АД на
уровне 80-­­90 мм рт.ст.
a. Если шока нет:
-­­ Нет необходимости во внутривенной инфузии.
-­­ Возможен пероральный прием жидкостей, если пострадавший в сознании и может глотать.
b. Если шок есть и компоненты крови
отсутствуют:
-­­
6% ГЭК, 500 мл в/в струйно.
-­­
Повторить введение ГЭК еще раз через 30 минут, если пострадавший все еще находится в состоянии шока
-­­
Продолжать инфузию коллоидов
или кристаллоидов для
поддержания целевого уровня АД
или клинического улучшения.
c. Если раненый в состоянии шока, и есть в
наличии компоненты крови в
соответствии с утвержденным
командованием протоколом:
-­­
Ввести 2 дозы плазмы с
последующим введением дозы
эритровзвеси в соотношении 1:1.
Если нет компонентов крови,
переливайте свежую цельную
кровь. Продолжайте интенсивную
терапию по мере необходимости
для поддержания целевого уровня
АД или клинического улучшения.
d. Если у пострадавшего с нарушенным,
вероятно вследствие ЧМТ, психическим
состоянием имеется слабый
периферийный пульс, необходимо
проводить инфузионную терапию в
количестве достаточном для
поддержания ощутимого пульса на
лучевой артерии. Если возможен
мониторинг АД, поддерживать целевое
систолическое АД не менее 90 мм рт.ст.
8.
Предупреждение гипотермии

10/13
Сообщество ВКонтакте https://vk.com/unfair_advantage a. Свести к минимуму воздействие погодных условий на пострадавшего.
Оставьте защитное обмундирование на пострадавшем, если возможно.
b. Заменить мокрую одежду сухой, если это возможно. Как можно скорее поместить
пострадавшего на какую-­­либо
теплоизолированную поверхность.
c. Укрыть тело пострадавшего
теплоизолирующей накидкой Ready-­­
Heat Blanket (RHB) из набора для
предотвращения и лечения гипотермии
Hypothermia Prevention and Management
Kit (HPMK) (через одежду) и
теплосберегающим одеялом Heat-­­
Reflective Shell (HRS).
d. При отсутствии HRS, ранее
рекомендованное сочетание
термоодеяла Blizzard Survival Blanket и
RHB также может быть использовано.
e. Если упомянутые выше средства недоступны, используйте, утепленные пончо, спальные мешки, или что-­­нибудь, что будет сохранять сухое тепло.
f. Используйте портативные устройства
для согревания всех инфузионных
растворов и компонентов крови.
g. Защитить пострадавшего от ветра, если двери должны быть открыты.
9.
Ранения глаз
Если имеется или заподозрено повреждение глаза: a) выполнить экспресс-­­тест для оценки остроты зрения. b) Накрыть глаз защитным щитком для глаз
(не накладывать давящую повязку) c) Убедитесь, что пациент принял 400 мг моксифлоксацина из индивидуальной аптечки, если это возможно, и что в/в или в/м введены антибиотики, как указано ниже, если пострадавший не может самостоятельно принять таблетку.
10.
Мониторинг
Установить пульсоксиметр и другие датчики для электронного мониторинга жизненно важных функций, если требуется. У всех пострадавших со
среднетяжелой/тяжелой ЧМТ должна
проводиться пульсоксиметрия.
11. Осмотрите и перевяжите найденные раны, если это не было сделано ранее.
12. Осмотрите раненого на предмет других ран.
13. Обезболивание на поле боя обычно достигается одним из трех вариантов:
Вариант 1.
Слабая или умеренная боль
Раненый в состоянии вести боевые действия:
-­­ Набор таблеток ТССС из индивидуальной аптечки.
-­­ Тиленол -­­ 650 мг в виде двуслойной капсулы, по 2 табл внутрь каждые 8 часов.
-­­ Мелоксикам – 15 мг внутрь 1 раз в сутки.
Вариант 2.
Умеренная или сильная боль
У раненого НЕТ шока или дыхательной недостаточности И НЕТ существенных предпосылок для их развития
-­­ Цитрат фентанила для сублингвального применения (oral transmucosal fentanyl citrate OTFC), 800 мкг.
-­­ Поместить леденец между щекой и десной.
-­­ Не разжевывать леденец.
Вариант 3.
-­­ Умеренная или сильная боль. Раненый в состоянии шока или дыхательной недостаточности ИЛИ имеется высокий риск развития этих состояний.
-­­ Кетамин 50 мг в/м или
интраназально
ИЛИ
-­­ Кетамин 50 мг в/м или интраназально
ИЛИ