Файл: Министерство здравоохранения Оренбургской области гапоу Оренбургский областной медицинский колледж Карта сестринского ухода.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 179
Скачиваний: 5
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Министерство здравоохранения Оренбургской области
ГАПОУ «Оренбургский областной медицинский колледж»
Карта сестринского ухода
МДК.02.01.05 Сестринская помощь при нарушении здоровья пациента
инфекционного профиля
Сестринский диагноз
____________Боль в правом подреберье, повышение температуры тела 39,0_______
Выполнил Булдубаева Акжунас Кусаиновна___
Студент группы__308______ бригады___1_
Специальность_Сестринское дело________
Оценка___________________________
ФИО, подпись проверяющего
_________________________________
Оренбург 2023 г
Первичный сестринский осмотр
Наименование стационара______________________________________________________
Отделение____Инфекционное_________________________ № палаты_2______________
Дата и время поступления____19.04.2023 13:00____________________________________
ФИО пациента___Семенов Семен Семенович________________________________
Дата, год рождения____08.08.2000___________________ пол______М_________________
Профессия______Водитель_______________ должность____________________________
Наличие родственников__Жена_______________________________________________________
Группа крови______2 +____________________________________________________________
Характер госпитализации (плановая, экстренная)___________________________________
Предположительный врачебный диагноз____Вирусный гепатит А__________________
Требуемая транспортировка (кресло, каталка, костыли, самостоятельно)
Источники информации__пациент___________________________________________________
Мнение больного об исходе заболевания___________________________________________
Жалобы пациента при поступлении__Общая слабость, снижение аппетита,тошнота,желтушность кожи и склер,обесцвечивание кала и темная моча,боль в правом подреберье повышение температуры тела 39
Проблемы пациента: Боль в правом подреберье повышенная температура тела 39
История развития медико-психологических проблем (начало проявления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды улучшения, ухудшения, госпитализации, эффект от предыдущего лечения)___Болен в течении 3 дней .Лечение не получал______
Травмы и операции в прошлом____нет______________________________________________
Краткая история жизни:
Образование_____среднее_____________________________________________________________
Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в сем) _____________________________________________________________________________
С кем проживает в настоящее время_____жена________________________________________________________________________________________________________________________________________________Профессиональные вредности____нет________________________________________________________________
Вредные привычки: (алкоголь, наркотики, табакокурение, злоупотребление кофе)
Злоупотребление лекарственными препаратами_______нет_____________________________
Наследственность(АГ, сахарный диабет и т.д.)______________нет_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез:
Перенесенные заболевания: (туберкулёз, гепатит, вен.заболевания)
другие инфекции____нет___________________________________________________________
Инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации______нет_____________________________
Аллергологический анамнез:
Наличие пищевой аллергии (указать продукт)____________нет__________________________
Непереносимость лекарственных препаратов (указать каких)___________________________нет_____________________________________________
Непереносимость предметов бытовой химии_________________________нет_______________________________________________
Другие аллергены______________________________________________________________
Гинекологический анамнез:
Беременности_________________________________________________________________
Роды_________________________________________________________________________
Аборты_______________________________________________________________________
гинекологические заболевания___________________________________________________
Объективное обследование
1.ДЫХАНИЕ
характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, свободное, затруднённое, шумное, ИВЛ, обычное____________________________________________
дышит через рот или нос_______________ наличие одышки_________________________
пользуется ли ингалятором (как часто)___________________________________________
требуется ли кислород (да, нет) _________________________________________________
ЧДД_____________ кашель____________ характер мокроты ________________________
форма и симметричность грудной клетки_________________________________________
характеристика пульса:
ритмичность__________________частота_________наполнение_____________________ напряжение _________________________________________________________________
АД (на правой руке)___________________ на левой ________________________________
требуется ли специальное положение в постели (да, нет)
2.ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Регулярность приёма пищи______________________________________________________
Аппетит_______снижен_______________________________________________________________
Предпочитаемая пища________________________________________________________
Рост___173____ вес ____75___ конституция (астеник, нормостеник, гиперстеник)
осмотр кожи и слизистых:
цвет___желтушность_________ влажность _______________ тургор____________________________
слизистые полости рта и зева __________________________________________________
глотание (свободное, затруднено) ______________________________________________
язык (чистый, обложен, сухой, влажный)__________________________________________
запах изо рта (есть, нет)____________ отёки (есть, нет) ____________________________
подкожно-жировой слой (выраженность)_________________________________________
употребление жидкости (достаточно, ограниченно, много)__________________________
водный баланс________________________________________________________________
может ли самостоятельно питаться, пить или нужна помощь______________________________________________________________________
Наличие рвоты_____нет_____________ характер______________________________________
Живот (мягкий, напряжен, болезненный, вздут, участвует в дыхании, наличие свободной жидкости в брюшной полости)________________________ симметричность______________________________________________________________
3.ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Стул:
Характер__глинистый___ осветленный___ регулярность ______ патологические примеси______________________________________________________________________
мочеиспускание(свободное, затруднённое, катетером, часта) _____________________________________________________________________________
болезненность __________________________ цвет______темный_________________________
использование слабительных (какие указать) ______________________________________
искусственное отверстие (колостома, цистостома)
постоянный катетер__________ недержание мочи _________ недержание кала _______
4.ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
зависим (да, нет)____________ применение приспособлений при ходьбе_______________________________________________________________________
5.СОН, ОТДЫХ
сон (продолжительность, встает ли ночью)_______________________________________
применяет снотворные (да или нет) засыпание(нарушено или нет)
нуждается ли в дневном отдыхе_________________________________________________
кошмары____________________________________________________________________
6.СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА.
Внешний вид _________________________________________________________________
Личная гигиена (самостоятельно, требуется помощь) _______________________________
тремор (рук, головы, выраженность)______________________________________________
способность к самоуходу (требуемая помощь)______________________________________
риск развития пролежней________________________________________________________
7.ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
температура тела_____39,0_______ замечания _______________________________________
8.ПОДДЕРЖАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ
состояние(удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)
поведение: обычное, спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность __________________________________________________
положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)___________________________
имеются нарушения слуха, зрения_______________________________________________
ориентировка в месте, времени_________________________________________________
трудности в понимании________________________________________________________
9.ТРУД И ОТДЫХ
Трудоспособность______________________________________________________________
предпочтительный вид отдыха___________________________________________________
увлечения_____________________________________________________________________
10.ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
разговорный язык______________________________________________________________
психическое состояние собственной личности ( может назвать имя, возраст и тд)__________________________________________________________________________
желание участвовать в беседе____________________________________________________
настроение (плаксивость, нервозность)____________________________________________
критика (понимает ли, что болен)_________________________________________________
социальный статус_____________________________________________________________
развлечения__________________________________________________________________
IV Основные потребности человека
(нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, (играть, учиться).
Проблемы пациента:
-
Настоящие: Общая слабость, снижение аппетита,тошнота,желтушность кожи и склер,обесцвечивание кала и темная моча,боль в правом подреберье
----------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Приоритетные: Боль в правом подреберье
----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Потенциальные: --Риск развития осложнений .Цирроз печени-----------------------------------------------
III.. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных
( сравнить с нормативными показателями)
| Исследования | Данные исследования | Интерпретация данных |
| Лабораторные: Биохимический анализ крови ОАК ОАМ | Тимоловая проба-48 Сулемовая проба-1,47 ед АЛАТ-1,80 ммоль/л АСАТ-1,71ммоль/л Билирубин общий 47,8 мкмоль/л Щелочная фосфотаза-480 ед Гемоглобин 124г/л Эритроциты-3,8*1012л Лейкоциты-3,00*109/л Тромбоциты-165,9*109/л Нейтрофилы-1,5*109/л Лимфоциты-4,74*109/л СОЭ-38,0 мм/ч Цвет темный Билирубин 5,4 ммоль/л Уробилиноген 34,0 ммоль/л | Отмечается повышение показателей тимоловой пробы. Значительное снижение сулемовой пробы. повышение концентрации в крови общего билирубина, повышение АЛАТ,АСАТ Отмечается снижение числа лейкоцитов, нейтрофилов, повышение числа лимфоцитов. Отмечается изменения цвета мочи ,повышение билирубина ,уробилиногена |
V. Работа по карте сестринского процесса
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| № | ПРОБЛЕМЫ – ПАЦИЕНТА | ЦЕЛИ краткосрочные долгосрочные | ПЛАН | РЕАЛИЗАЦИЯ, СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА | ОЦЕНКА |
| 1 | Боль в правом подреберье. | Краткосрочная;'>Краткосрочная; Облегчить состояние больного к концу дня Долгосрочная; После проведенного лечения к моменту выписки боль исчезнет. | М/С: 1. Проинформирует пациента о заболевании 2. Обеспечит комфортные условия в палате 3. Обеспечит соблюдение режима 4. Контроль за выполнением текущей дезинфекции и соблюдением санитарно-противоэпидемического режима; 5. Обеспечит уход за пациентом,соблюдение правил личной гигиены 6.Обеспечит соблюдение диеты 7.Обеспечит питьевой режим 8. Обеспечит наблюдение за состоянием пациента 9.. Подготовит пациента к лабораторному и инструментальному обследованию. 10. Выполнит назначения врача | 1. Провести личную беседу или организовать беседу с врачом. Обеспечить доступной для понимания литературой. 2. t 20-22., влажная уборка,кварцевание,проветривание 3. Объяснение пациенту значения постельного режима 4. . Дезинфекции предметов ухода.Дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения контроль текущей дезинфекции проводится с применением 1-3%ными р-рами хлорамина ,хлорной извести 5. Замена нательного и постельного белья, частое мытье рук с мылом,обработка рук антисептиком 6. (стол№5), Запрещается употребление жареных, копченых, маринованных и жирных продуктов. Питание должно быть дробным, 4–5-кратным. В рацион необходимо включать естественные витаминоносители в виде фруктов, овощей, соков. Контроль за её соблюдением, обеспечит пациента достаточной и доступной информацией о диете. 7. Объем жидкости составляет 2-3 л/сут Настой шиповника, минеральная вода, натуральные фруктовые соки 8. Контроль за t тела, пульсом, АД, ЧДД, объемом и цветом мочи, кала 9.Крови из вены на биохимический анализ (билирубин, АЛТ, АСТ- трасминазы, тимоловая и сулемовая пробы), на маркеры ВГ. ОАМ ,ОАК на вирусологический анализ.УЗИ органов брюшной полости. 10. Спазмолитические средства При среднетяжелой и тяжелой формах внутривенная капельная инфузионная терапия (5 % раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин и др.). С целью улучшения обменных процессов сбалансированная витаминотерапия (витамины группы В и С, жирорастворимые витамины), гепатопротекторы (легален, карсил), рибоксин. в период реконвалесценции – желчегонные препараты | Состояние больного улучшилось. Боль уменьшилась. Цель достигнута |
| 2 | Повышенная температура тела | Краткосрочная : в течение нескольких часов снизить t тела Долгосрочная: К моменту выписки t тела будет в пределах нормы и не будет повышаться | М/С: 1. Проинформирует пациента о заболевании 2. Обеспечит комфортные условия в палате 3. Обеспечит соблюдение режима 4. Окажет помощь в соблюдении мероприятий личной гигиены 5.Обеспечит соблюдение питьевого режима 5. Обеспечит контроль за пациентом 6.Физические методы охлаждения 7..Ввести жаропонижающие преператы по назначению врача | 1Проведет беседу 2. Температура в палате 20-22, влажная уборка,проветривание,кварцевание 3. Соблюдение постельный режима 4. Смена нательного и постельного белья 5.Обильное дробное витаминизированное питье (мин.вода.морсы.сок 5. Контроль температуры тела каждые 1-2 часа,АД,ЧСС 6. Пузырь со льдом над головой или холодный компресс на лоб; положить пузыри со льдом на проекции крупных сосудов (на шею, в подмышечные впадины, в паховые складки). Обтереть пациента р-ром уксуса (1-2 ст. л. на 0,5 л воды) или полуспиртовым раствором 7. В/м 2 мл 50% анальгина + 1 мл 1% димедрола | Температура тела пациента в пределах нормы . Цель достигнута |