Файл: Российская стоматология, 2, 2017.pdf

20
РОССИЙСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ, 2, 2017
Стоматологическое имплантологическое лече- ние, являясь частью медицинской помощи, включа- ет в себя как простые, так и сложные комплексные методики; характеризуется многокомпонентно- стью, этапностью и протяженностью во времени.
Составляющими качества стоматологического ле- чения с использованием дентальных имплантатов являются эффективность и результативность, кото- рая отражает оптимальность клинико-диагностиче- ских подходов, сфокусированных на пациента, — принцип 4П: Пациенториентированность, Превен- тивность, Преемственность, Прогнозируемость.
Согласно рекомендациям ВОЗ, качество любого ва-
*e-mail: omarov-t@bk.ru рианта лечения, соответствующего современному уровню развития научной медицины, может быть достигнуто нижеследующим:
— согласованным проведением лечебно-профи- лактических мероприятий (организованное выпол- нение профессиональных функций);
— эффективным использованием доклиниче- ских, клинических административных ресурсов;
— контролем степени риска;
— удовлетворенностью пациентов.
В дентальной имплантологии эффективное ком- плексное использование ресурсов включает в себя проведение исследований, которые направлены на
© М.В. Ломакин, Т.В. Омаров, 2017
https://doi.org/10.17116/rosstomat201710220-24
Клинические испытания дентальных имплантатов в форме анализа
и оценки клинических данных
Д.м.н., проф. М.В. ЛОМАКИН, асп. Т.В. ОМАРОВ*
Кафедра пародонтологии (зав. — д.м.н., проф. О.О. Янушевич) стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Стоматологическое имплантологическое лечение, являясь частью медицинской помощи, включает в себя как простые, так и сложные комплексные методики; характеризуется многокомпонентностью, этапностью и протяженностью во времени.
В дентальной имплантологии эффективное комплексное использование ресурсов включает в себя проведение исследова- ний, которые направлены на технологическое и конструкционное совершенствование внутрикостных имплантатов, моди- фикацию свойств их поверхности для улучшения биосовместимости.
Материал и методы. Для проведения испытаний было представлено медицинское изделие (МИ) «Набор имплантатов дентальных титановых стерильных, приспособлений для протезирования и инструментов для их установки ИДПИ-02-КОНМЕТ по ТУ 9437-019-11458417-2013».
Результаты.
Установлено соответствие МИ нормативной технической и эксплуатационной документации данного МИ, определено соответствие представленной компанией документации установленным производителем назначению и показанием к при- менению, подтверждено качество МИ, эффективность и безопасность его применения в практической стоматологии на территории Российской Федерации.
Ключевые слова: дентальные имплантаты, биологическая активность поверхности, экспериментальное биомоделирование.
The clinical trials of dental implants in the form of the analysis and evaluation of the clinical data
M.V. LOMAKIN, T.V. OMAROV
Department of Periodontology (head — O.O. Yanushevich) Stomatological Faculty Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov Russian Ministry of Health, Moscow, Russia
The stomatological treatment with the application of the dental implants is a component of general medical aid provided with the use of both the simple and sophisticated methods based on the combined, multistep, and time-consuming approach. In the context of dental implantology, the efficacious employment of the available techniques implies the conduction of research designed to further improve the quality of the endosseous implant structure as well as the modification of their surface properties with a view to enhancing their biocompatibility.
Material and methods. The present study had the objective to carry out a trial of the medical device (MD) referred to as «the set of the sterile titanium dental implants and the «IDPI-02 — KONMET» instruments for their application in accordance with the technical requirements specification 9437-019-11458417-2013».
Results. The results of the study give evidence that the medical device under consideration meets the requirements of the normative technical and opera- tional documentation submitted by the manufacturing company, corresponds to the stated quality, indications for use, effective- ness, and safety of the application for the purpose of practical stomatology at the territory of the Russian Federation.
Keywords: dental implants, surface biological activity, experimental biological modeling.
ХИРУРГИЯ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

21
РОССИЙСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ, 2, 2017
технологическое и конструкционное совершенство- вание внутрикостных имплантатов, модификацию свойств их поверхности для улучшения биосовмести- мости. Такого рода исследовательский цикл не может быть завершенным без изучения уровня обоснован- ности и степени клинического соответствия достиг- нутых научно-практических результатов [1].
На протяжении последних 6 лет в Российской
Федерации проводились исследования с целью по- вышения остеоинтегративных свойств дентальных имплантатов [2]. Компания Конмет использовала результаты данных исследований для разработки способа поверхностной модификации производи- мых дентальных имплантатов посредством атомно- слоевого осаждения [3, 4].
Доклинические исследования экспериментальных внутрикостных имплантатов на биомоделях показали, что диоксидная пленка TiO
2
с кристаллической решет- кой анатаз повышает биосовместимость за счет боль- шего сродства поверхности имплантатов c костной тка- нью, что приводит к высоким показателям остеоинте- грации в условиях различной плотности кости [2, 5].
В соответствии с приказом МЗ РФ №2н от 9 ян- варя 2014 г. были запланированы и проведены кли- нические испытания дентальных имплантатов клас- сической, конической и цилиндрической формы, а также имплантатов с поверхностным TiO
2
слоем анатаз в форме анализа и оценки клинических дан- ных. Основанием для проведения испытаний яви- лось разрешение Росздравнадзора на проведение клинических испытаний медицинского изделия
№1302-1473/1-14 от 30 декабря 2014 г. [6].
Материал и методы
Терминология
Дентальный (зубной) имплантат — специальное приспособление, используемое для установки вну- трикостно, чрескостно и накостно хирургическим путем в черепно-лицевой области, основным пред- назначением которого является поддержка и предот- вращение смещения зубных протезов (ISO 1942 //
Dentistry — Vocabulary) [7].
Система дентальных имплантатов — изделие, которое состоит из совокупности компонентов, включающих в себя вспомогательный инструмент и специальные приспособления, необходимые для выполнения клинических и лабораторных подгото- вительных процедур, операций имплантации, а так- же для последующего изготовления и установки протеза (ISO 10451 // Dentistry — Contents of techni- cal file for dental implant systems) [7].
Определение ISO в отношении дентальных им- плантатов не подразумевает временных требований, однако необходимость как можно более долгого пе- риода их состоятельности является общепризнан- ной. Одним из главных критериев качества денталь- ных имплантатов являются положительные клини- ческие результаты, наблюдаемые в течение длитель- ного периода — от 5 лет.
Основные характеристики дентальных имплан- татов, которые могут повлиять на результаты их клинического применения, указаны в таблице.
Базовыми теоретическими предпосылками ка- чественной оценки дентальных имплантатов явля- ются:
1. Минимальный хирургический риск при уста- новке дентальных имплантатов;
2. Максимальный срок функционирования ден- тальных имплантатов.
В основу клинических исследований денталь- ных имплантатов положены заключения ряда согла- сительных международных конференций: Гарвард
(1978), Майнц (1989), Франкфурт (1991).
В 1989 г. исходя из понимания механизмов остео- интеграции были сформулированы клинико-рент- генологические критерии успешного лечения, с ис- пользованием внутрикостных имплантатов, метода- ми [8]:
1) неподвижность каждого отдельностоящего имплантата при клиническом исследовании;
2) отсутствие данных о разрежении вокруг им- плантата при оценке неискаженной рентгенограммы;
3) отсутствие болевых ощущений, дискомфорта или инфекции, связанных с имплантатом;
4) средняя величина потери костной ткани по вертикали менее 0,2 мм в течение каждого последу- ющего за первым годом наблюдения;
5) конструкция имплантата не должна препят- ствовать размещению коронки или зубного протеза, а внешний вид последних должен удовлетворять па- циента и врача;
6) минимальный уровень успеха к концу 5-лет- него периода наблюдений — 85%, к концу 10-летне- го периода — 80%.
В 1990 г. Albrecsson и Sennerby предложили включить в список клинической документации та- кие пункты, как:
— информация по каждому установленному им- плантату с указанием параметров;
— ежегодный контроль;
— данные по каждому утраченному имплантату;
— данные по всем осложнениям;
— использование дифференцированных крите- риев успеха;
— рентгенологический контроль маргинальной кости;
— оценка подвижности имплантата без супра- структуры;
— данные по состоянию мягких тканей вокруг имплантата;
— имплантаты, не подходящие под критерии успеха, должны оцениваться как неудачные;

22
РОССИЙСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ, 2, 2017
— отчет по всем неудачным случаям имплан- тации.
В 2006 г. собранием Международной Академии
Остеоинтеграции вышеназванные оценочные кри- терии дентальных имплантатов были утверждены в качестве общепринятых.
Программа клинических испытаний
Для проведения испытаний было представлено медицинское изделие (МИ) «Набор имплантатов дентальных титановых стерильных, приспособле- ний для протезирования и инструментов для их установки ИДПИ-02-КОНМЕТ по ТУ 9437-019-
11458417-2013». Данное МИ содержит в себе:
1) дентальные имплантаты: цилиндрические, конические и классические, а также дентальные ми- ни-имплантаты. Дентальные имплантаты с покры- тием имеют поверхностный слой TiO
2
определен- ной шероховатости с кристаллической решеткой анатаз;
2) супраструктуры;
3) приспособления для моделирования;
4) инструменты;
5) хирургические шаблоны;
6) контейнеры для стерилизации;
7) эксплуатационную документацию.
Утвержденная программа содержала в себе ха- рактеристику групп пациентов для использования
МИ, с указанием степени обоснованности методик применения и потенциальных рисков; показания и противопоказания к применению МИ; технические характеристики и условия использования. Срок годности стерильных имплантатов — 5 лет со дня их изготовления. Срок службы имплантатов не менее
7 лет.
Цели испытания:
1) оценить эффективность и эксплуатационные характеристики;
2) проанализировать возможность применения
МИ в медицинской практике на территории РФ;
3) установить соответствие МИ нормативной документации, а также технической и эксплуатаци- онной документации производителя данного МИ;
4) определить соответствие представленной заявителем документации установленным произ- водителем назначению и показаниям к примене- нию;
5) квалифицировать полноту и достоверность установленных нормативной документацией, тех- нической и эксплуатационной документацией про- изводителя характеристик МИ;
6) подтвердить качество МИ, эффективность и безопасность его применения.
Этапы проведения анализа и оценки клиниче- ских данных:
1. Анализ представленных заявителем докумен- тов и материалов, в числе которых результаты тех- нических испытаний, результаты токсикологиче- ских исследований, нормативные документы с пе- речнем используемых национальных и международ- ных стандартов.
Содержание этапа:
— ознакомление с МИ на территории Заказ- чика;
— анализ технической и эксплуатационной до- кументации;
— анализ данных об использовании.
2. Оценка сведений о проводившихся клиниче- ски значимых корректирующих действиях анало- гичных МИ, в том числе о приостановлении приме- нения, об изъятии из обращения, об отзывах.
Содержание этапа:
— определение основных аналогов;
— сбор и анализ информации из открытых ис- точников Росздравнадзора.
3. Анализ научной литературы и(или) неопубли- кованных данных и сообщений, соотнесенных с предназначенным производителем применения ис- пытуемого МИ и предлагаемых методом его исполь- зования. Обзор клинического применения основ- ных аналогов.
Содержание этапа:
— изучение научных публикаций, относящихся к применению, по систематизированным обзорным данным, результатам метаанализа, а также по ре- зультатам единичных исследований;
Взаимосвязь клинико-морфологических характеристик с конструктивными особенностями дентальных имплантатов
Клинико-морфологические характеристики
Конструктивные особенности
Простота установки
Форма внутрикостной части
Остеоинтеграция
Форма внутрикостной части, материал имплантата, топография поверх- ности
Эстетика
Вид соединения, материал абатмента, его форма
Мукозит
Форма внутрикостной части, материал имплантата, топография поверх- ности, вид соединения
Маргинальная резорбция
Материал абатмента, его форма, поверхность, форма внутрикостной ча- сти, материал имплантата, топография поверхности, вид соединения
Механические проблемы соединения имплантата/абат- мента/протеза
Форма внутрикостной части, вид соединения, прецизионность, устой- чивость к моментным нагрузкам, усилие соединения
Механическое повреждение
Форма внутрикостной части, материал имплантата, размер имплантата
ХИРУРГИЯ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

23
РОССИЙСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ, 2, 2017
— определение эффективности реализованных идей и технологических решений согласно описанию;
— обзор клинического применения основных аналогов;
— представление отличия МИ от аналогов;
— количественная и качественная оценка уров- ня достоверности исследований, проведенных в пе- риод клинического использования, на основе их со- ответствия принципам доказательной медицины.
Отчетность
По результатам испытаний был составлен Акт оценки результатов клинических испытаний МИ в соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ №2н от 09.01.2014 и Отчет о клинических испытаниях
МИ в форме анализа и оценки клинических данных.
Результаты
Проведено ознакомление с МИ, проведен ана- лиз технической эксплуатационной документации и анализ научной литературы, соотнесенной с пред- назначенным применением испытуемого МИ и предлагаемым методом его использования.
Испытание на биосовместимость в естествен- ных условиях титанового сплава не показало каких- либо токсических действий на клетки. Поверхность внутрикостной части дентальных имплантатов об- рабатывается биоинертной окисью алюминия мето- дом пескоструйной обработки.
Дентальные имплантаты из Набора представле- ны следующими видами: цилиндрические, кониче- ские и классические, а также мини-имплантаты с конической и сферической головкой. В конструк- ции имплантатов реализованы следующие техниче- ские решения:
— функция соединения платформ разного диа- метра («переключение платформ»), что позволяет обеспечить минимальную резорбцию кости и мак- симальный эстетический эффект;
— в пришеечной области имплантатов выполне- на микрорезьба, способствующая оптимальному рас- пределению нагрузки на кортикальный слой, обеспе- чивая тем самым его минимальную резорбцию;
— в апикальной части резьба имеет значительно более активный профиль, что позволяет быстро и на- дежно устанавливать имплантаты в костную ткань;
— интерфейс имплантатов выполнен в виде со- четания глубокого шестигранника, внутренней резьбы и конической поверхности, обеспечивающе- го точное позиционирование супраструктур, их ми- нимальную микроподвижность, а также высокую устойчивость соединения к циклическим и статиче- ским нагрузкам;
— поверхность имплантатов проходит песко- струйную обработку, обеспечивающую оптималь- ную шероховатость и гидрофильность;
— на поверхность имплантатов наносится диок- сид титана с кристаллической структурой анатаз ме- тодом атомно-слоевого осаждения. Покрытие обла- дает высокой конформностью и адгезией, имеет низкий изоэлектрический потенциал и сродство кристаллической структуры наносимого покрытия с костным матриксом, что в совокупности обеспечи- вает клинически значимое ускорение остеоинтегра- ции и расширяет показания для использования им- плантатов.
Для проведения клинических испытаний в фор- ме анализа и оценки клинических данных были ото- браны образцы. Был проведен внешний осмотр и проверено соответствие предоставленных образцов технической и эксплуатационной документации.
Компоненты медицинского изделия выполнены в соответствии с мировыми стандартами по качеству поверхностей и упаковки.
Для того чтобы детально изучить возможные ри- ски или воздействия при применении изделий из на- бора, источники литературы об изделиях-аналогах бы- ли сгруппированы по следующим категориям: ис- пользуемые материалы для изготовления, поверхность для дентальных имплантатов и конструкция изделия.
Дентальные имплантаты из набора аналогичны ден- тальным имплантатам из комплекта имплантатов ден- тальных титановых стерильных, их аналогов, приспо- соблений и инструментов для установки, которые реа- лизуются на протяжении более 15 лет.
Проведенный критический обзор литературы был направлен на оценку уровня безопасности МИ в условиях имплантации в организм человека. Для обеспечения объективной оценки клинические слу- чаи учитывались независимо от того, являются они благоприятными или нет.
Поиск данных был осуществлен с помощью спе- циализированной литературы и Интернет-ресурсов и охватил период с 1984 по 2015 г. По запросам было найдено 56 книг, 67 статей, 3 энциклопедии и 5 учебных пособий. В результате отбора в отчет были включены 2 книги, 1 энциклопедия, 1 учебное посо- бие и 26 статей.
Дентальные имплантаты из Набора по основ- ным характеристикам аналогичны дентальным им- плантатам, которые изготавливаются компаниями
Nobel Biocare AB, Institute Straumann AG, Dentsply
Implants Manufacturing GmbH.
Дентальные имплантаты из Набора изготавли- ваются из титана марки Grade 4 ASTM F67 или ISO
5832-2, титанового сплава Ti6Al17Nb ASTM F1295 или ISO 5832-11, наноструктурированного титана марки Grade 4 ТУ 1825-001-84446244-2010 или ВТ1-0 и Grade 4 ТУ 1825-001-62636926-2013.
Согласно источникам литературы, указанным в отчете, лучшей биологической совместимостью и более перспективными в этом отношении являются представители группы «чистого» титана Grade 1—4

24
РОССИЙСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ, 2, 2017
по стандарту ASTM F67 или ISO 5832-2, из которых лучшим исходным материалом признан Grade 4, ис- ходя из следующих положений:
1) наличие в его составе Fe (измеряемого в деся- тых долях %) не может считаться отрицательным, так, даже в случае выхода ионов железа в окружаю- щие ткани воздействие их на ткани не является ток- сичным;
2) обладает лучшими прочностными свойствами по сравнению с другими материалами группы «чи- стого» титана;
3) материалы, стандартизированные по ASTM, обладают лучшими качествами при прочностной оценке их как материалов для изготовления ден- тальных имплантатов.
Таким образом, дентальные имплантаты из набо- ра изготавливаются из материалов, применимость ко- торых доказана клиническими результатами и литера- турными данными вышеуказанных производителей.
Поверхность внутрикостной части дентальных имплантатов обрабатывается биоинертной окисью алюминия методом пескоструйной обработки. Ден- тальные имплантаты из набора после пескоструй- ной обработки имеют поверхность, аналогичную поверхности имплантатов компании «Institute Strau- mann AG» и компании «Dentsply Implants Manufac- turing Gmbh». Имплантаты «Dentsply Implants Man- ufacturing GmbH» и «Institute Straumann AG», так же, как и имплантаты из набора, подвергаются механи- ческой обработке, а затем пескоструйной. Характе- ристика свойств поверхности вышеназванных ден- тальных имплантатов — основных аналогов изуча- лась в Университете Упсала на факультете инженер- ных наук с использованием сканирующей электрон- ной микроскопии, сфокусированного электронного луча и электронной микроскопии с высоким разре- шением. Структура поверхности имплантата имеет важное значение для успешной остеоинтеграции.
На поверхность дентальных имплантатов из На- бора наносится биоактивное покрытие TiО
2
c кри- сталлической структурой анатаз (дентальные им- плантаты с покрытием). Сходную поверхность име- ют имплантаты компаний «Nobel Biocare» (TiUnite) и «Institute Straumann» (SLA-active). Свойства дан- ного покрытия обеспечивают улучшение остеоинте- грации, уменьшают вероятность осложнений и тем самым расширяют спектр показаний к использова- нию дентальных имплантатов.
Заключение
В ходе проведения клинических испытаний в форме анализа и оценки клинических данных было доказано:
— при проведении анализа и оценки клиниче- ских данных подтверждены эффективность и без- опасность МИ;
— МИ не требует применения новых сложных или специальных методов профилактики, диагно- стики и лечения заболеваний;
— конструкция МИ, материалы, состав, условия эксплуатации, методика применения существенно не отличаются от соответствующих характеристик основных аналогов зарубежных производителей.
В ходе клинических испытаний в форме анализа и оценки клинических данных МИ «Набор имплан- татов дентальных стерильных, приспособлений для протезирования и инструментов для их установки,
ИДПИ-02-КОНМЕТ, по ТУ 9437-019-11458417-
2013» было продемонстрировано следующее:
1. Установлено соответствие МИ нормативной технической и эксплуатационной документации данного МИ.
2.
Определено соответствие представленной компанией документации установленным произво- дителем назначению и показанием к применению.
3. Подтверждены качество МИ, эффективность и безопасность его применения в практической сто- матологии на территории Российской Федерации.
Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта инте-
ресов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ломакин М.В. Оценка качества дентальных имплантатов: от разра- ботки до клинического использования. Доклад на Всероссийской на- учно-практической конференции «Медицина и качество 2014». 2 де- кабря 2014 г. [Lomakin MV. Ocenka kachestva dental’nyh implantatov: ot razrabotki do klinicheskogo ispol’zovanija. Doklad na Vserossijskoj nauch- no-prakticheskoj konferencii «Medicina i kachestvo 2014». 2 dekabrja
2014 g. (In Russ.)]
2. Смбатян Б.С., Волков А.В., Омаров Т.В., Ломакин М.В. Изучение остеоинтеграции имплантатов КОНМЕТ с биоактивной поверхно- стью. Российская стоматология. 2014;7(4):15-24. [Smbatjan BS,
Volkov AV, Omarov TV, Lomakin MV. Izuchenie osteointgracii implantatov
KONMET s bioaktivnoj poverhnost’ju. Rossijskaja stomatologija.
2014;4(7):15-24. (In Russ.)] doi.org/10.17116/rosstomat20147415-24 3. Воложин Г.А., Тетюхин Д.В., Козлов Е.Н., Степанова М.А., Але- хин A.П., Маркеев А.М. Влияние физико-химических свойств поверх- ности титановых имплантатов и способов их модификации на показа- тели остеоинтеграции. Институт стоматологии. 2009;44(3):81-83.
[Volozhin GA, Tetjuhin DV, Kozlov EN, Stepanova MA, Aljohin AP, Mar- keev AM. Vlijanie fiziko-himicheskih svojstv poverhnosti titanovyh implantatov i sposobov ih modifikacii na pokazateli osteointegracii. Institut
stomatologii
. 2009;44(3):81-83. (In Russ.)]
4.
Соловыев А.А., Маркеев А.М., Тетюкхин Д.В., Козлов Е.Н., Молча- нов С.А. Применение осаждения атомного слоя в стоматологии им- плантатов. Европейские клетки и материалы. 2014;2(27):17. [Solovyev AA,
Markeev AM, Tetyukhin DV, Kozlov EN, Molchanov SA. Applications of
ХИРУРГИЯ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ