Файл: Лапароскопическая аппендэктомия золотой стандарт при лечении всех форм острого аппендицита.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 19
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, Острый аппендицит — одно из самых частых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Показатель летальности приданном заболевании составляет 0,1—0,3%, а количество послеоперационных осложнений остается достаточно высокими доходит допри осложненных формах Использование в неотложной хирургии лапаро- скопической аппендэктомии при остром аппендиците позволяет улучшить результаты лечения и избавить больных от травматичной лапаротомии и связанных с ней осложнений [2]. В последние годы данный метод стал приоритетным, появились сообщения об использовании лапароскопической ап- пендэктомии при остром аппендиците, осложненном перитонитом или аппендикулярным абсцессом
[3—9]. Однако возможности расширения показаний
© Коллектив авторов, 2018
**e-mail: ukhanov1953@mail.ru; Доложено на I съезде хирургов Центрального административного округа, Рязань, 27—29 сентября 2017 г.
https://doi.org/10.17116/endoskop20182423
Лапароскопическая аппендэктомия — золотой стандарт при лечении всех форм острого аппендицита
А.П. УХАНОВ**, Д.В. ЗАХАРОВ, СВ. БОЛЬШАКОВ, С.А. ЖИЛИН, АИ. ЛЕОНОВ, В.М. АМБАРЦУМЯН Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород, Россия
Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с острым воспалением червеобразного отростка и его осложнениями за счет широкого использования лапароскопической аппендэктомии.
Материал и методы Сначала г. по июнь 2017 г. у 1334 (63,6%) пациентов с острым аппендицитом выполнена лапа- роскопическая аппендэктомия и у 762 (36,4%) пациентов — аппендэктомия открытым доступом.
Результаты. Среди оперированных эндовидеохирургически у 363 отмечены осложнения острого аппендицита у 86 (6,4%) — периаппендикулярный инфильтрату периаппендикулярный абсцессу местный и у 66 (4,9%) — распространенный перитонит. У 38 (2,8%) больных осуществлен переход на открытый доступа осложнения в послеоперационном периоде встретились у 48 (3,6%) больных.
Заключение. Широкое использование эндовидеохирургической технологии влечении больных с острым воспалением червеобразного отростка является велением времени и показывает, что лапароскопическая аппендэктомия становится золотым стандартом лечения практически всех форм острого аппендицита.
Ключевые слова острый аппендицит, лапароскопическая аппендэктомия.
Laparoscopic appendectomy — the «gold standard» technique for all kinds of acute appendicitis
A.P. UKHANOV, D.V. ZAKHAROV, S.V. BOLSHAKOV, S.A. ZHILIN, A.I. LEONOV, V.M. AMBARTSUMYAN
Central city clinical hospital, Velikiy Novgorod, Russia
The aims — improvement of the results of treatment patients with acute inflammation of the appendix and its complications due to wide use of laparoscopic appendectomy.
Material and methods. Since the beginning of 2007 to June 2017, in 1334 (63.6%) patients with acute appendicitis carried out the laparoscopic appendectomy and in 762 (36.4%) patients — appendectomy open access.
Results. Among the operated endovideosurgically in 363 cases complications of acute appendicitis were noted: in 86 (6.4%) periapendicular infiltrate, in 49 (3.7%) — periapendicular abscess, in 162 (12.1%) the local and in 66 (4.9%) advanced peritonitis.
In 38 (2.8%) patients underwent a transition to open access, and complications in the postoperative period were met in 48 (3.6%) patients.
Conclusions. The wide use of endovideosurgical technology in the treatment of patients with appendix acute inflammation is the dictate of time and shows that laparoscopic appendectomy becomes «golden standard» treatment of virtually all forms of acute appendicitis.
Keywords: acute appendicitis, laparoscopic к использованию эндовидеохирургической технологии влечении острого деструктивного осложненного аппендицита до конца не определены и нуждаются в дальнейшем исследовании. Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с острым воспалением червеобразного отростка и его осложнениями за счет широкого использования лапароскопической аппендэктомии.
Материал и методы
В отделении хирургии городской многопрофильной больницы скорой помощи (Великий Новгород) за период сначала г. по июнь 2017 г. оперированы больных с острым аппендицитом ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
[3—9]. Однако возможности расширения показаний
© Коллектив авторов, 2018
**e-mail: ukhanov1953@mail.ru; Доложено на I съезде хирургов Центрального административного округа, Рязань, 27—29 сентября 2017 г.
https://doi.org/10.17116/endoskop20182423
Лапароскопическая аппендэктомия — золотой стандарт при лечении всех форм острого аппендицита
А.П. УХАНОВ**, Д.В. ЗАХАРОВ, СВ. БОЛЬШАКОВ, С.А. ЖИЛИН, АИ. ЛЕОНОВ, В.М. АМБАРЦУМЯН Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород, Россия
Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с острым воспалением червеобразного отростка и его осложнениями за счет широкого использования лапароскопической аппендэктомии.
Материал и методы Сначала г. по июнь 2017 г. у 1334 (63,6%) пациентов с острым аппендицитом выполнена лапа- роскопическая аппендэктомия и у 762 (36,4%) пациентов — аппендэктомия открытым доступом.
Результаты. Среди оперированных эндовидеохирургически у 363 отмечены осложнения острого аппендицита у 86 (6,4%) — периаппендикулярный инфильтрату периаппендикулярный абсцессу местный и у 66 (4,9%) — распространенный перитонит. У 38 (2,8%) больных осуществлен переход на открытый доступа осложнения в послеоперационном периоде встретились у 48 (3,6%) больных.
Заключение. Широкое использование эндовидеохирургической технологии влечении больных с острым воспалением червеобразного отростка является велением времени и показывает, что лапароскопическая аппендэктомия становится золотым стандартом лечения практически всех форм острого аппендицита.
Ключевые слова острый аппендицит, лапароскопическая аппендэктомия.
Laparoscopic appendectomy — the «gold standard» technique for all kinds of acute appendicitis
A.P. UKHANOV, D.V. ZAKHAROV, S.V. BOLSHAKOV, S.A. ZHILIN, A.I. LEONOV, V.M. AMBARTSUMYAN
Central city clinical hospital, Velikiy Novgorod, Russia
The aims — improvement of the results of treatment patients with acute inflammation of the appendix and its complications due to wide use of laparoscopic appendectomy.
Material and methods. Since the beginning of 2007 to June 2017, in 1334 (63.6%) patients with acute appendicitis carried out the laparoscopic appendectomy and in 762 (36.4%) patients — appendectomy open access.
Results. Among the operated endovideosurgically in 363 cases complications of acute appendicitis were noted: in 86 (6.4%) periapendicular infiltrate, in 49 (3.7%) — periapendicular abscess, in 162 (12.1%) the local and in 66 (4.9%) advanced peritonitis.
In 38 (2.8%) patients underwent a transition to open access, and complications in the postoperative period were met in 48 (3.6%) patients.
Conclusions. The wide use of endovideosurgical technology in the treatment of patients with appendix acute inflammation is the dictate of time and shows that laparoscopic appendectomy becomes «golden standard» treatment of virtually all forms of acute appendicitis.
Keywords: acute appendicitis, laparoscopic к использованию эндовидеохирургической технологии влечении острого деструктивного осложненного аппендицита до конца не определены и нуждаются в дальнейшем исследовании. Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с острым воспалением червеобразного отростка и его осложнениями за счет широкого использования лапароскопической аппендэктомии.
Материал и методы
В отделении хирургии городской многопрофильной больницы скорой помощи (Великий Новгород) за период сначала г. по июнь 2017 г. оперированы больных с острым аппендицитом ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2018
4 1334 (63,6%) больных — лапароскопическим методом и 762 (36,4%) — открытым доступом. У оперированных лапароскопическим методом наблюдались следующие клинико-морфологические формы простой аппендициту) пациентов, флегмонозный — у 844 (63,3%), гангренозный — у
376 (28,2%) и перфоративный — у 102 (7,6%). У 363 пациентов отмечены осложнения острого аппендицита местный перитониту) пациентов, распространенный перитониту, пе- риаппендикулярный инфильтрату) и пе- риаппендикулярный абсцессу) больных. Диагноз перитонита устанавливали на основании клинических данных, результатов ультразвукового исследования, лапароскопической ревизии брюшной полости, бактериологического и гистологического исследований.
Лапароскопическую аппендэктомию выполняли под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. С профилактической целью вовремя лапароскопического вмешательства внутривенно вводили антибиотики группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г.
В большинстве случаев использовали три троа- кара, один из которых (10 мм) вводили в верхней па- раумбиликальной точке для лапароскопа, второй
(5 мм) — в правом мезогастрии по среднеключичной линии, третий (5 мм) — в левой подвздошной области по среднеключичной линии. У молодых женщин использовали введение рабочих троакаров в обеих подвздошных областях. В случае анатомических особенностей или технических трудностей вводили й троакар, причем место его введения выбиралось в каждом случае индивидуально, в зависимости от операционной находки.
Во время обзорной лапароскопической ревизии оценивали характер выпота, определяли его распространенность по брюшной полости, выраженность пареза тонкого и толстого кишечника, наличие спа- ечного процесса. После создания нужной экспозиции и оценки характера воспалительных изменений в илеоцекальной области проводили разделение сращений, выполняли аспирацию гноя или воспалительного экссудата. При наличии гнойного перитонита важным моментом операции является первичная санация брюшной полости, направленная на профилактику попадания гнойного экссудата в непораженные отделы брюшной полости. В случае воспалительно-инфильтративных изменений в правой подвздошной ямке разделение рыхлых сращений и выделение червеобразного отростка производили наконечником аспиратора-ир- ригатора, что позволяло быстро эвакуировать гнойное содержимое в результате вскрытия периаппен- дикулярного абсцесса.
Антеградная мобилизация червеобразного отростка предпринята у 854 (65,9%) больных. Брыжейку червеобразного отростка в большинстве случаев пересекали монополярной коагуляцией небольшими порциями в непосредственной близости от аппендикса. При утолщенной, воспаленной, инфиль- трированной брыжейке и опасности интраопераци- онного кровотечения использовали аппарат LigaSure и ультразвуковой скальпель. Ретроградная мобилизация червеобразного отростка предпринята у 367
(28,3%) больных при невозможности визуализации всего аппендикса. У 75 (5,8%) больных мобилизация отростка проводилась комбинированным доступом, от основания к верхушке и наоборот, чаще всего в случае грубых инфильтративно-воспалительных изменений, обусловленных деструктивным осложненным аппендицитом. Обработка культи червеобразного отростка являлась ответственным этапом эндовидеохирургиче- ского вмешательства. Ее проводили лигатурным способом с использованием интракорпорального наложения узла на основание аппендикса у 842
(65,0%) больных, петли Редера — у 332 (25,6%). У 118 (9,1%) больных осуществлено комбинированное лигирование основания отростка путем наложения интракорпорального узла и петли Редера. Такую методику использовали в случае воспалитель- но-инфильтративных изменений проксимальной части червеобразного отростка и слепой кишки. Независимо от метода обработки проводили обязательную демукозацию культи путем коагуляции слизистой оболочки шаровидным электродом. У 4
(0,3%) больных при самоампутации червеобразного отростка и невозможности визуализировать и обработать культю, операция ограничилась только удалением аппендикса и подведением дренажа.
После мобилизации и отсечения червеобразного отростка в левой подвздошной области удаляли
5 мм троакар и вводили либо 10 мм троакар, либо
20 мм эвакуатор, через который удаляли препарат. При лапароскопических операциях по поводу острого аппендицита, осложненного диффузными разлитым перитонитом, для санации брюшной полости использовали дол антисептического раствора. Проводили методичное промывание малого таза, правого и левого бокового канала, обоих поддиафрагмальных, межпетельных пространств, периодически меняя положение операционного стола с целью максимальной аспирации промывной жидкости. Наконечником отсоса старались убрать рыхлые фибринозные наложения на париетальной и висцеральной брюшине. Всем больным с распространенным перитонитом трансназально вводили желудочный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Показаниями к дренированию брюшной полости являлись сомнение в надежности герметизации культи червеобразного отростка, особенно при деструктивных формах аппендицита, вскрытие про-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
4 1334 (63,6%) больных — лапароскопическим методом и 762 (36,4%) — открытым доступом. У оперированных лапароскопическим методом наблюдались следующие клинико-морфологические формы простой аппендициту) пациентов, флегмонозный — у 844 (63,3%), гангренозный — у
376 (28,2%) и перфоративный — у 102 (7,6%). У 363 пациентов отмечены осложнения острого аппендицита местный перитониту) пациентов, распространенный перитониту, пе- риаппендикулярный инфильтрату) и пе- риаппендикулярный абсцессу) больных. Диагноз перитонита устанавливали на основании клинических данных, результатов ультразвукового исследования, лапароскопической ревизии брюшной полости, бактериологического и гистологического исследований.
Лапароскопическую аппендэктомию выполняли под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. С профилактической целью вовремя лапароскопического вмешательства внутривенно вводили антибиотики группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г.
В большинстве случаев использовали три троа- кара, один из которых (10 мм) вводили в верхней па- раумбиликальной точке для лапароскопа, второй
(5 мм) — в правом мезогастрии по среднеключичной линии, третий (5 мм) — в левой подвздошной области по среднеключичной линии. У молодых женщин использовали введение рабочих троакаров в обеих подвздошных областях. В случае анатомических особенностей или технических трудностей вводили й троакар, причем место его введения выбиралось в каждом случае индивидуально, в зависимости от операционной находки.
Во время обзорной лапароскопической ревизии оценивали характер выпота, определяли его распространенность по брюшной полости, выраженность пареза тонкого и толстого кишечника, наличие спа- ечного процесса. После создания нужной экспозиции и оценки характера воспалительных изменений в илеоцекальной области проводили разделение сращений, выполняли аспирацию гноя или воспалительного экссудата. При наличии гнойного перитонита важным моментом операции является первичная санация брюшной полости, направленная на профилактику попадания гнойного экссудата в непораженные отделы брюшной полости. В случае воспалительно-инфильтративных изменений в правой подвздошной ямке разделение рыхлых сращений и выделение червеобразного отростка производили наконечником аспиратора-ир- ригатора, что позволяло быстро эвакуировать гнойное содержимое в результате вскрытия периаппен- дикулярного абсцесса.
Антеградная мобилизация червеобразного отростка предпринята у 854 (65,9%) больных. Брыжейку червеобразного отростка в большинстве случаев пересекали монополярной коагуляцией небольшими порциями в непосредственной близости от аппендикса. При утолщенной, воспаленной, инфиль- трированной брыжейке и опасности интраопераци- онного кровотечения использовали аппарат LigaSure и ультразвуковой скальпель. Ретроградная мобилизация червеобразного отростка предпринята у 367
(28,3%) больных при невозможности визуализации всего аппендикса. У 75 (5,8%) больных мобилизация отростка проводилась комбинированным доступом, от основания к верхушке и наоборот, чаще всего в случае грубых инфильтративно-воспалительных изменений, обусловленных деструктивным осложненным аппендицитом. Обработка культи червеобразного отростка являлась ответственным этапом эндовидеохирургиче- ского вмешательства. Ее проводили лигатурным способом с использованием интракорпорального наложения узла на основание аппендикса у 842
(65,0%) больных, петли Редера — у 332 (25,6%). У 118 (9,1%) больных осуществлено комбинированное лигирование основания отростка путем наложения интракорпорального узла и петли Редера. Такую методику использовали в случае воспалитель- но-инфильтративных изменений проксимальной части червеобразного отростка и слепой кишки. Независимо от метода обработки проводили обязательную демукозацию культи путем коагуляции слизистой оболочки шаровидным электродом. У 4
(0,3%) больных при самоампутации червеобразного отростка и невозможности визуализировать и обработать культю, операция ограничилась только удалением аппендикса и подведением дренажа.
После мобилизации и отсечения червеобразного отростка в левой подвздошной области удаляли
5 мм троакар и вводили либо 10 мм троакар, либо
20 мм эвакуатор, через который удаляли препарат. При лапароскопических операциях по поводу острого аппендицита, осложненного диффузными разлитым перитонитом, для санации брюшной полости использовали дол антисептического раствора. Проводили методичное промывание малого таза, правого и левого бокового канала, обоих поддиафрагмальных, межпетельных пространств, периодически меняя положение операционного стола с целью максимальной аспирации промывной жидкости. Наконечником отсоса старались убрать рыхлые фибринозные наложения на париетальной и висцеральной брюшине. Всем больным с распространенным перитонитом трансназально вводили желудочный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Показаниями к дренированию брюшной полости являлись сомнение в надежности герметизации культи червеобразного отростка, особенно при деструктивных формах аппендицита, вскрытие про-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, света аппендикса в процессе диссекции или удаление его по частям, наличие периаппендикулярного абсцесса, местного или распространенного перитонита. Дренажи устанавливали в правый боковой канал, при необходимости — в малый таз, поддиафрагмальное пространство. Результаты и обсуждение
В течение анализируемого летнего периода вектор хирургической помощи больным с острым аппендицитом в Великом Новгороде сместился в сторону эндовидеохирургической технологии. Этому способствовал ряд организационных мероприятий направление потока экстренных хирургических больных в многопрофильную городскую больницу, которая стала больницей скорой медицинской помощи, круглосуточное ультразвуковое обследование больных с подозрением на острый аппендицит, обязательная подготовка всех хирургов и операционных сестер к выполнению эндовидеохирургиче- ских вмешательств, оснащение операционных современными лапароскопическими стойками и эндохирургическим инструментарием, аппаратом
LigaSure и ультразвуковым скальпелем. По мерена- копления опыта и совершенствования техники значительно увеличилась частота использования лапароскопии. Так, в 2016 г. эндовидеохирургические операции при остром аппендиците выполнены у 226
(98,3%) из 230 больных, в то время как в 2007 г. их было выполнено лишь 31,2%. В настоящее время эндохирургическое лечение проводится больным с четко установленным диагнозом острого аппендицита или вескими подозрениями на него, при всех формах воспаления червеобразного отростка, в том числе и осложненных пе- риаппендикулярным инфильтратом, абсцессом, перитонитом. Единственным противопоказанием как к лапароскопической, таки к открытой операции считаем наличие плотного пальпируемого многосуточного аппендикулярного инфильтрата. Что касается распространенного перитонита, то у больных с признаками выраженной паралитической непроходимости и компартмент-синдрома операция выполнялась из открытого, как правило, срединного доступа, но доля таких пациентов в общей когорте больных с острым аппендицитом, по нашим данным, составила Анализируя результаты проведенного исследования, следует отметить очень низкий процент больных с простым или катаральным аппендицитом в группе оперированных лапароскопически (0,9%). Для сравнения среди 762 больных, которым аппенд- эктомия выполнена с помощью чревосечения, катаральные изменения в червеобразном отростке отмечены у 60 больных. Это объясняется тем, что при использовании открытого доступа хирург, вскрыв брюшную полость, удалял червеобразный отросток, даже при наличии минимальных воспалительных изменений в нем, и количество так называемых напрасных аппендэктомий составило 7,9%. Использование видеолапароскопической ревизии, возможность осмотра всей брюшной полости и выявления других причин болевого абдоминального синдрома позволили свести к минимуму число неоправданных аппендэктомий. Из 1334 лапароскопических аппендэктомий в 38
(2,8%) случаях осуществлен переход на открытый доступ. Причины конверсии мы разделили на две группы выявленные при лапароскопической ревизии патологические изменения в брюшной полости, которые делали проблематичным техническое выполнение операции эндовидеохирургическим методом или являлись противопоказанием для лапа ро ско- пической аппендэктомии (18 больных, и возникшие интраоперационные осложнения, с которыми не удавалось справиться эндохирургическим методом больных. К й группе (конверсии по необходимости) мы отнесли значительные технические сложности, обусловленные обнаруженным при лапароскопии плотным аппендикулярным инфильтратом с абсцедированием у 10 больных, и наличие разлитого перитонита с явлениями паралитической кишечной непроходимости и необходимости интубации кишечника у 8 пациентов. Кой группе причин (конверсии по требованию) мы отнесли возникновение кровотечения при выделении червеобразного отростка у 6 больных, перфорацию отростка у основания у 13 больных, прорезывание эндолигатуры со вскрытием просвета слепой кишки у 1 больного.
Следует отметить, что, если рассматривать показатель конверсии в динамике, то наибольшая часть конверсий в открытый доступ пришлась на первые
3 года анализируемого периода, когда показатель составил 8,6%, в то время как в течение последних
2 лет работы конверсии осуществлялись в единичных случаях и небыли связаны с невозможностью справиться с возникшими трудностями и осложнениями эндохирургическим путем. Использование аппарата
LigaSure и ультразвукового скальпеля обеспечило надежный гемостаз при выполнении мобилизации червеобразного отростка, а в случае перфорации культи аппендикса или прорезывании эндолигату- ры использовали наложение интракорпорального образного шва, что обеспечивало надежную герметизацию ушитых тканей. Осложнения в послеоперационном периоде встретились у 48 (3,6%) больных, в том числе кровотечение в брюшную полость у 2 (0,15%), разлитой перитониту, абсцесс брюшной полости у 26 (1,9%), нагноение троакарных рану, ранняя спаечная кишечная непроходимость у 7 (0,5%).
В течение анализируемого летнего периода вектор хирургической помощи больным с острым аппендицитом в Великом Новгороде сместился в сторону эндовидеохирургической технологии. Этому способствовал ряд организационных мероприятий направление потока экстренных хирургических больных в многопрофильную городскую больницу, которая стала больницей скорой медицинской помощи, круглосуточное ультразвуковое обследование больных с подозрением на острый аппендицит, обязательная подготовка всех хирургов и операционных сестер к выполнению эндовидеохирургиче- ских вмешательств, оснащение операционных современными лапароскопическими стойками и эндохирургическим инструментарием, аппаратом
LigaSure и ультразвуковым скальпелем. По мерена- копления опыта и совершенствования техники значительно увеличилась частота использования лапароскопии. Так, в 2016 г. эндовидеохирургические операции при остром аппендиците выполнены у 226
(98,3%) из 230 больных, в то время как в 2007 г. их было выполнено лишь 31,2%. В настоящее время эндохирургическое лечение проводится больным с четко установленным диагнозом острого аппендицита или вескими подозрениями на него, при всех формах воспаления червеобразного отростка, в том числе и осложненных пе- риаппендикулярным инфильтратом, абсцессом, перитонитом. Единственным противопоказанием как к лапароскопической, таки к открытой операции считаем наличие плотного пальпируемого многосуточного аппендикулярного инфильтрата. Что касается распространенного перитонита, то у больных с признаками выраженной паралитической непроходимости и компартмент-синдрома операция выполнялась из открытого, как правило, срединного доступа, но доля таких пациентов в общей когорте больных с острым аппендицитом, по нашим данным, составила Анализируя результаты проведенного исследования, следует отметить очень низкий процент больных с простым или катаральным аппендицитом в группе оперированных лапароскопически (0,9%). Для сравнения среди 762 больных, которым аппенд- эктомия выполнена с помощью чревосечения, катаральные изменения в червеобразном отростке отмечены у 60 больных. Это объясняется тем, что при использовании открытого доступа хирург, вскрыв брюшную полость, удалял червеобразный отросток, даже при наличии минимальных воспалительных изменений в нем, и количество так называемых напрасных аппендэктомий составило 7,9%. Использование видеолапароскопической ревизии, возможность осмотра всей брюшной полости и выявления других причин болевого абдоминального синдрома позволили свести к минимуму число неоправданных аппендэктомий. Из 1334 лапароскопических аппендэктомий в 38
(2,8%) случаях осуществлен переход на открытый доступ. Причины конверсии мы разделили на две группы выявленные при лапароскопической ревизии патологические изменения в брюшной полости, которые делали проблематичным техническое выполнение операции эндовидеохирургическим методом или являлись противопоказанием для лапа ро ско- пической аппендэктомии (18 больных, и возникшие интраоперационные осложнения, с которыми не удавалось справиться эндохирургическим методом больных. К й группе (конверсии по необходимости) мы отнесли значительные технические сложности, обусловленные обнаруженным при лапароскопии плотным аппендикулярным инфильтратом с абсцедированием у 10 больных, и наличие разлитого перитонита с явлениями паралитической кишечной непроходимости и необходимости интубации кишечника у 8 пациентов. Кой группе причин (конверсии по требованию) мы отнесли возникновение кровотечения при выделении червеобразного отростка у 6 больных, перфорацию отростка у основания у 13 больных, прорезывание эндолигатуры со вскрытием просвета слепой кишки у 1 больного.
Следует отметить, что, если рассматривать показатель конверсии в динамике, то наибольшая часть конверсий в открытый доступ пришлась на первые
3 года анализируемого периода, когда показатель составил 8,6%, в то время как в течение последних
2 лет работы конверсии осуществлялись в единичных случаях и небыли связаны с невозможностью справиться с возникшими трудностями и осложнениями эндохирургическим путем. Использование аппарата
LigaSure и ультразвукового скальпеля обеспечило надежный гемостаз при выполнении мобилизации червеобразного отростка, а в случае перфорации культи аппендикса или прорезывании эндолигату- ры использовали наложение интракорпорального образного шва, что обеспечивало надежную герметизацию ушитых тканей. Осложнения в послеоперационном периоде встретились у 48 (3,6%) больных, в том числе кровотечение в брюшную полость у 2 (0,15%), разлитой перитониту, абсцесс брюшной полости у 26 (1,9%), нагноение троакарных рану, ранняя спаечная кишечная непроходимость у 7 (0,5%).
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, Из 38 больных с внутрибрюшными послеоперационными осложнениями у 32 больных их устранение проводилось малоинвазивными методами с использованием релапароскопии или пункции под
УЗИ-контролем.
С целью сравнения результатов лапароскопиче- ской и традиционной аппендэктомии проведен анализ исходов операций у 251 больного, у которых применена эндовидеохирургическая технология, и у
418 больных, у которых аппендэктомия выполнялась с использованием чревосечения [10]. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения червеобразного отростка и степени распространения перитонита. Одновременно анализировались следующие показатели продолжительность операции, количество осложнений, средний период пребывания больных в стационаре см. таблицу).
Как видно из таблицы, после эндовидеохирурги- ческого лечения отсутствовали такие грозные осложнения, как спаечная кишечная непроходимость и кишечные свищи, в то время как приоткрытой аппендэктомии кишечная непроходимость осложнила послеоперационное течение у 4 больных, а кишечные свищи развились у 2. Это объясняется меньшей травматизацией кишечных петель вовремя эндовидеохирургической операции и санацией брюшной полости, более ранним восстановлением перистальтики кишечника, отсутствием необходимости ежедневных перевязок при нагноении раны брюшной стенки. В основной группе больных отсутствовало такое экстраабдоминальное осложнение, как послеоперационная пневмония, что объясняется полноценным участием передней брюшной стенки в акте дыхания и более ранней активизацией больных. Как показали проведенные исследования, одним из кардинальных достоинств эндовидеохирур- гической операции является значительное уменьшение числа гнойных осложнений со стороны раны. Поданным литературы и на основании собственного опыта, мы считаем, что инфицирование раны приоткрытых операциях происходит при контакте рассеченной брюшной стенки с инфицированным экссудатом в брюшной полости, который неизменно изливается при рассечении париетальной брюшины. Технические трудности, обусловленные атипичной локализацией червеобразного отростка, требующей расширения раны в краниальном либо каудальном направлении, травматизация мышечной части брюшной стенки при тракции раны крючками неизменно приводят к нарушению микроцир- куляции в рассеченных тканях, что способствует замедлению репарации и повышает риск гнойных раневых осложнений. При лапароскопической ап- пендэктомии непосредственного контакта инфицированного экссудата с брюшной стенкой нет, все манипуляции на червеобразном отростке проводятся в закрытом режиме и использование асептической экстракции мобилизованного червеобразного отростка с помощью миллиметрового эвакуато- ра, резинового или пластикового контейнера практически исключает контакт инфицированного аппендикса с тканями брюшной стенки и значительно снижает вероятность нагноения троакарных ран. По нашим данным, число нагноений ран при выполнении лапароскопической аппендэктомии было в 7,5 раза меньше, чем приоткрытых операциях.
Более ранняя реабилитация больных после эндо- видеохирургических операций, значительное снижение количества раневых осложнений способствовали сокращению стационарного лечения, по нашим данным, в 1,6 раза по сравнению с этим показателем приоткрытых вмешательствах. Необходимо отметить, что сравнительный анализ лапароскопической и открытой аппендэктомии проводился в период с 2007 по
2012 г, когда частота использования обоих методов была примерно одинакова. За последние 5 лет преимущественным методом лечения стал лапароскопиче- ский, что наряду с повышением квалификации хирургов и уменьшением количества послеоперационных осложнений привело к значительному сокращению срока госпитализации, который в течение последних
2 лет не превышает 3—4 дней. В качестве иллюстративных примеров мы приводим ссылки на интернет-видеофайлы [11—13], в Сравнительная характеристика результатов лапароскопической и открытой аппендэктомии у больных с острым осложненным аппендицитом
Показатель
Основная группа (251 больной)
Контрольная группа (418 больных)
Длительность операции, мин 54,3±7,4; Абсцессы брюшной полости, абс. (%)
7 (2,8±0,08)
10 (2,4±0,05); Инфильтрат брюшной полости, абс. (%)
4 (1,6±0,03)
4 (1,0±0,01); Послеоперационный перитонит, абс. (%)
2 (0,8±0,02)
3 (0,7±0,02); Кишечные свищи 2
Спаечная кишечная непроходимость Нагноение ран, абс. (%)
4 (1,6±0,03)
50 (12,0±0,4); Пневмония
0 Длительность пребывания в стационаре, койко-дней
9,3±2,6 14,9±3,2; ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УЗИ-контролем.
С целью сравнения результатов лапароскопиче- ской и традиционной аппендэктомии проведен анализ исходов операций у 251 больного, у которых применена эндовидеохирургическая технология, и у
418 больных, у которых аппендэктомия выполнялась с использованием чревосечения [10]. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения червеобразного отростка и степени распространения перитонита. Одновременно анализировались следующие показатели продолжительность операции, количество осложнений, средний период пребывания больных в стационаре см. таблицу).
Как видно из таблицы, после эндовидеохирурги- ческого лечения отсутствовали такие грозные осложнения, как спаечная кишечная непроходимость и кишечные свищи, в то время как приоткрытой аппендэктомии кишечная непроходимость осложнила послеоперационное течение у 4 больных, а кишечные свищи развились у 2. Это объясняется меньшей травматизацией кишечных петель вовремя эндовидеохирургической операции и санацией брюшной полости, более ранним восстановлением перистальтики кишечника, отсутствием необходимости ежедневных перевязок при нагноении раны брюшной стенки. В основной группе больных отсутствовало такое экстраабдоминальное осложнение, как послеоперационная пневмония, что объясняется полноценным участием передней брюшной стенки в акте дыхания и более ранней активизацией больных. Как показали проведенные исследования, одним из кардинальных достоинств эндовидеохирур- гической операции является значительное уменьшение числа гнойных осложнений со стороны раны. Поданным литературы и на основании собственного опыта, мы считаем, что инфицирование раны приоткрытых операциях происходит при контакте рассеченной брюшной стенки с инфицированным экссудатом в брюшной полости, который неизменно изливается при рассечении париетальной брюшины. Технические трудности, обусловленные атипичной локализацией червеобразного отростка, требующей расширения раны в краниальном либо каудальном направлении, травматизация мышечной части брюшной стенки при тракции раны крючками неизменно приводят к нарушению микроцир- куляции в рассеченных тканях, что способствует замедлению репарации и повышает риск гнойных раневых осложнений. При лапароскопической ап- пендэктомии непосредственного контакта инфицированного экссудата с брюшной стенкой нет, все манипуляции на червеобразном отростке проводятся в закрытом режиме и использование асептической экстракции мобилизованного червеобразного отростка с помощью миллиметрового эвакуато- ра, резинового или пластикового контейнера практически исключает контакт инфицированного аппендикса с тканями брюшной стенки и значительно снижает вероятность нагноения троакарных ран. По нашим данным, число нагноений ран при выполнении лапароскопической аппендэктомии было в 7,5 раза меньше, чем приоткрытых операциях.
Более ранняя реабилитация больных после эндо- видеохирургических операций, значительное снижение количества раневых осложнений способствовали сокращению стационарного лечения, по нашим данным, в 1,6 раза по сравнению с этим показателем приоткрытых вмешательствах. Необходимо отметить, что сравнительный анализ лапароскопической и открытой аппендэктомии проводился в период с 2007 по
2012 г, когда частота использования обоих методов была примерно одинакова. За последние 5 лет преимущественным методом лечения стал лапароскопиче- ский, что наряду с повышением квалификации хирургов и уменьшением количества послеоперационных осложнений привело к значительному сокращению срока госпитализации, который в течение последних
2 лет не превышает 3—4 дней. В качестве иллюстративных примеров мы приводим ссылки на интернет-видеофайлы [11—13], в Сравнительная характеристика результатов лапароскопической и открытой аппендэктомии у больных с острым осложненным аппендицитом
Показатель
Основная группа (251 больной)
Контрольная группа (418 больных)
Длительность операции, мин 54,3±7,4; Абсцессы брюшной полости, абс. (%)
7 (2,8±0,08)
10 (2,4±0,05); Инфильтрат брюшной полости, абс. (%)
4 (1,6±0,03)
4 (1,0±0,01); Послеоперационный перитонит, абс. (%)
2 (0,8±0,02)
3 (0,7±0,02); Кишечные свищи 2
Спаечная кишечная непроходимость Нагноение ран, абс. (%)
4 (1,6±0,03)
50 (12,0±0,4); Пневмония
0 Длительность пребывания в стационаре, койко-дней
9,3±2,6 14,9±3,2; ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, которых наглядно показаны возможности успешного использования эндовидеохирургической технологии при формах воспаления червеобразного отростка, которые еще совсем недавно входили в число противопоказаний к использованию лапаро скопи- ческой аппендэктомии. Заключение Таким образом, широкое использование эндо- видеохирургической технологии влечении больных острым воспалением червеобразного отростка является велением времени и показывает, что лапаро- скопическая аппендэктомия — разумная альтернатива традиционному способу операции ‒ становится золотым стандартом лечения практически всех форм острого аппендицита. При должном техническом оснащении и хорошей подготовке хирургического персонала открытые оперативные вмешательства при остром аппендиците должны использоваться в исключительных случаях.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта инте-
ресов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1.Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Арипов У.Р. Применение эн- довидеохирургии в диагностике и лечении больных с осложненными формами острого аппендицита. Эндоскопическая хирургия 2014;20(5):17-20. [Khadjibaev AM, Rizaev KS, Aripov UR.
Application of endovideosurgery in the diagnosis and treatment of patients with complicated forms of acute appendicitis. Endoscopic
Surgery.
2014;20(5):17-20.(In Russ.)].
2. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М Медпрактика, 2002;244. [Kriger AG,
Fedorov AV, Voskresenskii PK, Dronov AF. Ostryi appenditsit. M.:
Medpraktika, 2002;244. (In Russ.)].
3. Самсонов ВТ, Гуляев А.А., Ярцев ПА, Македонская Т.П. Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(4):14-17. [Samsonov VT,
Gulyaev AA, Yartsev PA, Makedonskaya TP. Possibilities of с in the diagnosis and treatment of patients with acute appendicitis complicated by peritonitis. Endoscopic Surgery.
2016;22(4):14-17. (In Russ.)].
4. Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Латышев А.В.,
Галлямова СВ, Вторенко В.И., Разумный А.П., Локтев В.В.,
Чукиту ДМ, Чепурко В.В. Опыт лапароскопической аппенд- эктомии при деструктивных формах острого аппендицита. Материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России. Альманах Инта хирургии им. А.В. Вишневского.
2011;6:1:1:123. [Lutsevich OE, Gallyamov EA, Presnov KS,
Latyshev AV, Gallyamova SV, Vtorenko VI, Razumnyi AP,
Loktev VV, Chukitu DM, Chepurko VV. Opyt laparoskopicheskoi appendektomii pri destruktivnykh formakh ostrogo appenditsita.
Materialy XIV s'ezda Obshchestva endoskopicheskikh khirurgov
Rossii. Al’manakh In-ta khirurgii im. A.V. Vishnevskogo. 2011;6:1:
1:123. (In Russ.)].
5. Cho HJ, Lim KW, Kim JC Laparoscopic appendectomy for appen-
diceal abscess: a safe and feasible approach. 16
th
International Con-
gress of the Europea Association for Endoscopic Surgery.
Stockholm,
Sweden. 2008 11—14 June;116.
6. Fabiani P, Bartels AM, Cursio R, Crafa F., Gugenheim J., Mouiel J.
Laparoscopic treatment of appendiceal peritonitis in adults. Ann
Chir
. 1996;50(10):892-895.
7. Mancini GJ, Mancini ML, Nelson HS Jr. Efficacy of laparoscop- ic appendectomy in appendicitis with peritonitis. Am Surg. 2005
Jan;71(1):1-4;discussion 4-5.
8. Уао СС,Lin CS, Yang СС. Laparoscopic аррепdесtоmу for rup- tured appendicitis. г Lарагоsс Endosc Percutan Tecl. 1999;9:
271-273.
9. Yau K.K. Laparoscopic versus open appendectomy for compli- cated appendicitis. J Am Coll Surg. 2007;1:60-65.
10. Захаров Д.В. Возможности использования эндовидеохирурги-
ческой технологии влечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом Дис. … канд. мед. наук. 2012;24.
[Zakharov DV. Vozmozhnosti ispol’zovaniya endovideokhirurgiches-
koi tekhnologii v lechenii bol’nykh ostrym appenditsitom, oslozhnen-
nym peritonitom, periappendikulyarnym infil’tratom ili abstsessom
:
Dis. … kand. med. nauk. 2012;24. (In Russ.)].
11. Лапароскопическая аппендэктомия и санация брюшной полости у больного с многосуточным гангренозным аппендицитом, осложненным разлитым гнойно-фибринозным перитонитом и явлениями динамической кишечной непроходимости.
(In Russ.)]. https://yadi.sk/i/0xiGDeVM3ESY9X
12. Лапароскопическая аппендэктомия у больной с суточным гангренозным аппендицитом, осложненным инфильтратом и абсцессом appendektomiya u bol’noi s
6-sutochnym gangrenoznym appenditsitom, oslozhnennym infil’tratom i abstsessom. (In Russ.)].
https://yadi.sk/i/2DJ3ejxZ3EW6sy
13. Лапароскопическая аппендэктомия у больной с периаппен- дикулярным абсцессом через 2 мес после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата. [Laparoskopiches- kaya appendektomiya u bol’noi s periappendikulyarnym abstses- som cherez 2 mesyatsa posle konservativnogo lecheniya appendi- kulyarnogo infil’trata. (In Russ.)].
Поступила Сведения об авторах:
Уханов Александр Павлович — д.м.н., проф, заведующий хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород
Захаров Дмитрий Васильевич — к.м.н., заведующий хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород
Большаков Сергей Владимирович — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий
Новгород
Жилин Сергей Алексеевич — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород
Леонов Александр Игоревич — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород
Амбарцумян Ваге Марленович
— врач-хирург хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород
Авторы заявляют об отсутствии конфликта инте-
ресов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1.Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Арипов У.Р. Применение эн- довидеохирургии в диагностике и лечении больных с осложненными формами острого аппендицита. Эндоскопическая хирургия 2014;20(5):17-20. [Khadjibaev AM, Rizaev KS, Aripov UR.
Application of endovideosurgery in the diagnosis and treatment of patients with complicated forms of acute appendicitis. Endoscopic
Surgery.
2014;20(5):17-20.(In Russ.)].
2. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М Медпрактика, 2002;244. [Kriger AG,
Fedorov AV, Voskresenskii PK, Dronov AF. Ostryi appenditsit. M.:
Medpraktika, 2002;244. (In Russ.)].
3. Самсонов ВТ, Гуляев А.А., Ярцев ПА, Македонская Т.П. Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(4):14-17. [Samsonov VT,
Gulyaev AA, Yartsev PA, Makedonskaya TP. Possibilities of с in the diagnosis and treatment of patients with acute appendicitis complicated by peritonitis. Endoscopic Surgery.
2016;22(4):14-17. (In Russ.)].
4. Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Латышев А.В.,
Галлямова СВ, Вторенко В.И., Разумный А.П., Локтев В.В.,
Чукиту ДМ, Чепурко В.В. Опыт лапароскопической аппенд- эктомии при деструктивных формах острого аппендицита. Материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России. Альманах Инта хирургии им. А.В. Вишневского.
2011;6:1:1:123. [Lutsevich OE, Gallyamov EA, Presnov KS,
Latyshev AV, Gallyamova SV, Vtorenko VI, Razumnyi AP,
Loktev VV, Chukitu DM, Chepurko VV. Opyt laparoskopicheskoi appendektomii pri destruktivnykh formakh ostrogo appenditsita.
Materialy XIV s'ezda Obshchestva endoskopicheskikh khirurgov
Rossii. Al’manakh In-ta khirurgii im. A.V. Vishnevskogo. 2011;6:1:
1:123. (In Russ.)].
5. Cho HJ, Lim KW, Kim JC Laparoscopic appendectomy for appen-
diceal abscess: a safe and feasible approach. 16
th
International Con-
gress of the Europea Association for Endoscopic Surgery.
Stockholm,
Sweden. 2008 11—14 June;116.
6. Fabiani P, Bartels AM, Cursio R, Crafa F., Gugenheim J., Mouiel J.
Laparoscopic treatment of appendiceal peritonitis in adults. Ann
Chir
. 1996;50(10):892-895.
7. Mancini GJ, Mancini ML, Nelson HS Jr. Efficacy of laparoscop- ic appendectomy in appendicitis with peritonitis. Am Surg. 2005
Jan;71(1):1-4;discussion 4-5.
8. Уао СС,Lin CS, Yang СС. Laparoscopic аррепdесtоmу for rup- tured appendicitis. г Lарагоsс Endosc Percutan Tecl. 1999;9:
271-273.
9. Yau K.K. Laparoscopic versus open appendectomy for compli- cated appendicitis. J Am Coll Surg. 2007;1:60-65.
10. Захаров Д.В. Возможности использования эндовидеохирурги-
ческой технологии влечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом Дис. … канд. мед. наук. 2012;24.
[Zakharov DV. Vozmozhnosti ispol’zovaniya endovideokhirurgiches-
koi tekhnologii v lechenii bol’nykh ostrym appenditsitom, oslozhnen-
nym peritonitom, periappendikulyarnym infil’tratom ili abstsessom
:
Dis. … kand. med. nauk. 2012;24. (In Russ.)].
11. Лапароскопическая аппендэктомия и санация брюшной полости у больного с многосуточным гангренозным аппендицитом, осложненным разлитым гнойно-фибринозным перитонитом и явлениями динамической кишечной непроходимости.
(In Russ.)]. https://yadi.sk/i/0xiGDeVM3ESY9X
12. Лапароскопическая аппендэктомия у больной с суточным гангренозным аппендицитом, осложненным инфильтратом и абсцессом appendektomiya u bol’noi s
6-sutochnym gangrenoznym appenditsitom, oslozhnennym infil’tratom i abstsessom. (In Russ.)].
https://yadi.sk/i/2DJ3ejxZ3EW6sy
13. Лапароскопическая аппендэктомия у больной с периаппен- дикулярным абсцессом через 2 мес после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата. [Laparoskopiches- kaya appendektomiya u bol’noi s periappendikulyarnym abstses- som cherez 2 mesyatsa posle konservativnogo lecheniya appendi- kulyarnogo infil’trata. (In Russ.)].
Поступила Сведения об авторах:
Уханов Александр Павлович — д.м.н., проф, заведующий хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород
Захаров Дмитрий Васильевич — к.м.н., заведующий хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород
Большаков Сергей Владимирович — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий
Новгород
Жилин Сергей Алексеевич — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород
Леонов Александр Игоревич — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород
Амбарцумян Ваге Марленович
— врач-хирург хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород