Файл: Особенности предоперационного обследования и анестезиологического обеспечения пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы.pdf

Электрокардиостимуляторы различают также по местоположению стимулирующего электрода (предсердные, желудочковые, двухкамерные и т.д.).
При предоперационном обследовании необходимо выяснить:
— болезнь или симптомы, послужившие основанием для имплантации ЭКС;
— тип ЭКС и время его имплантации;
— нынешнее состояние пациента и функцию сердечно-сосудистой системы;
— зависимость от ЭКС: работает ли стимулятор постоянно или включается
(и как часто) эпизодически. Большая часть сокращений сердца инициируется собственным ритмом или навязывается ЭКС; при необходимости проводят холтеровское мониторирование;
— если предполагается канюляция легочной артерии, необходимо провести флуороскопию, чтобы убедиться в правильном положении электрода после манипуляции.
Во время операции необходимо:
— расположить заземление электрокаутера как можно дальше от прибора
(ЭКС), например закрепить пластину на ноге;
— проводить пульсоксиметрию, желательно внутрипищеводной доплероэхокардиографии или прямого измерения АД (для оценки эффективности работы пейсмекера);
— при возможности подключать электрод к наружному ЭКС и устанавливать последний в режим постоянной стимуляции, так как в режиме «demand» ЭКС будет отзываться на импульсы, генерируемые электроножом. При невозможности выполнения указанной процедуры необходимо предусмотреть два пути: первый — предупредить хирургов о предельном сокращении периодов использования электрокаутера, второй — отключить постоянный ЭКС и воспользоваться на время операции временным пейсмекером через эндопищеводный или трансвенозный (эндокардиальный) электрод.
Если необходимость в искусственном водителе ритма возникает в ходе оперативного вмешательства, анестезиолог должен быть готов к следующему:

— проведению наружной ЭКС через «ложки» дефибриллятора — большинство импортных дефибрилляторов обладают подобной возможностью;
— экстренной установке транспищеводного зонда и проведению транспищеводной стимуляции;
— установке трансвенозного (эндокардиального) электрода.
У некоторых пациентов с высоким риском развития внезапной сердечной смерти производится имплантация дефибриллятора. Как правило, один электрод располагают на правом желудочке, другой — на верхушке сердца.
Само устройство подшивают в области живота. Одни и те же электроды используются для регистрации ритма и производства разряда. При возникновении желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков устройство производит разряд мощностью 20— 30 Дж.
При подготовке и проведении анестезии соблюдают те же предосторожности, что и у больных с ЭКС. Кроме того, необходимо помнить, что устройство может сработать и от обычного рентгеновского аппарата. В этой связи на время операции прибор лучше инактивировать и воспользоваться наружным дефибриллятором, который у подобных пациентов должен быть всегда наготове.
Определенное негативное влияние на исход оперативного лечения у лиц, страдающих заболеваниями сердца, оказывают курение, избыточный вес и сопутствующие заболевания сосудов. Осложняют прогноз сахарный диабет и генетическая предрасположенность (указания в анамнезе на родственников, погибших в результате внезапного сердечного приступа). Возраст также является фактором риска, однако лишь в той степени, в которой связан с уменьшением устойчивости миокарда к стрессам, физической нагрузке и снижением чувствительности к действию лекарств.
Общий осмотр больного отличается более пристальным вниманием к жалобам и симптомам, позволяющим оценить состояние сердечно- сосудистой системы. Тщательно выясняют характер болей (давящие, жмущие за грудиной наиболее характерны для стенокардии), их иррадиацию
(иррадиация в левую руку характерна для ишемии передней, правую руку и спину — заднебоковой стенки сердца). Положительная реакция на прием нитроглицерина подтверждает диагноз стенокардии.

Инструментальные и лабораторные методы исследования
Помимо обычного обследования необходимо проведение следующих исследований:
— на первом месте стоит ЭКГ в 12 отведениях;
— стресс-тест. Весьма информативный метод для оценки наличия скрытой
ИБС и определения резервных возможностей миокарда. Может быть заменен на исследование ЭКГ при транспищеводной электростимуляции;
— холтеровский мониторинг ЭКГ — также весьма чувствительный тест, позволяющий выявить эпизоды смещения сегмента ST, в том числе и в ночное время;
— эхокардиография. Очень информативный, неинвазивный метод оценки сократимости миокарда, позволяющий увидеть сокращения отдельных элементов сердца (стенок желудочков, перегородки), выявить аневризму сердца;
— векторкардиография. В настоящее время фирмой Hewlett-Packard (США) разработан монитор, который на основе векторкардиографии и анализа смещения сегмента ST с высокой степенью достоверности позволяет диагностировать ишемию миокарда;
— радиоизотопные методы исследования. Позволяют оценить сердечный выброс и обнаружить зоны ишемии. Достаточно информативный метод;
— рентгеновентрикулография и контрастное исследование коронарных
артерий. До настоящего времени является наиболее информативным методом, позволяющим одновременно оценить анатомию и функциональное состояние сердца, внутрисердечную гемодинамику. Однако ввиду инвазивности и известного риска исследования рекомендуется только больным, которым предполагается операция на сердце.
Конечно, нет необходимости проводить каждому пациенту с заболеванием сердца весь описанный объем исследований, тем более что некоторые из них дублируют друг друга. Объем исследований определяется в каждом конкретном случае в зависимости от состояния больного и предстоящей операции. В неординарных случаях при экстракардиальных операциях у больных с ИБС к обследованию привлекается специалист-кардиолог, который помогает определить объем предстоящих исследований и подобрать соответствующую терапию.
Для предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы необходимо учитывать факторы риска.

Сердечная недостаточность. Наиболее грозное состояние в плане возможного развития осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах. Может привести к развитию инфаркта миокарда или тяжелой левожелудочковой недостаточности (отеку легкого и т.д.). Больной считается условно неоперабельным при сердечном индексе (СИ) меньше 2 л/(мин-м
2
) и фракции выброса менее 40%;
Ишемия миокарда (стенокардия). В нашей стране принято различать стенокардию напряжения и стенокардию покоя и напряжения. По-видимому, более правильно говорить о стабильной и нестабильной стенокардии.
Нестабильная стенокардия плохо поддается медикаментозной терапии и гораздо более опасна в плане возникновения интраоперационных осложнений. Впервые выявленная стенокардия должна расцениваться как нестабильная.
Следует помнить о так называемых эквивалентах стенокардии, т.е. состояниях, когда ишемия миокарда манифестирует в виде приступа одышки, аритмии или отека легких. До 30% инфарктов миокарда (ИМ) протекает бессимптомно и выявляется только электрокардиографически. В то же время при холтеровском мониторинге у 50% пациентов со стабильной стенокардией выявляются кратковременные периоды ишемии.
Ишемия миокарда — состояние, при котором возникает несоответствие между потреблением кислорода миокардом и его транспортом. Если состояние своевременно не диагностировано и не начата соответствующая терапия, может развиться инфаркт миокарда.
Клиника
Пациенты, находящиеся в состоянии бодрствования, могут предъявлять жалобы на характерные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в плечо или руки. Как уже говорилось, следует помнить, что до 30% ИМ протекает под маской иных заболеваний или в безболевой форме. Особенно часто бессимптомные формы ишемии миокарда встречаются у пациентов с сахарным диабетом. У пациентов, находящихся под наркозом, ишемия может проявляться в виде нестабильной гемодинамики и изменения ЭКГ.
Изменения ЭКГ при ишемии миокарда. При субэндокардиальной ишемии наблюдается смешение сегмента ST более чем на 1 мм ниже изолинии, или инверсия зубца Т. Смещение сегмента ST вверх от изолинии характерно для трансмурального
ИМ.
При диагностике необходимо исключить электролитные расстройства, так как гипо- и гиперкалиемия могут вызывать сходные изменения ЭКГ.
Другие признаки ишемии миокарда:

— гипотония;
— внезапное и необъяснимое иными причинами увеличение давления заклинивания легочных капилляров;
— нарушение подвижности стенки желудочка при проведении эхокардиографии.
Лечение
— коррекция гипоксемии и анемии любыми доступными средствами;
— инфузия нитроглицерина с начальной скоростью 0,5 мкг/(кг/мин); нитроглицерин уменьшает, конечно, диастолическое давление и объем в желудочках и таким образом уменьшает потребление кислорода миокардом; некоторое снижение сопротивления в коронарных артериях под влиянием нитроглицерина увеличивает транспорт кислорода к миокарду;
— дробное введение В-антагонистов — эсмолол (5—10 мг), обзидан (0,5—
1,0 мг); препараты указанной группы снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС и сократимости;
— если ишемия сопровождается гипотонией и снижением сердечного выброса (кардиогенный шок), показано применение инотропных препаратов: допамин (12—30 мкг/мин) или адреналин (1—5 мкг/мин); уменьшают глубину анестезии и тщательно контролируют преднагрузку миокарда;
— в критической ситуации может понадобиться контрпульсация.
ИМ в анамнезе. Необходимо знать локализацию инфаркта и время, прошедшее после острого периода болезни. Знание локализации инфаркта поможет выявить «свежие» изменения, если они возникнут. Как правило, риск повторного ИМ значительно ниже у лиц, перенесших его более 4—6 месяцев назад; в связи с этим плановую операцию целесообразно отложить до указанного срока.
Гипертония. Вопреки распространенному мнению, сама по себе гипертония не влияет на частоту и характер осложнений, однако как фактор риска развития ИБС учитывается в предоперационной подготовке больных.
Аритмии. Аритмии и ритм, исходящий не из синусового узла, существенно увеличивают риск развития интраоперационных осложнений.
Синусовая брадикардия. Диагностируется при ЧСС менее 60 уд./мин. Если данное состояние не является следствием сердечного заболевания, то гемодинамических сдвигов, как правило, не наблюдается. Вместе с тем

редкий ритм может служить фактором, провоцирующим появление экстрасистол или желудочковой тахикардии.
Этиология
— Гипоксия.
— Сопутствующее заболевание сердца: слабость синусового узла, полная поперечная блокада сердца (атрио-вентрикулярная блокада III степени), острый инфаркт миокарда (ИМ).
— Неправильная терапия. К развитию брадикардии может привести передозировка препаратов сукцинилхолинового ряда, B-антагонистов, блокаторов кальциевых каналов, сердечных гликозидов и наркотиков.
— Ваго-кардиальные рефлексы (тракция за брыжейку кишки, прямое сдавление блуждающего нерва при операциях на шее или органах грудной полости, центральных ответов, связанных с болью, манипуляциях с синусом
Вальсальвы).
— Повышенное внутричерепное давление.
Лечение
— Коррекция параметров ИВЛ.
— При брадикардии, развившейся вследствие ваго-кардиальных рефлексов, целесообразно назначение атропина (0,4—0,8 мг в/в).
— У пациентов с сопутствующим заболеванием сердца терапию начинают с введения атропина, эфедрина и изопротеренола, при необходимости проводят электрокар-диостимуляцию.
Синусовая тахикардия. Состояние, при котором ЧСС превышает 100 уд./мин. Ритм правильный и редко превышает 160 уд./мин.
Этиология
Синусовая тахикардия возникает при гиперадреналинемии, гиперкапнии, гипоксии, гипотонии, гиповолемии, передозировке ряда лекарственных препаратов (например, панкурониума, атропина, эфедрина), гипертермии
(лихорадка), ИМ, эмболии легочной артерии, злокачественной гипертермии, феохромоцитоме и тиреотоксикозе.

Лечение
Направлено на устранение причины, приведшей к развитию тахикардии, и заключается в:
— коррекции параметров ИВЛ;
— углублении анестезии;
— оптимизации сосудистого объема;
— медикаментозной терапии (например, наркотические препараты или В- антагонисты). Пациентам с высоким риском развития нарушений коронарного кровообращения В-антагонисты назначают профилактически, так как очевидна возможная причина развития тахикардии.
Блокада сердца. Различают:
— атриовентрикулярную (а.-в.) блокаду I степени, которая заключается в увеличении времени атриовентрикулярного проведения до 0,2 мсек и более.
При этом каждому предсердному сокращению соответствует сокращение желудочков (см. рис.1). а.-в. блокада II степени может быть подразделена на:
— мебиц 1 — чаще всего является следствием нарушений на уровне а.-в. узла. Наблюдается прогрессивное удлинение интервала Р—R с выпадением одного сокращения желудочков, затем цикл вновь повторяется (см. рис 2);
Рис. 2
— мебиц 2 — возникает при нарушениях проведения ниже а.-в. узла.
Характеризуется выпадением каждого 3-го, 4-го и т.д. сокращения желудочков. Р—R интервал постоянен.
Часто является грозным предшественником полной поперечной блокады сердца (см. рис. 3);

Рис. 3
— а.-в. блокада Ш степени — чаще всего является следствием нарушения проведения на уровне пучка Гиса. Характеризуется полным отсутствием проведения между а.-в. узлом и желудочками. Предсердия и желудочки сокращаются независимо, с собственной частотой. При этом наблюдается выраженная брадикардия (< 45 уд./мин) (см. рис. 4).
Рис. 4
Лечение
— а.-в. блокада I степени, как правило, не требует медикаментозной терапии, если не сопровождается выраженной брадикардией или гипотонией;
— а.-в. блокада П степени;
— мебиц 1 — также не требует специфической терапии, если не сопровождается брадикардией, сердечной недостаточностью или блокадой ножек пучка Гиса. При возникновении гемодинамически значимых расстройств может потребоваться трансвенозная электрокардиостимуляция
(ЭКС);
— мебиц 2 может потребоваться трансвенозная ЭКС;
— а.-в. блокада III степени — необходима трансвенозная ЭКС;
— временной процедурой может стать транскутанная ЭКС;
— при внезапно развившейся блокаде может быть эффективно назначение атропина.

Суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия.
Наблюдается при нарушении проведения на уровне или выше пучка Гиса.
Комплексы QRS не изменены (см. рис. 5).
Рис. 5.
Предсердная экстрасистолия. Регистрируется в том случае, если эктопический очаг возбуждения расположен в предсердии и его возбуждение возникает раньше следующего импульса из синусового узла.
Зубец Р отличается от зубца нормального сокращения, в то время как Р—
R интервал может быть не изменен. Ранняя предсердная экстрасистола может привести к появлению абберантного комплекса QRS, и, наконец, если эктопичекое возбуждение приходится на рефракторный период, сокращение желудочков может отсутствовать. Как правило, не требует специальной терапии (см. рис. 6).
Рис. 6
Узловой ритм. Характеризуется наличием инвертированного зубца Р или вообще отсутствием. Комплекс QRS не изменен. Появление узлового ритма может бьггь следствием ишемии миокарда, наблюдается иногда и в норме при ингаляционной анестезии. У пациентов, сердечный выброс у которых во многом зависит от предсердной надбавки, может наблюдаться снижение ударного объема и гипотония.

Лечение
— уменьшение глубины анестезии;
— увеличение внутрисосудистого объема;
— введение атропина;
— дробное в/в введение пропранолола (по 0,25 мг);
— применение вазопрессоров (эфедрин, адреналин, допамин);
— предсердная ЭКС (при необходимости).
Фибрилляция предсердий. Это неправильньш ритм с сокращениями предсердий с частотой 350—600 в уд./мин (см. рис. 7).
Рис. 7
При этом может наблюдаться как тахи-, так и брадикардия. Данный ритм может наблюдаться вследствие ишемии миокарда, митрального стеноза, тиреотоксикоза, симпатической стимуляции, передозировки сердечных гликозидов. Терапия зависит от гемодинамических сдвигов.
1. При тахикардии и стабильной гемодинамике целесообразно введение пропранолола (дробно, по 0,5 мг в/в), эсмолола (дробно, по 0,5 мг в/в) или верапамила (дробно, по 5— 10 мг в/в).
2. При тахикардии на фоне нестабильной гемодинамики — кардиоверсия.
Трепетание предсердий. Это неправильньш ритм с частотой сокращения предсердий 250—350 уд./мин и характерной «зубчатой» кривой вместо зубца Р на ЭКГ. В сочетании с блокадой проведения 2:1 или 1:1 наблюдается желуд очковая тахикардия с ЧСС — 150 уд./мин (см. рис. 8).

Рис. 8
Терапия. Дигоксин (если данное нарушение ритма не является следствием передозировки сердечных гликозидов), пропранолол, эсмолол, верапамил или кардиоверсия.
Желудочковая аритмия
Желудочковая экстрасистолия. Это состояние, при котором на ЭКГ регистрируются значительно измененные желудоч-ковые комплексы (см. рис. 9).
Рис. 9
Если происходит регулярное чередование нормального и измененного комплекса QRS, говорят о желудочковой бигемении, если же измененным оказывается каждый третий комплекс, — о тригемении. Редкие желудочковые экстрасистолы иногда наблюдаются и у лиц со здоровым миокардом. Во время анестезии появление желудочковых экстрасистол может быть следствием недостаточной глубины анестезии, гипоксии или гиперкапнии. Они также могут быть следствием ишемии миокарда или ИМ, гипокалиемии, передозировки сердечных гликозидов. Особенно опасны залповые, политопные экстрасистолы, увеличивающиеся в частоте, или так называемые «R на Т» (т.е. когда зубец R появляется сразу за зубцом Т или даже на самом зубце). Подобные изменения являются предшественниками перехода в желудочковый ритм, фибрилляцию или остановку сердца.