ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 12
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Приложение 1
к Санитарным правилам
«Санитарно-эпидемиологические
требования по проведению
профилактических прививок населению»
Форма
Добровольное информированное согласие или отказ
на проведение профилактических прививок
Я, нижеподписавшийся (аяся)
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:
1) о необходимости проведения профилактической прививки;
2) об обязательном медицинском осмотре перед проведением
профилактической прививки;
3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после
проведения профилактической прививки;
4) о последствиях отказа;
5) о необходимости своевременного обращения в медицинскую
организацию при развитии любой реакций и НППИ.
На все возникающие вопросы получил (а) исчерпывающие
ответы:_______Да__________
(да/нет)
Получив полную информацию:
согласен (на) р / отказываюсь р на (от) проведение (я) профилактической
прививки.
_________________ реакция Манту___________________________
(наименование препарата)
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. прививаемого (ой))
Ф.И.О._______________________________________________________________
Дата «_17_» май 2019 года Подпись _________________
Приложение 1
к Санитарным правилам
«Санитарно-эпидемиологические
требования по проведению
профилактических прививок населению»
Форма
Добровольное информированное согласие или отказ
на проведение профилактических прививок
Я, нижеподписавшийся (аяся)
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:
1) о необходимости проведения профилактической прививки;
2) об обязательном медицинском осмотре перед проведением
профилактической прививки;
3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после
проведения профилактической прививки;
4) о последствиях отказа;
5) о необходимости своевременного обращения в медицинскую
организацию при развитии любой реакций и НППИ.
На все возникающие вопросы получил (а) исчерпывающие
ответы:_______Да__________
(да/нет)
Получив полную информацию:
согласен (на) р / отказываюсь р на (от) проведение (я) профилактической
прививки.
_________________ реакция Манту___________________________
(наименование препарата)
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. прививаемого (ой))
Ф.И.О._______________________________________________________________
Дата «_17_» май 2019 года Подпись _________________
Приложение 1
к Санитарным правилам
«Санитарно-эпидемиологические
требования по проведению
профилактических прививок населению»
Форма
Добровольное информированное согласие или отказ
на проведение профилактических прививок
Я, нижеподписавшийся (аяся)
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:
1) о необходимости проведения профилактической прививки;
2) об обязательном медицинском осмотре перед проведением
профилактической прививки;
3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после
проведения профилактической прививки;
4) о последствиях отказа;
5) о необходимости своевременного обращения в медицинскую
организацию при развитии любой реакций и НППИ.
На все возникающие вопросы получил (а) исчерпывающие
ответы:_________________
(да/нет)
Получив полную информацию:
согласен (на) р / отказываюсь р на (от) проведение (я) профилактической
прививки.
_____________________________________________________________________
(наименование препарата)
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. прививаемого (ой))
Ф.И.О._______________________________________________________________
Дата «____» _____________ 20___ года Подпись _________________
Приложение 1
к Санитарным правилам
«Санитарно-эпидемиологические
требования по проведению
профилактических прививок населению»
Форма
Добровольное информированное согласие или отказ
на проведение профилактических прививок
Я, нижеподписавшийся (аяся)
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:
1) о необходимости проведения профилактической прививки;
2) об обязательном медицинском осмотре перед проведением
профилактической прививки;
3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после
проведения профилактической прививки;
4) о последствиях отказа;
5) о необходимости своевременного обращения в медицинскую
организацию при развитии любой реакций и НППИ.
На все возникающие вопросы получил (а) исчерпывающие
ответы:_________________
(да/нет)
Получив полную информацию:
согласен (на) р / отказываюсь р на (от) проведение (я) профилактической
прививки.
_____________________________________________________________________
(наименование препарата)
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. прививаемого (ой))
Ф.И.О._______________________________________________________________
Дата «____» _____________ 20___ года Подпись _________________