Файл: Утверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации А. Н. Плутницкий временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 16 (18. 08. 2022)оглавление.pdf

21
Версия 16 (18.08.2022)
Непрямые методы этиологической диагностики
Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2
(в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S).
Инструкция по проведению диагностики
COVID-19 с применением иммунохимических методов представлена в
Приложении 3-2
Основное значение для этиологической лабораторной диагностики COVID-19 имеет выявление РНК SARS-CoV-2 с помощью МАНК
или антигенов коронавируса с помощью иммунохимических методов. Зарегистрированные в Российской Федерации диагностические наборы реагентов для выявления РНК SARS-CoV-2 и антигенов коронавируса представлены в
Государственном реестре медицинских изделий
(
Приложение 3-4
).
Всем лицам с признаками ОРИ рекомендуется проводить лабораторное обследование на РНК SARS-CoV-2 1
. Также возможно проведение лабораторного обследования с использованием теста на определение антигенов SARS-CoV-2 в мазках из носо- и ротоглотки, а также в образцах слюны иммунохимическими методами
(
Приложение 3-2
). Алгоритм обследования прямыми этиологическими методами приведен в
Приложении 3-3
Лабораторная диагностика COVID-19 в субъектах Российской Федерации проводится в лабораториях Центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, в лабораториях медицинских организаций
(клинико-диагностических, бактериологических, молекулярно-генетических (ПЦР-лаборатории)) и лабораториях других организаций, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение на работу с возбудителями III-IV группы патогенности с использованием методов диагностики, не предполагающих накопление возбудителя, соответствующие условия работы и обученный персонал.
Срок выполнения исследования на выявление
РНК SARS-CoV-2 МАНК не должен превышать 24 ч с момента поступления
1
При необходимости назначения пациентам с COVID-19 (подозрением на новую коронавирусную инфекцию) лекарственных препаратов на основе искусственных моноклональных антител могут использоваться диагностические наборы реагентов, позволяющие дифференцировать варианты дельта и омикрон SARS-CoV-2

22
Версия 16 (18.08.2022) биологического материала до получения его результата лицом, в отношении которого проведено соответствующее исследование
1
Положительный или сомнительный результат, полученный в лаборатории медицинской организации, передается лечащему врачу и в ближайший территориальный орган Роспотребнадзора для незамедлительного осуществления лечебных и противоэпидемических мероприятий.
Этот же материал может быть направлен для повторного тестирования в лаборатории Центров гигиены и эпидемиологии, научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора или лаборатории медицинских организаций, определенные совместным решением территориального органа Роспотребнадзора и управления здравоохранением субъекта
Федерации
(Регионального межведомственного штаба) как референтные. Подтверждение результатов лабораторных исследований, проводимых любыми организациями, независимо от организационно-правовой формы, в лабораториях Роспотребнадзора проводится выборочно
2
. Срок выполнения подтверждающих исследований в референтной лаборатории – не более 48 часов с момента доставки образца.
Медицинские организации в соответствии с действующим санитарным законодательством направляют экстренное извещение (список, заверенный медицинской организацией) в территориальные органы Роспотребнадзора. Учет больных COVID-19 и внесение в отчетные формы Роспотребнадзора проводятся территориальными органами Роспотребнадзора только по полученным экстренным извещениям (спискам, заверенным медицинской организацией).

23
Версия 16 (18.08.2022)
Выявление антител к SARS-CoV-2 имеет вспомогательное значение для диагностики текущей инфекции и основное для оценки иммунного ответа на текущую или перенесенную инфекцию
1
. Выявление антител к SARS-CoV-2 проводится с использованием иммунохимических методов (Приложение 3-2). Решение о тестировании на антитела к SARS-CoV-2 принимается лечащим врачом индивидуально, исходя из клинической целесообразности. Антитела класса А (IgA) начинают формироваться и доступны для детекции примерно со 2 дня от начала заболевания, достигают пика через 2 недели и сохраняются длительное время.
Антитела класса М (IgM) начинают выявляться примерно на 7-е сутки от начала заражения, достигают пика через неделю и могут сохраняться в течение 2-х месяцев и более. Примерно с 3-й недели или ранее определяются антитела класса G (IgG) к SARS-CoV-2. Особенностью гуморального ответа на инфекцию является небольшой временной промежуток между появлением антител IgM и IgG, а иногда и одновременное их формирование.
Для определения уровней иммуноглобулинов к SARS-CoV-2 необходимо использовать наборы реагентов для количественного определения антител, а результаты исследований представлять с использованием условных единиц измерения BAU/мл (binding antibody units, «единицы связывающих анител»).
Единицы измерения BAU/мл были приняты ВОЗ в качестве международного стандарта
(First WHO International Standard for anti-SARS-CoV-2 Immunoglobulin (Human) (NIBSC code: 20/136)
2
В соответствии с ч. 4 ст. 38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на территории
Российской
Федерации разрешается обращение медицинских изделий, зарегистрированных в порядке, установленном
Правительством
Российской
Федерации, уполномоченным им федеральным органом исполнительной власти
(
Приложение 3-4
).
1
При положительном результате исследований на наличие антител (иммуноглобулинов G) к возбудителю новой коронавирусной инфекции (COVID-19) без выявления РНК SARS-CoV-2 с помощью МАНК или антигенов коронавируса с помощью иммунохимических методов может быть выдан медицинский сертификат о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (Приказы Минздрава России от 12 ноября 2021 года N 1052н и от 12 ноября 2021 года N 1053н), сроком на 6 месяцев.
При выявлении РНК SARS-CoV-2 с помощью МАНК или антигенов коронавируса с помощью иммунохимических методов может быть выдан медицинский сертификат о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сроком на 12 месяцев
2
Письмо Росздравнадзора от 05.07.2021 г. № 02и-840/21 «О международном формате оценки уровня иммуноглобулинов, в том числе IgG, к SARS-CoV-2»

24
Версия 16 (18.08.2022)
4.2.2. Лабораторная диагностика общая
Объем, сроки и кратность лабораторных исследований зависят от степени тяжести заболевания. Легкое течение заболевания с наблюдением пациента в амбулаторных условиях не требует дополнительных лабораторных исследований.
В случае госпитализации по поводу среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения необходимо выполнить следующие исследования:
Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа. Дополнительно могут быть исследованы тропонин, как маркер повреждения миокарда, и ферритин, как белок острой фазы воспаления, дающий иинформацию о тяжести течения заболевания и прогнозе). Биохимический анализ крови не представляет какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.
С-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности процесса в легких. Его повышение коррелирует с объемом поражения легочной ткани и является основанием для начала противовоспалительной терапии.
Гормональное исследование: прокальцитонин, мозговой натрий-уретический пептид – NT-proBNP/BNP. Прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений. Повышение прокальцитонина свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях.
Коагулограмма в объеме: активированное частичное тромбопластиновое время
(АЧТВ), протромбиновое время, протромбиновое отношение и/или % протромбина по Квику, фибриноген, D-димер (количественным методом).
4.2.3. Прогностические лабораторные маркеры
У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19.
Возрастание D-димера в 3-4 раза более возрастной нормы и удлинение протромбинового времени, особенно при тяжелом течении (снижение % протромбина), увеличение фибриногена имеет клиническое значение. Необходимо учитывать возрастные особенности: D-димер повышается после 50 лет в связи с накоплением

25
Версия 16 (18.08.2022)
хронических заболеваний. Расчет возрастного уровня верхней границы референтного интервала может быть выполнен по формуле: возраст х 0,01 мкг/мл (при измерении в единицах FEU). Также с осторожностью нужно подходить к исследованию D-димера у беременных. Для беременности, даже физиологически протекающей, характерно повышение D-димера с существенным разбросом значений в этой группе.
Вне инфекции SARS-CoV-2 D-димер не является определяющим в тактике и при назначении низкомолекулярных гепаринов. Клиническое значение его повышения при COVID-19 у беременных окончательно не определено.
Наличие органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, выявленные биохимическим анализом крови, имеют прогностическое значение и оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования. Возможно повышение активности аминотрансфераз и креатинкиназы, концентрации тропонина, креатинина или мочевины.
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной̆ инфильтрации и прогнозом при пневмонии. Концентрация СРБ увеличивалась у большинства пациентов, одновременно с увеличением интерлейкина-
6 (ИЛ-6) и СОЭ в разной степени. ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF-α возрастают во время болезни и снижаются при выздоровлении. Пациенты, нуждающиеся в госпитализации, имеют значительно более высокие уровни ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF-α и сниженное количество CD4 и CD8 T-клеток. Уровень ИЛ-6, ИЛ-10 и фактора некроза опухоли-α обратно коррелирует с количеством CD4 и CD8, ассоциированных с лимфопенией. Отмечено увеличение острофазового белка ферритина при неблагоприятном течении заболевания.
При развитии ОРДС
наибольшим значением для мониторинга состояния и оценки эффекта терапии обладают: ИЛ‑6, D‑димер, ферритин, фибриноген,
C‑реактивный белок, триглицериды, ЛДГ.
Лабораторные показатели прогрессирующего синдрома активации макрофагов: дву-трехростковая цитопения, нарастание уровня ферритина, СРБ, АЛТ, АСТ, ЛДГ, гипонатремия, гипофибриногенемия, снижение уровня антитромбина
III, пролонгирование протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени.
Гипервоспаление при COVID-19 может манифестировать цитопенией
(тромбоцитопения и лимфопения), коагулопатией
(тромбоцитопения, гипофибриногенемия и повышение D-димера крови), повреждением тканей/гепатитом
(повышение активности ЛДГ, аминтрансфераз в сыворотке крови) и активацией макрофагов/гепатоцитов (повышение уровня ферритина сыворотки крови).
В диагностике и прогнозе течения сепсиса имеет значение уровень прокальцитонина: < 0.5 мкг/л – низкий риск бактериальной коинфекции и неблагоприятного исхода; > 0.5 мкг/л – пациенты с высоким риском, вероятна бактериальная коинфекция. Анализ на прокальцитонин является дополнительной

26
Версия 16 (18.08.2022) информацией для ранней оценки риска и исключения бактериальной коинфекции у пациентов с COVID-19.
Развитие сердечно-сосудистых осложнений при
COVID-19 также сопровождается лимфопенией, тромбоцитопенией, повышением СРБ, МВ-фракции креатинкиназы, высокочувствительного тропонина и мозгового натрий-уретического пептида (NT pro-BNP). Для выявления пациентов группы риска целесообразно рассмотреть контроль тропонина, контроль NT-proBNP как маркера миокардиального стресса. У пациентов с нарастающей одышкой и NT-proBNP ≥2000 пг/мл отмечен наивысший риск, при значениях 400 ≤ NT-proBNP < 2000 пг/мл пациенты относятся к группе с промежуточным риском.
Необходимый объем лабораторного и инструментального обследования в зависимости от клинических проявлений заболевания представлен в
Приложении 2-1
Лабораторный мониторинг пациентов с
COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния представлен в
Приложении 2-2
4.2.4. Диагностика инвазивного аспергиллеза, инвазивного кандидоза
и мукормикоза у больных COVID-19
Основные жизнеугрожающие микозы у больных COVID-19 – инвазивный аспергиллез (COVID-ИА), инвазивный кандидоз (COVID-ИК) и мукормикоз
(COVID-М), другие (криптококкоз и пр.) встречаются значительно реже. COVID-ИА и COVID-ИК возникают преимущественно у больных в ОРИТ,
COVID-М – во время стационарного лечения.
Частота COVID-ИА у больных в ОРИТ – 2,5-15%, при использовании ИВЛ –
18-35%. При развитии COVID-ИА летальность увеличивается на 15-25%, без лечения умирают все пациенты. Возникновение COVID-ИА приводит к увеличению продолжительности лечения в ОРИТ на 10-37 дней. Основные возбудители COVID-ИА
(Aspergillus fumigatus, A. flavus и A.niger) чувствительны in vitro к вориконазолу, изавуконазолу, каспофунгину и амфотерицину В (АмВ), устойчивы к флуконазолу.
COVID-ИА обычно возникает через 3-9 дней после поступления больного в ОРИТ или 3-6 дней после начала ИВЛ. Факторы риска развития COVID-ИА:
ИВЛ, ОРДС, применение ГКС
в дозе по преднизолону более 60 мг/сут, использование иммуносупрессоров, лимфоцитопения ≤1,0х10 9
/л, нейтропения ≤0,5х10 9
/л более
10 суток, декомпенсированный сахарный диабет, ХОБЛ, злокачественные опухоли вне ремиссии. COVID-ИА чаще развивается у мужчин старшего возраста. Основной клинический вариант COVID-ИА – пневмония, реже – язвенный трахеобронхит, возможна гематогенная диссеминация с поражением ЦНС и др. органов. Клинические признаки COVID-ИА неспецифичны.