Файл: Формауведомление о прибытии иностранного гражданинаили лица без гражданства в место пребывания.pdf

Подготовлено с использованием системы GRANATE.ONLINE
Приложение № 4
ФОРМА
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ
1. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ПОДЛЕЖАЩЕМ ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
Фамилия И В А Н О В
Имя
М И Х А И Л
Отчество
(при их наличии)
Гражданство,
подданство
Дата рождения: число месяц год
Пол: мужской V женский
Документ, удостоверяющий личность:
вид серия
№
Дата выдачи:
Срок действия до:
число месяц год число месяц год
(заполняется в случае ограничения срока действия документа)
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в Российской Федерации:
Виза V Вид на жительство
Разрешение на временное проживание серия
№
Дата выдачи:
Срок действия до:
число месяц год число месяц год
(заполняется в случае ограничения срока действия документа)
Цель въезда: служебная V туризм деловая учеба работа частная транзит гуманитарная иная
Телефон (при наличии)
Профессия
Дата въезда:
Срок пребывания до:
число месяц год число месяц год
Миграционная карта:
серия
№
(при заполнении указываются фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения)
к приказу МВД России от 10.12.2020 № 856
Место рождения:
государство город или другой населенный пункт
Сведения о законных представителях
(родителях, усыновителях, попечителях)

Подготовлено с использованием системы GRANATE.ONLINE
Оборотная сторона первого листа
(заполняется в случае прибытия в новое место пребывания в период последнего въезда в Российскую Федерацию)
2. СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ ПРЕБЫВАНИЯ
Район
Улица
Корпус
Строение
Дом, участок, владение и иное (заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности)
Квартира, комната, офис и иное (заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности)
Место пребывания: V Жилое помещение
Иное помещение
Организация
(Необходимо выбрать нужное)
Фактическое место нахождения
Район
Адрес прежнего места пребывания в Российской
Федерации
Область, край, республика, автономный округ (область)
Город или другой населенный пункт
(заполняется в случае, предусмотренном частью 2 статьи 21 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации")
Область, край, республика, автономный округ
(область)
Город, сельское поселение, иной населенный пункт
Кадастровый номер земельного или лесного участка (указывается при наличии)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего право пользования помещением (строением, сооружением) (указывается при наличии)
Отметка о подтверждении выполнения принимающей стороной и иностранным гражданином или лицом без гражданства действий, необходимых для его постановки на учет по месту пребывания

Подготовлено с использованием системы GRANATE.ONLINE
3. СВЕДЕНИЯ О ПРИНИМАЮЩЕЙ СТОРОНЕ
Для принимающей стороны - организации заполняется ответственным лицом Организация
Физическое лицо V
Фамилия
Имя
Отчество (при их наличии)
Документ, удостоверяющий личность:
вид серия
№
Дата выдачи:
Срок действия до:
число месяц год число месяц год
(заполняется в случае ограничения срока действия документа)
Место жительства
Район
Улица
Дом
Корпус
Строение
Квартира
Линия отрыва
Настоящим подтверждается, что
Фамилия И В А Н О В
Имя
М И Х А И Л
Отчество (при их наличии)
число месяц год
Пол: мужской
V
женский
Документ, удостоверяющий личность:
вид серия
№
Дата выдачи:
Срок действия до:
число месяц год число месяц год
(заполняется в случае ограничения срока действия документа)
в установленном порядке уведомил о прибытии в место пребывания по адресу:
Район
Улица
Корпус
Строение
Дом, участок, владение и иное (заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности)
Квартира, комната, офис и иное (заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности)
Заявленный срок пребывания до:
число месяц год
(не заполняется в случае, предусмотренном частью 3.1 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации")
Область, край, республика, автономный округ
(область)
Город или другой населенный пункт
Гражданство, подданство
Дата рождения:
Место рождения:
государство город или другой населенный пункт
Область, край, республика, автономный округ
(область)
Город или другой населенный пункт
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ

Подготовлено с использованием системы GRANATE.ONLINE
Оборотная сторона второго листа
8
ИНН
Адрес организации
ДОСТОВЕРНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СВЕДЕНИЙ,
А ТАКЖЕ СОГЛАСИЕ НА ФАКТИЧЕСКОЕ ПРОЖИВАНИЕ
(НАХОЖДЕНИЕ) У МЕНЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ПОДТВЕРЖДАЮ:
Линия отрыва
Фамилия
Имя
ИНН
Телефон
(при наличии)
Наименование организации
Подпись принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства, в случаях, предусмотренных частями 3.1, 3.2, 4 статьи 22
Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации"
Печать организации
(при наличии)
Для принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства в случае,
предусмотренном частью 3.1 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете иностранных
граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации"
Отчество
(при их наличии)
Наименование организации
Подпись принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства, в случаях, предусмотренных частями 3.1, 3.2, 4 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации"
Отметка о подтверждении выполнения принимающей стороной и иностранным гражданином или лицом без гражданства действий, необходимых для его постановки на учет по месту пребывания
Печать организации
(при наличии)
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ