Файл: Этапах, начиная с догоспитального. Хотя это утверждение верно и для любой другой критической ситуации травма.pdf

Введение
Острые отравления, которые характеризуются быстрым развитием поражений
органов и систем, требуют немедленной интенсивной медицинской помощи на всех
этапах, начиная с догоспитального.
Хотя это утверждение верно и для любой другой критической ситуации (травма,
заболевание, несчастный случай), время для оказания помощи при отравлениях
особенно дорого.
Это обусловлено особенностями фармакокинетики токсинов, вовлечением их в
обмен веществ, необратимыми изменениями гомеостаза организма вследствие
промедления.
Поэтому так важно четко знать простейшие принципы оказания первой
медицинской помощи, которая спасает жизнь и сохраняет здоровье пострадавшим.
Острые отравления приобрели в последние годы особую актуальность вследствие накопления в окружающей среде огромного количества различных химических соединений- более 5 млн.наименований. Летальность при острых отравлениях при госпитализации обычно не превышает 3%, но в связи с большим числом умерших на догоспитальном этапе, общее число жертв достаточно велико и превосходит летальность при инфекционных заболеваниях и катастрофах на транспорте
Наибольший удельный вес среди острых отравлений в Донецком промышленном
регионе (по степени убывания) принадлежит интоксикациям угарным газом и

метаном в угледобывающей промышленности, отравлениям органическими и
неорганическими или производными ртути в промышленности и сельском
хозяйстве, щелочами , кислотами, раздражающими веществами в химической
промышленности (хлор, ФОС в сельском хозяйстве).
При этом разнонаправленность действия химических соединений обусловливает
привлечение к ликвидации «токсических ситуаций» на производстве врачей
различных специальностей: реаниматологов, невропатологов, пульмонологов,
гастроэнтерологов, офтальмологов, кардиологов и других.
Например, в Украине погибло в 2014 году по причине отравлений - более 13,5
тысячи, в результате отравлений алкоголем - более 9 тысяч. В число погибших
вошли только лица, умершие в больнице или на догоспитальном этапе оказания
медицинской помощи...
В чем же причины неблагоприятной ситуации, сложившейся в связи с
распространенностью поражений токсическими веществами населения нашего
региона?
Прежде всего, мы пожинаем плоды значительной химизации окружающей среды:
разнообразные токсические вещества чрезвычайно распространены в любой
отрасли промышленности, сельском хозяйстве, в быту.
Несовершенство защиты населения от токсических веществ, зачастую
игнорирование правил безопасности на производстве приводят к опасным
последствиям.
Кроме того, в Украине немало химических предприятий и складов, которые также
могут стать источником загрязнения окружающей среды опасными химическими
соединениями и привести к экологической катастрофе или массовому отравлению
населения.
Основные понятия токсикологии
Токсичность – способность веществ, действуя на биологические системы, вызывать их повреждение, нарушая физиологические функции организма,а при тяжелых повреждениях его гибель.
Токсический процесс – формирование и развитие реакций биосистемы на действие токсиканта, приводящее к ее повреждению (нарушению функции, жизнеспособности) или гибели. В токсикологии используют и другие термины, характеризующие химические вещества, как потенциальную или реализовавшуюся причину повреждения биологических систем:
Яд (токсин) – под определением яд можно понимать вещество, приводящее к нарушению жизнедеятельности организма в небольших дозах (относительно массы тела), к возникновению отравления (интоксикации) или каких либо заболеваний и патологических состояний.
Токсин – как правило, высокотоксичное вещество бактериального, животного, растительного происхождения: − к токсинам (ядам) бактериального (микробного) происхождения относят практически все патогенные микроорганизмы: ботулотоксин,столбнячный токсин,дифтерийные токсины, стафилококковые энтеротоксины, шигеллотоксин и патогенные клостридии, вызывающие анаэробную инфекцию мягких тканей человека и др.; −
к токсинам животного происхождения (зоотоксины) относят: сакситоксин, тетрадотоксин,
батрахотоксин, бунгаротоксин и др. яды насекомых, земноводных, пресмыкающих,
различных морских и др. животных. Нейротоксины специфически действуют на нервные клетки; − к ядам (токсинам) растительного происхождения (фитотоксины) относят: мускарин,
никотин, рицин, абрин, курцин и др. токсины выделенные из растений. Растительные яды многочисленны по своей природе и очень разнообразны.

Токсикант – более широкое, чем яд, понятие, употребляющееся для обозначения веществ,
вызывающих не только интоксикацию, но провоцирующих и другие формы токсического процесса, и не только организма, но и биологических систем (клетки, популяции).
Отравляющее вещество (ОВ) – химический агент, предназначенный для применения в качестве оружия в ходе ведения боевых действий.
Ксенобиотик – чужеродное (не участвующее в пластическом или энергетическом обмене организма со средой) вещество, попавшее во внутренние среды организма, способное вступать во взаимодействие с различными структурами организма и вызывать нарушение его жизнедеятельности, переходящее при определенных условиях в болезненное состояние
(отравление).
Острые отравления в патогенетическом аспекте целесообразно рассматривать как химическую травму, развившуюся в результате внедрения в организм токсической дозы чужеродного химического вещества.
Эта патогенная реакция наиболее ярко проявляется на самой ранней стадии острых отравлений - токсигенной, когда токсический агент находится в организме, в дозе,
способной оказывать специфическое действие, связанное с нарушением функции определенных мембран, белков и других рецепторов токсичности.
Одновременно развиваются адаптационные реакции, направленные на ликвидацию нарушений гомеостаза, для которых ядовитое вещество играет роль пускового фактора.
Это гипофизарно-адреналовая стресс-реакция, лизосомная реакция, сосудистая реакция централизации кровообращения, реакция свертывающей системы крови и другие,

относящиеся к генному эффекту химической травмы и сначала выступающие как
«защитные» реакции.
Наиболее ярко они проявляются во 2 клинической стадии острых отравлений - соматогенной, наступающей после удаления или разрушения токсического агента, в виде
«следового» поражения структуры и функции различных органов и систем организма до их полного восстановления или гибели.
Таким образом, общий токсический эффект является результатом специфического токсического действия яда и компенсаторно-защитных неспецифических реакций
Токсикологическая классификация ядов
•• Нейротоксическое действие (нарушение психической деятельности, токсическая кома,
удушье, судороги и параличи) -- наркотики (кокаин, опиум, диэтиламид лизергиновой кислоты), снотворные средства, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, ФОС
(хлорофос, карбофос), никотин; анабазин, БОВ (ви-икс, би-зет, зарин),
производные изониазида
•• Кардиотоксическое действие (нарушение ритма и проводимости, токсическая дистрофия миокарда) -- сердечные гликозиды, ТАД, растительные яды (хинин, аконит),
соли бария, калия
•• Пульмонотоксическое действие (токсический отёк лёгких) -- оксиды азота, БОВ (фосген,
дифосген)

•• Гепатотоксическое действие (токсическая гепатопатия) -- хлорированные углеводороды
(дихлорэтан), ядовитые грибы (бледная поганка), фенолы, альдегиды
•• Нефротоксическое действие (токсическая нефропатия) -- соли тяжёлых металлов,
этиленгликоль, щавелевая кислота
•• Вещества, нарушающие транспорт и утилизацию кислорода
(гемолиз, метгемоглобинемия, карбгемоглобинемия), -- анилин и его производные,
нитриты, мышьяковистый водород, синильная кислота и её производные, угарный газ,
БОВ (хлорциан)
•• Кожно-резорбтивное действие (местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими явлениями) -- дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт,
люизит), кислоты и щёлочи, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема)
•• Слезоточивое и раздражающее действие (раздражение наружных слизистых оболочек) -
- хлорпикрин, БОВ (си-эс), пары концентрированных кислот и щёлочей.
Диагностический алгоритм при острых отравлениях подчинен четырем основным требованиям.
1. Сбор анамнеза. При острых отравлениях значимость анамнеза не очень велика, но внимательный расспрос врачом больного или свидетелей отравления может помочь идентифицировать токсическое вещество и принять эффективную тактику лечения на самом раннем этапе.
2. Клиническое выявление токсического синдрома. Синдромов этих очень много, но главными на догоспитальном этапе, определяющими порядок оказания первой медицинской помощи,
являются синдромы острой дыхательной недостаточности, острой недостаточности

кровообращения и токсико-метаболическая кома.
3. Клинико-биохимическое и клинико-инструментальное исследования. Это - наиболее достоверные методы диагностики при отравлениях, служащие не только для уточнения диагноза,
но и для определения природы яда, его количества в организме.
4. Верификация причины острого отравления.
Лечение – общие принципы
Особенность оказания неотложной медицинской помощи при острых отравлениях заключается в сочетанном и одновременном проведении трех основных видов лечебных мероприятий -- ускоренного выведения токсических веществ, применения специфической
(антидотной) терапии и симптоматической терапии, направленной на защиту функций тех органов и систем организма, которые преимущественно поражаются данным веществом в связи с «избирательной токсичностью».
На догоспитальном этапе применяют первичные и неотложные мероприятия, деконтаминацию и в некоторой степени антидоты, остальные мероприятия выполняют в стационаре на этапе специализированной помощи.

Детоксикация -- процесс прекращения или снижения действия токсического вещества и выведения его из организма. Методы детоксикации по принципу действия делят на усиление естественных процессов детоксикации организма, антидотнуюдетоксикацию и искусственную детоксикацию. При некоторых видах отравлений существенное значение приобретает специфическая (антидотная) терапия с помощью определенных лекарственных средств, уменьшающих токсичность.
Большинство методов искусственной детоксикации основано на принципах разведения,
диализа, фильтрации и сорбции ядов, попавших в организм.
Некоторые из этих методов широко используют в современной клинической токсикологии (гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация, энтеросорбция,
плазмосорбция).

В основе первичных и неотложных мероприятий лежит устранение нарушений,
угрожающих жизни пострадавшего. Главными остаются реанимационные принципы - система ABC (Airways, Breath, Circulation).
Airways - это обеспечение проходимости дыхательных путей (очищение их с помощью специальных приемов, воздуховодов, интубации трахеи).
Breath включает коррекцию нарушений дыхания и респираторную поддержку
(искусственную вентиляцию легких).
Circulation - это коррекция нарушения кровообращения и поддержка сердечной деятельности. Основной метод восстановления кровообращения на догоспитальном этапе
- наружный массаж сердца.
Несмотря на то что эти принципы и мероприятия хорошо всем известны, а важность их подчеркивается постоянно, тем не менее даже эти простейшие способы реанимации далеко не всегда применяются при оказании первой помощи, хотя такие простые и вместе с тем жизненно важные действия позволяют избежать неоправданных смертей и не могут быть заменены ничем.

Нередко при отравлениях наблюдается гипотензия, которая может иметь различный генез, но последствия ее всегда катастрофичны для жизненно важных органов и систем. Раньше такое состояние называли экзотоксическим шоком. Устранить гипотензию необходимо еще на догоспитальном этапе, при этом рекомендуется применять простой алгоритм действий:
- надежный внутривенный доступ (желательно посредством катетера);
- инфузия изотонического раствора NaCl (200 мл); если получен положительный эффект, инфузию продолжают изотоническими солевыми или коллоидными (синтетическими)
растворами;
- поддержка сосудистого тонуса катехоламинами - допамином (3-5 мкг) или норадреналином
(0,05-0,1 мг), последний более эффективен при интоксикации трициклическими антидепрессантами (таких больных, согласно статистике, довольно много в последнее время), а также при отравлениях фенотиазинами и некоторыми другими веществами;
- при сочетании гипотензии с брадикардией применяют атропин (0,5-1 мг), такую дозу можно вводить трижды;
- при сопутствующем кардиотоксическом эффекте отравляющих веществ (например,
трициклических антидепрессантов) антидотные свойства проявляет раствор бикарбоната натрия
(1-2 ммоль/кг), который можно начать вводить на догоспитальном этапе.

Синдром нарушения сознания при острых отравлениях оценивается по специальной Эдинбургской классификации: определяется реакция пострадавшего на стимулы
(речь, боль), в зависимости от которой различают четыре степени нарушения сознания.
Наиболее тяжелая степень - токсико-метаболическая кома. Она может развиваться в результате действия экзогенных или эндогенных токсинов на ЦНС и проявляется нарушением функции коры головного мозга и угнетением подкорковых структур. Наиболее часто к развитию комы приводят отравления снотворными препаратами, спиртами, наркотическими веществами, а также вследствие метаболических нарушений при гипогликемии.
Именно в силу последнего обстоятельства при оказании помощи пациентам с токсико- метаболической комой в первую очередь вводят раствор глюкозы. Следует помнить, что без предварительного определения уровня гликемии крови гипертонический раствор глюкозы больным в коме применяется только в том случае, если нет ее очаговой симптоматики. Глюкозу нежелательно вводить при высоком риске церебральной ишемии, остром инсульте, тяжелой гипотензии, а также больным после сердечно-легочной реанимации. Для этих категорий пострадавших возможная польза глюкозы перекрывается ее неблагоприятным воздействием на пострадавшие нейроны ЦНС (так называемая глюкозотоксичность).
Потенциальным алкоголикам, истощенным пациентам в коме показано применение тиамина (100
мг) на догоспитальном этапе - с целью профилактики энцефалопатии.
Больным в коме с депрессией дыхания рекомендован налоксон (0,4-2 мг), наркоманам (при наличии следов инъекций и других характерных признаков) для избежания острого абстинентного синдрома первоначально вводят меньшую дозу (0,1-0,2 мг), при необходимости повторяют введение, увеличивая дозу. Налоксон вводят внутривенно, если нет доступа к периферическим

венам, как это нередко бывает у инъекционных наркоманов, можно ввести препарат в интубационную трубку, внутримышечно или подкожно.
Около 90% отравлений - пероральные, поэтому очень важно удаление токсических веществ из желудочно-кишечного тракта.
Промывание желудка эффективно в первые 1,5-2 часа после отравления, в тяжелых случаях - и в более поздние сроки.
При этой процедуре следует уделять особое внимание защите дыхательных путей:
больной должен быть в сознании или интубирован.
Промывание желудка у больного в коме без предварительной интубации трахеи неминуемо приведет к аспирации желудочного содержимого, а впоследствии - к синдрому
Мендельсона.
Отказаться от промывания желудка на догоспитальном этапе следует при психомоторном возбуждении или риске быстрой дестабилизации общего состояния.
Применение активированного угля эффективно лишь в первый час после отравления и бесполезно при отравлениях веществами, содержащими железо, литий, алкоголь.
С осторожностью следует применять активированный уголь при поражении бензином,
кислотами и щелочами, так как он может вызвать тошноту и рвоту, повторное, более глубокое поражение пищевода, попадание содержимого в дыхательные пути.
Не менее важен комплекс мероприятий по очищению глаз от токсических веществ,