ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 51
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Приложение 1 к Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению»Форма Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок Я, нижеподписавшийся (аяся)_____________________________________________________________________(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом: 1) о необходимости проведения профилактической прививки; 2) об обязательном медицинском осмотре перед проведениемпрофилактической прививки; 3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях послепроведения профилактической прививки; 4) о последствиях отказа; 5) о необходимости своевременного обращения в медицинскуюорганизацию при развитии любой реакций и НППИ. На все возникающие вопросы получил (а) исчерпывающиеответы:_______Да__________ (да/нет) Получив полную информацию:согласен (на) р / отказываюсь р на (от) проведение (я) профилактическойпрививки._________________ реакция Манту___________________________ (наименование препарата)_____________________________________________________________________ (Ф.И.О. прививаемого (ой))Ф.И.О._______________________________________________________________Дата «_17_» май 2019 года Подпись _________________Приложение 1 к Санитарным правилам
«Санитарно-эпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению»Форма Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок Я, нижеподписавшийся (аяся)_____________________________________________________________________(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом: 1) о необходимости проведения профилактической прививки; 2) об обязательном медицинском осмотре перед проведениемпрофилактической прививки; 3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях послепроведения профилактической прививки; 4) о последствиях отказа; 5) о необходимости своевременного обращения в медицинскуюорганизацию при развитии любой реакций и НППИ. На все возникающие вопросы получил (а) исчерпывающиеответы:_______Да__________ (да/нет) Получив полную информацию:согласен (на) р / отказываюсь р на (от) проведение (я) профилактическойпрививки._________________ реакция Манту___________________________ (наименование препарата)_____________________________________________________________________ (Ф.И.О. прививаемого (ой))Ф.И.О._______________________________________________________________Дата «_17_» май 2019 года Подпись _________________Приложение 1 к Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению»Форма Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок Я, нижеподписавшийся (аяся)_____________________________________________________________________(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом: 1) о необходимости проведения профилактической прививки; 2) об обязательном медицинском осмотре перед проведениемпрофилактической прививки; 3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях послепроведения профилактической прививки; 4) о последствиях отказа; 5) о необходимости своевременного обращения в медицинскуюорганизацию при развитии любой реакций и НППИ. На все возникающие вопросы получил (а) исчерпывающие
ответы:_________________ (да/нет) Получив полную информацию:согласен (на) р / отказываюсь р на (от) проведение (я) профилактическойпрививки._____________________________________________________________________ (наименование препарата)_____________________________________________________________________ (Ф.И.О. прививаемого (ой))Ф.И.О._______________________________________________________________Дата «____» _____________ 20___ года Подпись _________________Приложение 1 к Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению»Форма Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок Я, нижеподписавшийся (аяся)_____________________________________________________________________(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом: 1) о необходимости проведения профилактической прививки; 2) об обязательном медицинском осмотре перед проведениемпрофилактической прививки; 3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях послепроведения профилактической прививки; 4) о последствиях отказа; 5) о необходимости своевременного обращения в медицинскуюорганизацию при развитии любой реакций и НППИ. На все возникающие вопросы получил (а) исчерпывающиеответы:_________________ (да/нет) Получив полную информацию:согласен (на) р / отказываюсь р на (от) проведение (я) профилактическойпрививки._____________________________________________________________________ (наименование препарата)_____________________________________________________________________ (Ф.И.О. прививаемого (ой))Ф.И.О._______________________________________________________________Дата «____» _____________ 20___ года Подпись _________________
«Санитарно-эпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению»Форма Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок Я, нижеподписавшийся (аяся)_____________________________________________________________________(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом: 1) о необходимости проведения профилактической прививки; 2) об обязательном медицинском осмотре перед проведениемпрофилактической прививки; 3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях послепроведения профилактической прививки; 4) о последствиях отказа; 5) о необходимости своевременного обращения в медицинскуюорганизацию при развитии любой реакций и НППИ. На все возникающие вопросы получил (а) исчерпывающиеответы:_______Да__________ (да/нет) Получив полную информацию:согласен (на) р / отказываюсь р на (от) проведение (я) профилактическойпрививки._________________ реакция Манту___________________________ (наименование препарата)_____________________________________________________________________ (Ф.И.О. прививаемого (ой))Ф.И.О._______________________________________________________________Дата «_17_» май 2019 года Подпись _________________Приложение 1 к Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению»Форма Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок Я, нижеподписавшийся (аяся)_____________________________________________________________________(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом: 1) о необходимости проведения профилактической прививки; 2) об обязательном медицинском осмотре перед проведениемпрофилактической прививки; 3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях послепроведения профилактической прививки; 4) о последствиях отказа; 5) о необходимости своевременного обращения в медицинскуюорганизацию при развитии любой реакций и НППИ. На все возникающие вопросы получил (а) исчерпывающие
ответы:_________________ (да/нет) Получив полную информацию:согласен (на) р / отказываюсь р на (от) проведение (я) профилактическойпрививки._____________________________________________________________________ (наименование препарата)_____________________________________________________________________ (Ф.И.О. прививаемого (ой))Ф.И.О._______________________________________________________________Дата «____» _____________ 20___ года Подпись _________________Приложение 1 к Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению»Форма Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок Я, нижеподписавшийся (аяся)_____________________________________________________________________(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом: 1) о необходимости проведения профилактической прививки; 2) об обязательном медицинском осмотре перед проведениемпрофилактической прививки; 3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях послепроведения профилактической прививки; 4) о последствиях отказа; 5) о необходимости своевременного обращения в медицинскуюорганизацию при развитии любой реакций и НППИ. На все возникающие вопросы получил (а) исчерпывающиеответы:_________________ (да/нет) Получив полную информацию:согласен (на) р / отказываюсь р на (от) проведение (я) профилактическойпрививки._____________________________________________________________________ (наименование препарата)_____________________________________________________________________ (Ф.И.О. прививаемого (ой))Ф.И.О._______________________________________________________________Дата «____» _____________ 20___ года Подпись _________________