Министерство здравоохранения Оренбургской областиГАПОУ «Оренбургский областной медицинский колледж»Карта сестринского уходаМДК.02.01.05 Сестринская помощь при нарушении здоровья пациентаинфекционного профиляСестринский диагноз____________Боль в правом подреберье, повышение температуры тела 39,0_______Выполнил Булдубаева Акжунас Кусаиновна___Студент группы__308______ бригады___1_Специальность_Сестринское дело________Оценка___________________________ФИО, подпись проверяющего_________________________________Оренбург 2023 гПервичный сестринский осмотрНаименование стационара______________________________________________________Отделение____Инфекционное_________________________ № палаты_2______________Дата и время поступления____19.04.2023 13:00____________________________________ФИО пациента___Семенов Семен Семенович________________________________Дата, год рождения____08.08.2000___________________ пол______М_________________Профессия______Водитель_______________ должность____________________________Наличие родственников__Жена_______________________________________________________Группа крови______2 +____________________________________________________________Характер госпитализации (плановая, экстренная)___________________________________Предположительный врачебный диагноз____Вирусный гепатит А__________________Требуемая транспортировка (кресло, каталка, костыли, самостоятельно)Источники информации__пациент___________________________________________________Мнение больного об исходе заболевания___________________________________________Жалобы пациента при поступлении__Общая слабость, снижение аппетита,тошнота,желтушность кожи и склер,обесцвечивание кала и темная моча,боль в правом подреберье повышение температуры тела 39 Проблемы пациента: Боль в правом подреберье повышенная температура тела 39История развития медико-психологических проблем (начало проявления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды улучшения, ухудшения, госпитализации, эффект от предыдущего лечения)___Болен в течении 3 дней .Лечение не получал______Травмы и операции в прошлом____нет______________________________________________Краткая история жизни:Образование_____среднее_____________________________________________________________Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в сем) _____________________________________________________________________________С кем проживает в настоящее время_____жена________________________________________________________________________________________________________________________________________________Профессиональные вредности____нет________________________________________________________________

---

Вредные привычки: (алкоголь, наркотики, табакокурение, злоупотребление кофе)Злоупотребление лекарственными препаратами_______нет_____________________________Наследственность(АГ, сахарный диабет и т.д.)______________нет_________________________________________________________________________________________________________________________________________Эпидемиологический анамнез: Перенесенные заболевания: (туберкулёз, гепатит, вен.заболевания)другие инфекции____нет___________________________________________________________Инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации______нет_____________________________Аллергологический анамнез:Наличие пищевой аллергии (указать продукт)____________нет__________________________Непереносимость лекарственных препаратов (указать каких)___________________________нет_____________________________________________Непереносимость предметов бытовой химии_________________________нет_______________________________________________Другие аллергены______________________________________________________________Гинекологический анамнез:Беременности_________________________________________________________________Роды_________________________________________________________________________Аборты_______________________________________________________________________гинекологические заболевания___________________________________________________ Объективное обследование1.ДЫХАНИЕхарактер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, свободное, затруднённое, шумное, ИВЛ, обычное____________________________________________дышит через рот или нос_______________ наличие одышки_________________________пользуется ли ингалятором (как часто)___________________________________________требуется ли кислород (да, нет) _________________________________________________ЧДД_____________ кашель____________ характер мокроты ________________________форма и симметричность грудной клетки_________________________________________характеристика пульса:ритмичность__________________частота_________наполнение_____________________ напряжение _________________________________________________________________АД (на правой руке)___________________ на левой ________________________________требуется ли специальное положение в постели (да, нет) 2.ПИТАНИЕ И ПИТЬЕРегулярность приёма пищи______________________________________________________Аппетит_______снижен_______________________________________________________________Предпочитаемая пища________________________________________________________Рост___173____ вес ____75___ конституция (астеник, нормостеник, гиперстеник)осмотр кожи и слизистых:цвет___желтушность_________ влажность _______________ тургор____________________________слизистые полости рта и зева __________________________________________________глотание (свободное, затруднено) ______________________________________________язык (чистый, обложен, сухой, влажный)__________________________________________

---

запах изо рта (есть, нет)____________ отёки (есть, нет) ____________________________подкожно-жировой слой (выраженность)_________________________________________употребление жидкости (достаточно, ограниченно, много)__________________________водный баланс________________________________________________________________может ли самостоятельно питаться, пить или нужна помощь______________________________________________________________________Наличие рвоты_____нет_____________ характер______________________________________Живот (мягкий, напряжен, болезненный, вздут, участвует в дыхании, наличие свободной жидкости в брюшной полости)________________________ симметричность______________________________________________________________ 3.ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯСтул: Характер__глинистый___ осветленный___ регулярность ______ патологические примеси______________________________________________________________________мочеиспускание(свободное, затруднённое, катетером, часта) _____________________________________________________________________________болезненность __________________________ цвет______темный_________________________использование слабительных (какие указать) ______________________________________искусственное отверстие (колостома, цистостома)постоянный катетер__________ недержание мочи _________ недержание кала _______4.ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬзависим (да, нет)____________ применение приспособлений при ходьбе_______________________________________________________________________5.СОН, ОТДЫХсон (продолжительность, встает ли ночью)_______________________________________применяет снотворные (да или нет) засыпание(нарушено или нет)нуждается ли в дневном отдыхе_________________________________________________кошмары____________________________________________________________________6.СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА.Внешний вид _________________________________________________________________Личная гигиена (самостоятельно, требуется помощь) _______________________________тремор (рук, головы, выраженность)______________________________________________способность к самоуходу (требуемая помощь)______________________________________риск развития пролежней________________________________________________________7.ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫтемпература тела_____39,0_______ замечания _______________________________________8.ПОДДЕРЖАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИсостояние(удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)поведение: обычное, спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность __________________________________________________положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)___________________________имеются нарушения слуха, зрения_______________________________________________ориентировка в месте, времени_________________________________________________трудности в понимании________________________________________________________

---

9.ТРУД И ОТДЫХТрудоспособность______________________________________________________________предпочтительный вид отдыха___________________________________________________увлечения_____________________________________________________________________10.ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯразговорный язык______________________________________________________________психическое состояние собственной личности ( может назвать имя, возраст и тд)__________________________________________________________________________желание участвовать в беседе____________________________________________________настроение (плаксивость, нервозность)____________________________________________критика (понимает ли, что болен)_________________________________________________социальный статус_____________________________________________________________развлечения__________________________________________________________________IV Основные потребности человека(нарушенные подчеркнуть)Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, (играть, учиться).Проблемы пациента:

1. 
   Настоящие: Общая слабость, снижение аппетита,тошнота,желтушность кожи и склер,обесцвечивание кала и темная моча,боль в правом подреберье
   

----------------------------------------------------------------------------------------------------2. Приоритетные: Боль в правом подреберье----------------------------------------------------------------------------------------------------3. Потенциальные: --Риск развития осложнений .Цирроз печени-----------------------------------------------III.. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных( сравнить с нормативными показателями)

Исследования	Данные исследования	Интерпретация данных
Лабораторные:   Биохимический анализ крови ОАК ОАМ	Тимоловая проба-48 Сулемовая проба-1,47 ед АЛАТ-1,80 ммоль/л АСАТ-1,71ммоль/л Билирубин общий 47,8 мкмоль/л Щелочная фосфотаза-480 ед Гемоглобин 124г/л Эритроциты-3,8*1012л Лейкоциты-3,00*109/л Тромбоциты-165,9*109/л Нейтрофилы-1,5*109/л Лимфоциты-4,74*109/л СОЭ-38,0 мм/ч Цвет темный Билирубин 5,4 ммоль/л Уробилиноген 34,0 ммоль/л	Отмечается повышение показателей тимоловой пробы. Значительное снижение сулемовой пробы. повышение концентрации в крови общего билирубина, повышение АЛАТ,АСАТ Отмечается снижение числа лейкоцитов, нейтрофилов, повышение числа лимфоцитов. Отмечается изменения цвета мочи ,повышение билирубина ,уробилиногена

---

V. Работа по карте сестринского процессаКАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

№	ПРОБЛЕМЫ – ПАЦИЕНТА	ЦЕЛИ краткосрочные долгосрочные	ПЛАН	РЕАЛИЗАЦИЯ, СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА	ОЦЕНКА
1	Боль в правом подреберье.	Краткосрочная;'>Краткосрочная; Облегчить состояние больного к концу дня Долгосрочная;  После проведенного лечения к моменту выписки боль исчезнет.	М/С: 1. Проинформирует пациента о заболевании 2. Обеспечит комфортные условия в палате 3. Обеспечит соблюдение режима 4. Контроль за выполнением текущей дезинфекции и соблюдением санитарно-противоэпидемического режима; 5. Обеспечит уход за пациентом,соблюдение правил личной гигиены 6.Обеспечит соблюдение диеты 7.Обеспечит питьевой режим 8. Обеспечит наблюдение за состоянием пациента 9.. Подготовит пациента к лабораторному и инструментальному обследованию. 10. Выполнит назначения врача	1. Провести личную беседу или организовать беседу с врачом. Обеспечить доступной для понимания литературой. 2. t 20-22., влажная уборка,кварцевание,проветривание 3. Объяснение пациенту значения постельного режима 4. . Дезинфекции предметов ухода.Дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения контроль текущей дезинфекции проводится с применением 1-3%ными р-рами хлорамина ,хлорной извести 5. Замена нательного и постельного белья, частое мытье рук с мылом,обработка рук антисептиком 6. (стол№5), Запрещается употребление жареных, копченых, маринованных и жирных продуктов. Питание должно быть дробным, 4–5-кратным. В рацион необходимо включать естественные витаминоносители в виде фруктов, овощей, соков. Контроль за её соблюдением, обеспечит пациента достаточной и доступной информацией о диете. 7. Объем жидкости составляет 2-3 л/сут Настой шиповника, минеральная вода, натуральные фруктовые соки 8. Контроль за t тела, пульсом, АД, ЧДД, объемом и цветом мочи, кала 9.Крови из вены на биохимический анализ (билирубин, АЛТ, АСТ- трасминазы, тимоловая и сулемовая пробы), на маркеры ВГ. ОАМ ,ОАК на вирусологический анализ.УЗИ органов брюшной полости. 10. Спазмолитические средства При среднетяжелой и тяжелой формах внутривенная капельная инфузионная терапия (5 % раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин и др.). С целью улучшения обменных процессов сбалансированная витаминотерапия (витамины группы В и С, жирорастворимые витамины), гепатопротекторы (легален, карсил), рибоксин. в период реконвалесценции – желчегонные препараты	Состояние больного улучшилось. Боль уменьшилась. Цель достигнута
2	Повышенная температура тела	Краткосрочная : в течение нескольких часов снизить t тела Долгосрочная: К моменту выписки t тела будет в пределах нормы и не будет повышаться	М/С: 1. Проинформирует пациента о заболевании 2. Обеспечит комфортные условия в палате 3. Обеспечит соблюдение режима 4. Окажет помощь в соблюдении мероприятий личной гигиены 5.Обеспечит соблюдение питьевого режима 5. Обеспечит контроль за пациентом 6.Физические методы охлаждения 7..Ввести жаропонижающие преператы по назначению врача	1Проведет беседу 2. Температура в палате 20-22, влажная уборка,проветривание,кварцевание 3. Соблюдение постельный режима 4. Смена нательного и постельного белья 5.Обильное дробное витаминизированное питье (мин.вода.морсы.сок 5. Контроль температуры тела каждые 1-2 часа,АД,ЧСС 6. Пузырь со льдом над головой или холодный компресс на лоб; положить пузыри со льдом на проекции крупных сосудов (на шею, в подмышечные впадины, в паховые складки). Обтереть пациента р-ром уксуса (1-2 ст. л. на 0,5 л воды) или полуспиртовым раствором 7. В/м 2 мл 50% анальгина + 1 мл 1% димедрола	Температура тела пациента в пределах нормы . Цель достигнута

---

Смотрите также файлы

• Подключение к лекционному занятию в формате видеоконференции в ms teams.docx

• Ведущий Прощанья миг, увы, друзья, настал Открыта в неизвестность жизни дверь (Слайд дверь) Мы приглашаем в праздничный наш зал Учеников, но вчерашних уж теперь!.docx

• Отчет по учебной практике (ознакомительной практике) Направление подготовки.doc

• Шаг в будущее Суши и роллы в нашей жизни.docx

• Система электроснабжения бпла.docx