Файл: Курсовая работа особенности сестринского ухода при плевритах Специальность 34. 02. 01 Сестринское дело.docx
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 1354
Скачиваний: 36
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ГЛАВА 2. ЛЕЧЕНИЕ И СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ПЛЕВРИТАХ
2.1. Осложнения и лечение плевритов
Плеврит далеко не всегда протекает с осложнениями. Их развитие зависит от причины болезни, точности и своевременности диагностики, адекватности лечения и соблюдения пациентом рекомендаций врача.
Чаще всего осложнения развиваются у пациентов с заболеваниями лёгких, сахарным диабетом и ВИЧ-инфекцией (особенно если они не получают противовирусную терапию), а также после пересадки лёгких [8].
К осложнениям плеврита относят:
Лечение плеврита разделяют на симптоматическое и этиологическое.
К симптоматическому лечению относится приём обезболивающих и жаропонижающих препаратов, которые облегчают самочувствие пациента. Уменьшить боль при сухом плеврите поможет тугое бинтование грудной клетки эластичным бинтом (можно делать самостоятельно, но сначала нужно подтвердить диагноз у врача).
Лечебные мероприятия, проводимые больным плевритом, должны предусматривать:
• воздействие на основное заболевание (этиологическое лечение).
• патогенетическое лечение (с учетом характера выпота и клинико-морфологической формы плеврита);
• устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тяжесть состояния;
• повышение общей реактивности организма.
В подавляющем большинстве случаев плеврит бывает симптомом какого-либо самостоятельного заболевания, поэтому назначают этиологическое лечение.
При плевритах туберкулезной этиологии следует длительно (4-6 месяца) проводить антибактериальную терапию. В первые 2 месяцев назначают противотуберкулезное лечение четырьмя препаратами: изониазидом (внутрь по 10 мг/кг) + пиразинамидом (внутрь по 20-25 мг/кг) + рифампицином (внутрь 10 мг/кг) + стрептомицином (внутримышечно по 16 мг/кг) или этамбутолом (внутрь по 20-25 мг/кг). Все препараты вводят 1 раз в сутки. Этамбутол назначают при высокой устойчивости туберкулезной палочки в регионе, где проживает больной, к стрептомицину и изониазиду. Продолжают лечение с помощью назначения двух схем: ежедневное применение изониазида в комбинации с рифампицином или их прием через день в течение 4 месецев.
Начинать лечение с применения противотуберкулезных препаратов можно также при плеврите неясной этиологии.
При пневмонии антибиотики следует назначать с учетом чувствительности микрофлоры бронхиального содержимого к антибиотикам.
Если диагностированы системные заболевания соединительной ткани и аллергические состояния, то проводят иммуносупрессивную терапию, чаще всего - с помощью глюкокортикоидов.
Патогенетическое лечение включает применение противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов, из которых наиболее эффективна ацетилсалициловая кислота (по 2-3 г/сутки), фенилбутазон (по 0,15 г 3 раза в сутки), кальция хлорид (10% раствор по одной столовой ложке 4-5 раз в день). В ряде случаев при экссудативных плевритах, отличающихся торпидным течением с недостаточно быстрым рассасыванием выпота, с этой же целью назначают небольшие дозы преднизолона (10-20 мг/сутки).
При сухих плевритах и упорном сухом кашле назначают этилморфин, кодеин и другие противокашлевые препараты.
Устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тяжесть состояния, заключается в эвакуации экссудата с помощью плевральной пункции, так как основные клинические симптомы обусловлены накоплением жидкости в плевральной полости. Эвакуация экссудата преследует две цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов.
Плевральную жидкость следует удалять в раннем периоде при больших выпотах, вызывающих одышку и смещение сердца, или если перкуторные границы тупости спереди доходят до II ребра. В целях предупреждения коллапса одномоментно рекомендуют эвакуировать не более 1,5 л жидкости. Разгрузочные пункции следует выполнять редко, так как при этом теряется много белка. Чтобы уменьшить накопление выпота, ограничивают питье, назначают мочегонные препараты и глюкокортикоиды.
В остальных случаях плевральную пункцию с удалением экссудата лучше проводить в фазе стабилизации или даже резорбции, так как ранняя эвакуация выпота ведет к нарастанию отрицательного давления в плевральной полости, что способствует накоплению в ней экссудата.
Небольшой по объему серозный экссудат, связанный с туберкулезом или другим инфекционным заболеванием, удалять необязательно, но при длительном отсутствии положительной динамики лучше прибегнуть к пункции и ввести внутриплеврально гидрокортизон (50-125 мг).
При экссудативных плевритах, обусловленных неспецифическим инфекционным процессом, целесообразно удалять даже небольшой по объему выпот с введением в плевральную полость антибактериальных средств для профилактики эмпиемы.
В комплексе лечебных мероприятий при острой эмпиеме плевры удаление гнойного экссудата и повторное введение в плевральную полость антибиотиков наиболее эффективно проводить в сочетании с общей антибактериальной терапией.
Лечение хронической эмпиемы плевры может быть только оперативным.
Для повышения общей реактивности организма проводят гигиенические мероприятия и используют физические методы воздействия.
Больным сухим плевритом можно проводить лечение в домашних условиях. Необходимы покой, частое проветривание помещения, а при повышении температуры тела - постельный режим. Сохранили свое значение такие давние методы лечения, как согревающий компресс с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, банки, смазывание кожи йодной настойкой. После исчезновения боли, нормализации температуры тела и СОЭ для предотвращения образования шварт больному рекомендуют выполнение дыхательной гимнастики [4].
При экссудативных плевритах имеет значение диетотерапия: богатое витаминами (особенно аскорбиновой кислотой) и белками питание, ограничение приема воды и соли. Занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для предупреждения образования массивных плевральных спаек необходимо проводить уже в период рассасывания экссудата. После стихания острых явлений с этой же целью и для восстановления функции легких назначают ручной и вибрационный массаж.
После курса медикаментозного лечения больных можно направлять на санаторно-курортное лечение в местные лесные санатории и курорты южного берега Крыма. Лица, перенесшие экссудативный плеврит туберкулезной этиологии, должны находиться под наблюдением в противотуберкулезном диспансере не менее двух лет.
При эмпиеме плевры очень важны средства, повышающие специфическую и неспецифическую резистентность организма (у-глобулин, гипериммунная плазма). Для коррекции нарушений белкового и водно-солевого обмена выполняют внутривенные инфузии белковых препаратов, растворов электролитов, декстрозы.
Сухие и экссудативные плевриты (негнойные) никогда не определяют прогноз основного заболевания. Их исход зависит от эффективности лечения основного заболевания. Прогноз при гнойных плевритах и особенно при эмпиеме плевры всегда серьезный.
Основное направление профилактики плевритов - полноценное лечение заболеваний, при которых развивается плеврит [1].
2.2. Сестринский уход и помощь пациентам с плевритами
Сестринский процесс – это форма организации профессиональной деятельности медицинских сестер, представляющая собой совокупность последовательно осуществляемых ими на практике и научно обоснованных обязанностей по оказанию пациентам сестринской помощи, обязательным условием которой является тесное взаимодействие пациента и медицинской сестры.
Целью сестринского процесса является поддержание и оказание помощи пациенту в восстановлении самостоятельности при удовлетворении основных человеческих потребностей.
Медсестра в сестринском процессе выполняет одновременно несколько ролей: организатора и исполнителя ухода за больным; диспетчера; защитника интересов больного; педагога; консультанта; психотерапевта; диагноста; исследователя; активного члена медицинской бригады.
Обязательным условием является участие в сестринском процессе пациента и/или его родственников, степень которого будет зависеть от взаимоотношений медицинской сестры и пациента, уровня культуры, знаний и отношения больного к своему здоровью, степени осознания необходимости ухода [9].
Цель сестринского ухода при плеврите направлена на улучшение общего состояния больного, наступление ремиссии, а также недопущение развития осложнений.
В организации сестринского процесса выделяют 5 последовательных этапов, каждый последующий из которых тесно взаимосвязан с предыдущими:
При ознакомлении с пациентом и его опросе медицинской сестрой возможна ситуация, когда известен диагноз основного заболевания и на основании изложенных выше жалоб и данных объективного исследования можно заподозрить его осложнение - сухой или экссудативный плеврит. В случае неизвестного диагноза заболевания медицинская сестра выявляет проблемы и потребности пациента, наиболее важными из которых являются боли в грудной клетке, одышка, кашель, явления интоксикации, а также изменения стиля жизни в связи с заболеванием, недостаточность знаний пациента о принципах ухода и лечения при нем. Она информирует пациента о необходимости, диагностической ценности и безопасности лабораторных и инструментальных исследований, в том числе и плевральных пункций.
Сестринский процесс при плевритах проводится в 5 этапов:
Первый этап - сестринское обследование. Сестринское обследование проводится двумя методами:
2.1. Осложнения и лечение плевритов
Плеврит далеко не всегда протекает с осложнениями. Их развитие зависит от причины болезни, точности и своевременности диагностики, адекватности лечения и соблюдения пациентом рекомендаций врача.
Чаще всего осложнения развиваются у пациентов с заболеваниями лёгких, сахарным диабетом и ВИЧ-инфекцией (особенно если они не получают противовирусную терапию), а также после пересадки лёгких [8].
К осложнениям плеврита относят:
-
Спайки и массивные шварты в плевральной полости (фиброзные перемычки между листками плевры) - ограничивают подвижность листков плевры, что может проявляться тянущими болями при физической нагрузке, когда требуется много кислорода, например при беге. -
Полное заращение плевральной полости и междолевых пространств - ограничивает подвижность лёгкого и купола диафрагмы, разделяющей грудную и брюшную полость, с поражённой стороны. Симптомы такие же, как и при спайках, но более выраженные, так как плевральная щель ограничена сильнее. -
Кальциноз серозной оболочки - соли кальция откладываются на плевральном листке, из-за чего он становится очень плотным и малоподвижным. При незначительном объёме кальциноза симптомов может не быть совсем, при выраженном - движение лёгких сильно ограничено, что приводит к дыхательной недостаточности (развитию панцирного лёгкого). -
Утолщение плевральных листков за счёт плевросклероза - чаще всего пациента ничего не беспокоит и патология выявляется при проведении рентгенографии. -
Нарастание дыхательной недостаточности - жидкость поджимает лёгкое, оно спадается и не может нормально двигаться, в результате уменьшается объём кислорода. Из-за его дефицита нарастает одышка, слабость и утомляемость. Иногда видны расширенные межрёберные промежутки и набухшие шейные вены. -
Развитие эмпиемы плевры - гнойный плеврит, при котором могут формироваться свищи. Как правило, проявляется лихорадкой, одышкой, кашлем, слабостью, потливостью и болями в грудной клетке. -
Прорыв гноя в полость бронха с разрывом тканей - гнойная мокрота отходит, температура на фоне прорыва может оставаться высокой или снизиться. -
Ателектаз лёгкого (спадение) - спавшееся лёгкое не обеспечивает организм достаточным количеством кислорода, поэтому внезапно появляется или усиливается одышка. При небольшой зоне ателектаза, например при спадении одного сегмента, жалоб может не быть. -
Нарушение сердечной деятельности - возникает при сдавлении сердца жидкостью или смещении органов средостения влево при правостороннем плеврите. Может проявляться ощущением неправильного ритма и давящими болями в области сердца. -
Плевропульмональный шок - грозное осложнение при кровотечении. Развивается, как правило, при травме: ДТП, проникающем ранении или во время операций. Дыхание затруднено, появляется выраженная одышка, бледнеет кожа, губы становятся синюшными, руки и ноги холодными. Может появиться мучительный кашель, почти не прощупывается пульс, и падает артериальное давление. -
Острое лёгочное сердце - учащается сердцебиение и дыхание, снижается артериальное давление, появляется выраженная слабость и чувство нехватки воздуха. Могут набухать шейные вены, кожа становится синюшной, возникают сильные боли в области сердца, усиливается эмоциональное возбуждение. -
Пневмоторакс - возникают боли на стороне поражения, которые не уменьшаются при приёме обезболивающих препаратов. Внезапно появляется и усиливается одышка, может развиться острое лёгочное сердце. -
Диафрагмальная грыжа - проявляется изжогой, икотой, отрыжкой, болями за грудиной и в верхней части живота, становится трудно глотать крупные куски пищи. -
Внелёгочные осложнения - амилоидоз почек и токсический нефрозонефрит. Как правило, появляются отёки ног и лица (особенно под глазами), боли в области почек, повышается артериальное давление [13].
Лечение плеврита разделяют на симптоматическое и этиологическое.
К симптоматическому лечению относится приём обезболивающих и жаропонижающих препаратов, которые облегчают самочувствие пациента. Уменьшить боль при сухом плеврите поможет тугое бинтование грудной клетки эластичным бинтом (можно делать самостоятельно, но сначала нужно подтвердить диагноз у врача).
Лечебные мероприятия, проводимые больным плевритом, должны предусматривать:
• воздействие на основное заболевание (этиологическое лечение).
• патогенетическое лечение (с учетом характера выпота и клинико-морфологической формы плеврита);
• устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тяжесть состояния;
• повышение общей реактивности организма.
В подавляющем большинстве случаев плеврит бывает симптомом какого-либо самостоятельного заболевания, поэтому назначают этиологическое лечение.
При плевритах туберкулезной этиологии следует длительно (4-6 месяца) проводить антибактериальную терапию. В первые 2 месяцев назначают противотуберкулезное лечение четырьмя препаратами: изониазидом (внутрь по 10 мг/кг) + пиразинамидом (внутрь по 20-25 мг/кг) + рифампицином (внутрь 10 мг/кг) + стрептомицином (внутримышечно по 16 мг/кг) или этамбутолом (внутрь по 20-25 мг/кг). Все препараты вводят 1 раз в сутки. Этамбутол назначают при высокой устойчивости туберкулезной палочки в регионе, где проживает больной, к стрептомицину и изониазиду. Продолжают лечение с помощью назначения двух схем: ежедневное применение изониазида в комбинации с рифампицином или их прием через день в течение 4 месецев.
Начинать лечение с применения противотуберкулезных препаратов можно также при плеврите неясной этиологии.
При пневмонии антибиотики следует назначать с учетом чувствительности микрофлоры бронхиального содержимого к антибиотикам.
Если диагностированы системные заболевания соединительной ткани и аллергические состояния, то проводят иммуносупрессивную терапию, чаще всего - с помощью глюкокортикоидов.
Патогенетическое лечение включает применение противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов, из которых наиболее эффективна ацетилсалициловая кислота (по 2-3 г/сутки), фенилбутазон (по 0,15 г 3 раза в сутки), кальция хлорид (10% раствор по одной столовой ложке 4-5 раз в день). В ряде случаев при экссудативных плевритах, отличающихся торпидным течением с недостаточно быстрым рассасыванием выпота, с этой же целью назначают небольшие дозы преднизолона (10-20 мг/сутки).
При сухих плевритах и упорном сухом кашле назначают этилморфин, кодеин и другие противокашлевые препараты.
Устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тяжесть состояния, заключается в эвакуации экссудата с помощью плевральной пункции, так как основные клинические симптомы обусловлены накоплением жидкости в плевральной полости. Эвакуация экссудата преследует две цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов.
Плевральную жидкость следует удалять в раннем периоде при больших выпотах, вызывающих одышку и смещение сердца, или если перкуторные границы тупости спереди доходят до II ребра. В целях предупреждения коллапса одномоментно рекомендуют эвакуировать не более 1,5 л жидкости. Разгрузочные пункции следует выполнять редко, так как при этом теряется много белка. Чтобы уменьшить накопление выпота, ограничивают питье, назначают мочегонные препараты и глюкокортикоиды.
В остальных случаях плевральную пункцию с удалением экссудата лучше проводить в фазе стабилизации или даже резорбции, так как ранняя эвакуация выпота ведет к нарастанию отрицательного давления в плевральной полости, что способствует накоплению в ней экссудата.
Небольшой по объему серозный экссудат, связанный с туберкулезом или другим инфекционным заболеванием, удалять необязательно, но при длительном отсутствии положительной динамики лучше прибегнуть к пункции и ввести внутриплеврально гидрокортизон (50-125 мг).
При экссудативных плевритах, обусловленных неспецифическим инфекционным процессом, целесообразно удалять даже небольшой по объему выпот с введением в плевральную полость антибактериальных средств для профилактики эмпиемы.
В комплексе лечебных мероприятий при острой эмпиеме плевры удаление гнойного экссудата и повторное введение в плевральную полость антибиотиков наиболее эффективно проводить в сочетании с общей антибактериальной терапией.
Лечение хронической эмпиемы плевры может быть только оперативным.
Для повышения общей реактивности организма проводят гигиенические мероприятия и используют физические методы воздействия.
Больным сухим плевритом можно проводить лечение в домашних условиях. Необходимы покой, частое проветривание помещения, а при повышении температуры тела - постельный режим. Сохранили свое значение такие давние методы лечения, как согревающий компресс с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, банки, смазывание кожи йодной настойкой. После исчезновения боли, нормализации температуры тела и СОЭ для предотвращения образования шварт больному рекомендуют выполнение дыхательной гимнастики [4].
При экссудативных плевритах имеет значение диетотерапия: богатое витаминами (особенно аскорбиновой кислотой) и белками питание, ограничение приема воды и соли. Занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для предупреждения образования массивных плевральных спаек необходимо проводить уже в период рассасывания экссудата. После стихания острых явлений с этой же целью и для восстановления функции легких назначают ручной и вибрационный массаж.
После курса медикаментозного лечения больных можно направлять на санаторно-курортное лечение в местные лесные санатории и курорты южного берега Крыма. Лица, перенесшие экссудативный плеврит туберкулезной этиологии, должны находиться под наблюдением в противотуберкулезном диспансере не менее двух лет.
При эмпиеме плевры очень важны средства, повышающие специфическую и неспецифическую резистентность организма (у-глобулин, гипериммунная плазма). Для коррекции нарушений белкового и водно-солевого обмена выполняют внутривенные инфузии белковых препаратов, растворов электролитов, декстрозы.
Сухие и экссудативные плевриты (негнойные) никогда не определяют прогноз основного заболевания. Их исход зависит от эффективности лечения основного заболевания. Прогноз при гнойных плевритах и особенно при эмпиеме плевры всегда серьезный.
Основное направление профилактики плевритов - полноценное лечение заболеваний, при которых развивается плеврит [1].
2.2. Сестринский уход и помощь пациентам с плевритами
Сестринский процесс – это форма организации профессиональной деятельности медицинских сестер, представляющая собой совокупность последовательно осуществляемых ими на практике и научно обоснованных обязанностей по оказанию пациентам сестринской помощи, обязательным условием которой является тесное взаимодействие пациента и медицинской сестры.
Целью сестринского процесса является поддержание и оказание помощи пациенту в восстановлении самостоятельности при удовлетворении основных человеческих потребностей.
Медсестра в сестринском процессе выполняет одновременно несколько ролей: организатора и исполнителя ухода за больным; диспетчера; защитника интересов больного; педагога; консультанта; психотерапевта; диагноста; исследователя; активного члена медицинской бригады.
Обязательным условием является участие в сестринском процессе пациента и/или его родственников, степень которого будет зависеть от взаимоотношений медицинской сестры и пациента, уровня культуры, знаний и отношения больного к своему здоровью, степени осознания необходимости ухода [9].
Цель сестринского ухода при плеврите направлена на улучшение общего состояния больного, наступление ремиссии, а также недопущение развития осложнений.
В организации сестринского процесса выделяют 5 последовательных этапов, каждый последующий из которых тесно взаимосвязан с предыдущими:
-
сестринское обследование больного; -
сестринский диагноз (выявление проблем и определение потребностей пациента); -
сестринское планирование вмешательств; -
непосредственно сестринское вмешательство; -
оценка полученного результата.
При ознакомлении с пациентом и его опросе медицинской сестрой возможна ситуация, когда известен диагноз основного заболевания и на основании изложенных выше жалоб и данных объективного исследования можно заподозрить его осложнение - сухой или экссудативный плеврит. В случае неизвестного диагноза заболевания медицинская сестра выявляет проблемы и потребности пациента, наиболее важными из которых являются боли в грудной клетке, одышка, кашель, явления интоксикации, а также изменения стиля жизни в связи с заболеванием, недостаточность знаний пациента о принципах ухода и лечения при нем. Она информирует пациента о необходимости, диагностической ценности и безопасности лабораторных и инструментальных исследований, в том числе и плевральных пункций.
Сестринский процесс при плевритах проводится в 5 этапов:
Первый этап - сестринское обследование. Сестринское обследование проводится двумя методами:
-
субъективно у пациента выявляются жалобы на: одышку, слабость, кашель с незначительным количеством мокроты серого цвета, повышение температуры тела, тупые боли в области грудной клетки, усиливающиеся при кашле, головную боль, нарушение сна. -
объективный метод - это осмотр, при котором определяет статус пациента в настоящее время:
-
общее состояние пациента: крайне тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное; -
положение пациента в постели: активное, пассивное, вынужденное; -
состояние сознания (различают пять видов): ясное - пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы, помраченное - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием, ступор - оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно, сопор - патологический сон, сознание отсутствует, кома - полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов; -
дыхание: самостоятельное, затрудненное, свободное, кашель; -
наличие или отсутствие одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная; -
частоту дыхательных движений (ЧДД); -
артериальное давление (АД); -
пульс (Ps);