Файл: Сестринский уход при пиелонефритах у детей в стационаре по модели Хендерсон.docx

Петля Генле участвует в реабсорбации воды и натрия. В дистальном канальце реабсорбируется около 14 % воды, натрий, бикарбонаты. В этом отделе осуществляются секреция ионов Н+ и К+, чужеродных веществ (красителей, антибиотиков и др.). Окончательная концентрация мочи происходит в собирательных трубках. [1]

1.2 Этиология пиелонефрита
Пиелонефрит преимущественно вызывают микробы, обитающие в кишечнике: кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиеллы, реже золотистый или кожный стафилококки, палочка сине-зеленого гноя. Наиболее часто возбудителями заболевания являются особые уропатогенные разновидности кишечной палочки и протея. Повышенная уропатогенность этих штаммов обусловлена наличием у них ресничек (Р-фимбрий), позволяющих бактериям успешно прикрепляться к клеткам мочевых путей, а также способностью выделять эндотоксин (липополисахарид А), оказывающий выраженное влияние на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей с нарушением уродинамики.

При хроническом пиелонефрите у детей из мочи высеивают также энтеробактеры, клебсиеллы, эпидермальные стафилококки, грибы рода кандида. течении заболевания, как правило, происходит смена штамма или даже вида возбудителя, нередко ( в 20-25% случаев) повторные обострения уже вызывает смешанная бактериальная флора. Важную роль в развитии хронического пиелонефрита играют L-формы бактерий (протопласты) – бактерии, лишенные клеточной оболочки. Протопласты могут длительно выживать в гипертонической среде мозгового слоя почек или в условиях интраэпителиального паразитирования, а при снижении реактивности организма способны превращаться в вегетативные формы бактерий.

В персистировании бактериальных антигенов в почках определенную роль играют вирусы, микоплазмы, хламидии.

1.3 Патогенез пиелонефрита
Инфекция может проникнуть в почки восходящим уриногенным, лимфогенным и гематогенным путями. В патогенез инфицирования почек и развития пиелонефрита ведущую роль играют:

1. 
   нарушения уродинамики-затруднения или нарушения естественного тока мочи (аномалии мочевых путей, рефлюксы);
   
2. 
   повреждение интерстициальной ткани почек – вирусные и микоплазменные инфекции (например, внутриутробные Коксаки В, микоплазменная, цитомегаловирусная), лекарственные поражения (например, гипервитаминоз D), дизметаболическая нефропатия, ксантоматоз и др.;
   
3. 
   бактериемии и бактериурии при заболеваниях половых органов (вульвиты, вульвовагиниты и др.), при наличии очагов инфекции (кариес зубов, хронический колит, хронический тонзиллит и др.), при нарушениях желудочно-кишечного тракта (запорах, дисбактериозе);
   
4. 
   нарушения реактивности организма, в частности снижение иммунологической реактивности.
   

---

Несомненная роль в патогенезе пиелонефрита принадлежит наследственной предрасположенности.

Инфекция и интерстициальное воспаление повреждают в первую очередь мозговой слой почки- ту часть, которая включает собирательные трубочки и часть дистальных канальцев. Гибель этих отрезков нефрона нарушает функциональное состояние и отделов канальцев, расположенных в корковом слое почки. Воспалительный процесс, переходя на корковый слой, может приводить к вторичному нарушению функции клубочков с развитием почечной недостаточности.

1.4 Классификация пиелонефрита

По патогенезу	По течению	По периоду	По функции почек
1. Первичный 2. Вторичный А. Обструктивный при анатомических аномалиях органов мочевыделения Б. При дизмэмбриогенезе почек В. При дизметаболических нефропатиях.	1. Острый 2.Хронический А. Манифестная рецидивирующая форма Б. Латентная форма	1. Обострения (активный) 2. Обратного развития симптомов (частичная ремиссия) 3. Клинико-лабораторной ремиссии	1. Без нарушения функции почек 2. С нарушением функции почек 3. С хронической почечной недостаточностью.

Острый пиелонефрит (через 1-2 месяца наступает полное выздоровление и нормализация лабораторных показателей).

Хронический пиелонефрит, диагностируют в тех случаях, когда клинические и (или) лабораторные признаки заболевания наблюдаются у ребенка более 1 года, или за этот период возникает два и более рецедива.

Первичным считают пиелонефрит, при котором не удается установить факторы, способствующие фиксации микроорганизмов в тубулоинтерстициальной ткани почек и хронизации заболевания.

Вторичным считают пиелонефрит, при котором доказано, что инфицирование и воспаление мочевых путей обусловлено:

- аномалиями развития мочевыводящих путей;

- наличием камней или рубцовых структур;

- аномальным расположением сосудов почек;

- обменными нарушениями. [4]

1.5 Клиническая картина
Клиническая картина в типичном случае характеризуется:

1) болевым синдромом;

2) мочевым синдромом;

3) дизурическими расстройствами

---

;

4) симптомами интоксикации.

Боль у детей раннего возраста локализована в области живота, у старших детей – в пояснице. Боль не острая, скорее это чувство напряжения и натяжения. Боль усиливается при резкой перемене положения тела, уменьшается при согревании области поясницы. Нередко болевой синдром слабо выражен и выявляется лишь при пальпации живота и поколачивании по пояснице в области проекции почек.

Моча часто бывает мутной, с неприятным запахом. Характерна нейтрофильная лейкоцитурия, бактериурия, большое количество почечного эпителия.

Иногда возможна протеинурия (до 1%), микрогематурия. Суточный диурез несколько увеличен. Относительная плотность мочи нормальна или снижена. Цилиндрурия у большинства больных отсутствует.

Диурез нередко увеличен, болезненность и ощущение жжения (особенно в конце мочеиспускания), возможны императивные («пустые») позывы, поллакиурия, никтурия, энурез. Экстраренальные проявления нехарактерны: отеков у больных, как правило, не бывает, артериальное давление нормальное.

Признаки интоксикации (повышение температуры с ознобом, головная боль, вялость, слабость, плохой аппетит, бледность с легким желтушным оттенком и др.) нередко доминируют в клинической картине заболевания. В крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличенную СОЭ. Дизурические явления могут быть выражены нерезко. Иногда клиническая картина у детей раннего возраста напоминает сепсис.

Нередко пиелонефрит протекает клинически малосимптомно, с минимальными изменениями в моче. [5]

1.6 Диагностика пиелонефрита
Диагностика пиелонефрита базируется на данных лабораторно инструментальных исследований. Необходимы:

1. Анализы мочи в динамике (1 раз в 7-10 дней). При сомнительных результатах показано проведение концетрационных проб (пробы Нечипоренко, пробы Амбурже, пробы Аддиса-Каковского).

2. Посевы моги из «средней» струи (не менее 3 раз) с определением вида и степени бактериурии.

3. Определите функционального состояния почек:

а) проба Зимницкого 1 раз в 7-10 дней. При нетяжелом течении пиелонефрита выявляют только никтурию и иногда полиурию. При поражении большого количества канальцев может быть снижена концетрационная функция почек, гипоизостенурия;

б) определение клиренса креатинина и коэффициента реабсорбации (проба Реберга). Фильтрация нарушается лишь при тяжелом поражении почек; уменьшение реабсорбации при пиелонефрите предшествует нарушению фильтрации;

---

в) определение почечного кровотока и секреторной функции почек (изотопная ренография, ангиография). Почечный кровоток при пиелонефрите снижен. Радиоизотопную ренографию целесообразно проводить всем больным с пиелонефритом, так как она дает возможность оценить эскреторную и секреторную функции почек, асимметрию их поражения.

4. Биохимический анализ крови. Уровень общего белка, холестерина, остаточного азота, креатинина, мочевины при пиелонефрите длительное время остается нормальным. На степень активности воспалительного процесса указывает диспротеинемия (с увеличением уровня а2-глобулина).

Для выявления причин хронизации пиелонефрита исключают аномалии мочевыводящего тракта, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, солеурию. С этой целью проводят дополнительные исследования.

Ультразвуковые исследования почек и мочевыводящей системы не позволяют

верифицировать признаки пиелонефрита, но выявляют фоновые нарушения (аномалии почек, конкременты, признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса).

Рентгенологические и другие исследования мочевыводящих путей проводят через 1 месяц после ликвидации обострения инфекции (эскреторную урографию целесообразно проводить для уточнения результатов УЗИ).[3]

1.7 Лечение пиелонефрита
Постельный режим соблюдается в течении лихорадочного периода, при изолированном мочевом синдроме ограничения режима не требуется. Из диет исключают острые блюда, экстрактивные вещества, жареное. Количество жидкости увеличивают, целесообразно питье щелочных минеральных вод (Боржоми, Смирновская, Арзни и др.).

Цель, которую преследует диета при пиелонефрите:

1.Щажение функции почек, создание оптимальных условий для их работы;

2.Нормализация обмена веществ не только в почках, но и в других внутренних органах;

3.Снижение артериального давления;

4.Уменьшение отеков

5.Максимальное выведение из организма солей, азотистых веществ и токсинов.

Согласно таблице лечебных столов по Певзнеру, диета при пиелонефрите соответствует столу №7. Это небольшое ограничение белков, тогда как жиры и углеводы соответствуют физиологическим нормам. Кроме того, диета должна быть витаминизированной.

Диетотерапия пиелонефрита у детей назначается в зависимости от стадии заболевания, активности течения и возраста ребенка. Разгрузочная диетотерапия у детей при воспалении чашечно-лоханочного аппарата почки включает следующие принципы:

1.Несладкий чай (до 2 литров в сутки);

---

2.Овощи и фрукты (кабачки, дыни, арбузы);

3.Белка не больше 2 граммов на килограмм веса;

4.Соль-суточная доза не больше 2 грамм.

Что нельзя есть детям с пиелонефритом: шпинат, салат, капуста, редька, бобовые, сельдерей, чеснок, лук, перец, горчица, острый сыр, всевозможные консервы, копчености, соленая рыба, специи, фаст-фуд, все кондитерские изделия в которых есть жирные крема.
При хроническом течении заболевания у детей рекомендуется диетотерапия №5, но с коррекцией, обусловленной индивидуальными особенностями заболевания. Когда болезнь сочетается с повышением артериального давления, рекомендовано исключение соли.

Нерациональна при пиелонефрите у детей длительная молочно-растительная диета. Блюда, которые можно есть в зависимости от выраженности симптомов. Ее продолжительность не более 2-ух недель. Затем следует включить меню мясные и крупяные блюда. Для повышения вкусовых качеств их можно подавать с гарнирами или тушить в сметане.

Примерный рацион ребенка при острой форме или его обострении:

1. 
   Завтрак: отварная свекла с кефиром (можно подать отдельно в зависимости от вкусовых предпочтений), порция овсянки с медом и сладкий некрепкий чай;
   
2. 
   Обед: овощной суп (можно добавить в него кусочки отварного мяса уже по готовности, но использовать мясной бульон нельзя), гречневая каша и порция мяса. В качестве альтернативы прекрасно подойдут паровые котлеты
   
3. 
   Ужин: порция салата из овощей или фруктов и стакан чая.
   

В течении дня необходимо делать перекусы. Это может быть стакан сока, фруктовый салат или стакан кефира.

Хроническая форма подразумевает более широкий спектр продуктов, рацион постепенно расширяют, но ограничения все же присутствуют. Можно воспользоваться следующими рекомендациями по составлению меню ребенка:

1. 
   Завтрак: манка на молоке и одно яйцо, творожный пудинг с морковкой, и гречка с молоком. Можно добавить стакан чая или морса (желательно клюквенного);
   
2. 
   Обед: на обед можно приготовить суп на овощном бульоне со сметаной, вареную картошку с паровыми котлетками из рыбы или мяса, можно салат ( например, винегрет с маслом), кисель, компот или сок;
   
3. 
   Ужин: макароны с тушеными овощами или рисовая каша с сухофруктами, кусочек нежирного сыра и чай или компот;
   

Для перекусов также можно использовать стакан компота или кефира с медом и сухофруктами, бутерброд с помидором и сыром, пастилу или мармелад. [2]

---