Файл: Внутренняя картина болезни.pdf

Минск БГМУ 2021
Н. С. БОЛБАТ, Е. И. СКУГАРЕВСКАЯ
ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ.
РЕАКЦИЯ ЛИЧНОСТИ
НА БОЛЕЗНЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Н. С. Б
, Е. И. С
ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ.
РЕАКЦИЯ ЛИЧНОСТИ НА БОЛЕЗНЬ
Учебно-методическое пособие
Минск БГМУ 2021

УДК 616.891(075.8)
ББК 56.14я73
Б79
Р е ц е н з е н т ы: канд. мед. наук, ученый секретарь Республиканского научно-практического центра психического здоровья Ю. М. Каминская; каф. психиатрии и наркологии Белорусской медицинской академии последипломного образования
Болбат, Н. С.
Внутренняя картина болезни. Реакция личности на болезнь : учебно- методическое пособие / Н. С. Болбат, Е. И. Скугаревская. –
Минск : БГМУ, 2021. – 24 с.
ISBN 978-985-21-0843-0.
Изложены современные представления о психологических закономерностях лич- ностного реагирования на болезнь и формирования внутренней картины болезни.
Предназначено для студентов 5-го курса лечебного, педиатрического, военно- медицинского и фармацевтического факультетов.
УДК 616.891(075.8)
ББК 56.14я73
Б79
© Болбат Н. С., Скугаревская Е. И., 2021
© УО «Белорусский государственный медицинский университет», 2021
ISBN 978-985-21-0843-0
Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 17.02.2021 г., протокол № 2

3
ВВЕДЕНИЕ
Сирийский врач Абуль-Фарадж, живший в ⅩⅠⅠⅠ в., говорил пациенту:
«Нас трое — ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один — вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем». Эта древняя мудрость объясняет, что в борьбе с болезнью многое зависит от пациента и его оценки заболева- ния, от выбора путей борьбы с ним и умения медицинских работников до- стигнуть комплаенса пациента.
Любой человек, столкнувшись с физическим дискомфортом и болезнью, задает врачу и себе ряд вопросов:

1. Что это за болезнь, чем она может быть вызвана?
2. Что способствует ослаблению или усилению симптомов?

3. Есть ли вероятность летального исхода?
4. Какова вероятность инвалидизации и хронизации заболевания?

5. Какая болевая характеристика у заболевания?
6. Необходимо радикальное или паллиативное лечение?

7. Как окружающие будут относиться ко мне из-за болезни?
8. Как болезнь повлияет на семью?

9. Как заболевание отразится на интимной сфере?
10. Какие будут финансовые затраты, связанные с лечением?

11. Как болезнь повлияет на уровень общения, сферу интересов и раз- влечений?
От ответов на эти вопросы зависит представление человека о своей бо- лезни, его отношение к заболеванию и лечению. Отражение болезни в со- знании пациента и есть ее субъективное восприятие — внутренняя картина болезни. Довольно часто она не совпадает с объективной (внешней) картиной болезни. Важно понимать, что медицинские работники играют не послед- нюю роль в формировании внутренней картины болезни у пациента. В про- цессе диагностики и лечения всегда необходимо учитывать субъективное от- ношение человека к своему состоянию.
ИСТОРИЯ ВВЕДЕНИЯ ПОНЯТИЯ
«ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ»
То, что представление пациента о своей болезни часто не совпадает с представлением врача о состоянии пациента, было замечено много лет назад.
Так, М. Я. Мудров еще в 1820 г. писал, что «должно исследовать насто- ящее положение болезни, в больном искать, где оно избрало себе ложе; и для

4
чего нужно пробежать все части тела больного: наружный вид, положение тела, исследовать действия душевные, зависящие от мозга, состояние ума, тоску». Позже С. П. Боткин неоднократно указывал на единство психическо- го и физического. Его ученик В. А. Манассеин (1877) говорил, что «всякое изменение в растительной жизни организма неизбежно отражается и на пси- хической жизни. В то же время интеллектуальная сторона может известным образом влиять на животный организм».
А. Гольдшейдер еще в 20-х гг. ⅩⅩ в. обратил внимание на ощущения, переживания и представления человека о своей болезни, которые он назвал
«аутопластической картиной заболевания». Им выявлены сензитивная и ин- теллектуальная части этой картины. Первую составляют субъективные ощу- щения, вторая включает размышления о своем физическом состоянии.
Изучению отношения заболевшего к своему состоянию посвящены ра- боты многих исследователей. В ⅩⅩ в. возникло большое количество терми- нов, описывающих тот или иной аспект одного и того же явления: «аутопла- стическая картина болезни», «переживание болезни», «реакция на болезнь»,
«позиция к болезни», «отношение к болезни», «сознание болезни», «образ собственного заболевания», «аутогенное представление о болезни», «концеп- ция болезни», «внутренняя картина болезни».
Самым интегративным и всеобъемлющим является термин «внутрен- няя картина болезни», который был введен врачом-терапевтом Романом
Альбер товичем Лурия в 1935 г. Его работы занимают особое место в изучении внутренней картины болезни. Он продолжил развивать идеи А. Гольдшейдера об аутопластической картине заболевания и выделил:
1. Внешнюю картину болезни, под которой понимал объективные дан- ные, которые врач получает с помощью специальных методов исследования, все то, что можно зафиксировать и описать.
2. Внутреннюю картину болезни, под которой понимал переживания пациента по поводу болезни, всю совокупность ощущений, общее самочув- ствие, представления о причинах заболевания. Это «весь огромный внутрен- ний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприя- тия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».
Кроме того, в литературе встречаются определения внутренней картины болезни других авторов, близкие по своей сути.
Внутренняя картина болезни — совокупность представлений человека о своем заболевании, результат творческой активности, которую проделывает пациент на пути осознания своей болезни (В. В. Николаева).
Внутренняя картина болезни — структурированное образование субъ- ективной стороны заболевания, включающее различные уровни отражения болезни в психике субъекта (Н. Д. Творогова).

5
Внутренняя картина болезни — сугубо индивидуальная система ощу- щений, эмоциональных переживаний и мыслей, определяющих отношение больного к имеющемуся нарушению здоровья, и связанное с этим поведение
(Ю. Г. Тюльпин).
Внутренняя картина болезни и внешняя картина болезни, которую опи- сывает врач, могут не совпадать. Представления пациента могут казаться неадекватными с точки зрения врача, т. е. отличаться от медицинской моде- ли болезни. Содержание внутренней картины болезни само по себе может провоцировать психогенные расстройства или дополнительные болезненные ощущения.
Внутренняя картина болезни динамична, она зависит от ряда внешних и внутренних факторов. Ведущими в формировании внутренней картины бо- лезни являются следующие параметры: диагноз (особенно вероятность ле- тальности и хронизации болезни), личность человека и окружающая среда.
СТРУКТУРА ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ
Большинство исследователей в структуре внутренней картины болезни, независимо от нозологической формы заболевания, выделяют 4 взаимосвя- занных уровня (компонента):
1. Чувственный — совокупность всех ощущений человека в виде жа- лоб. Это собственно телесные ощущения и эмоциональный тон ощущений.
Субъективные ощущения человека динамичны. Они могут ослабевать, снова набирать силу, нередко зависеть от положения тела, приема пищи, физиче- ской нагрузки и др.
2. Эмоциональный — эмоциональная реакция на болезнь: страх, трево- га, грусть, тоска, депрессия, эйфория. Эмоциональное переживание болез- ненных ощущений, болезни в целом во многом зависит от остроты, продол- жительности и характера субъективных проявлений. Чем острее ощущается болезнь, тем ярче ее эмоциональная окраска. Эмоциональное состояние за- болевшего также динамично. По мере стихания острых проявлений болезни, при выздоровлении на смену отрицательным эмоциям приходят положитель- ные. Положительные эмоции могут возникать и тогда, когда пациент узнает о меньшей опасности заболевания (доброкачественное образование, а не зло- качественное; приступ стенокардии, а не инфаркт миокарда и др.).
3. Интеллектуальный (рационально-информационный) — совокупность информации о заболевании у человека, которая включает представления и знания о болезни, собственный опыт болезни и ожидаемые результаты лече- ния, что зависит от общей культуры пациента и его интеллекта. Существенное влияние на интеллектуальный компонент внутренней картины болезни ока-

6
зывает доступность популярной и специальной медицинской информации в
СМИ, интернете.
4. Мотивационный — уровень, связанный с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни, с актуализацией деятельности по возвра- щению и сохранению здоровья. Включает в себя личностный смысл, встраи- вание болезни в смысловую структуру личности.
В зависимости от стадии болезни значимость различных компонентов внутренней картины болезни и их влияния на поведение меняется, что под- черкивает их динамический аспект. В начале главную роль играют патологи- ческие ощущения и их эмоциональная оценка, затем происходит перестрой- ка мотивационно-потребностной сферы с учетом новых жизненных реалий.
Способность скорректировать иерархию своих жизненных целей признается позитивным, желательным компонентом в реакции личности на болезнь.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВНУТРЕННЮЮ КАРТИНУ
БОЛЕЗНИ И ТИП ОТНОШЕНИЯ К ЗАБОЛЕВАНИЮ
На формирование внутренней картины болезни и отношение к ней вли- яет целый ряд факторов:
– возраст;
– пол;
– профессия, социальный статус пациента;
– характеристики самой болезни;
– обстоятельства, в которых протекает болезнь;
– особенности человека до заболевания;
– семья, воспитание и мировоззрение пациента;
– уровень медицинской образованности и культуры общества и забо- левшего;
– медицинские факторы.
Возраст
Возраст существенно влияет на особенности внутренней картины бо- лезни. В каждой возрастной группе свой реестр тяжести заболеваний — свое образное распределение заболеваний по социально-психологической значимости и тяжести.
Детский и подростковый возраст. Согласно представлению В. В. Нико- ла евой (2009), опирающейся на модель онтогенеза телесности, условно мож- но выделить несколько периодов:
– 5–10 лет. В этом возрасте недостаточно сформированы высшие пси- хические функции, как следствие, не хватает средств, чтобы обозначить теле-

7
сный опыт. Внутренняя картина болезни строится без опоры на собственный телесный опыт, но через осознание ограничений поведения, с которыми стал- кивается ребенок. Следовательно, в данный период большую роль в станов- лении внутренней картины болезни играет ближайший значимый взрослый или врач, которые с позиции своего опыта и представлений формируют и структурируют внутреннюю картину болезни у ребенка;
– 11–16 лет. В этом возрасте трудно воспринимаются болезни, изме- няющие внешний вид, препятствующие общению. Наиболее тяжелые психо- логические реакции могут вызывать заболевания, не носящие угрозы жизни с медицинской точки зрения (например, кожные болезни, ожоги, калечащие травмы). При ограничении общения возможны такие реакции, как враждеб- ность с агрессивностью или вторичная аутизация (произвольный, осмыс- ленный отказ от контактов из-за комплекса неполноценности). Кроме того, подростковый возраст — возраст построения дальнейших планов, и неопре- деленность прогноза не дает возможности планировать будущее, что также остро переживается.
Зрелый возраст. В этот период более тяжело воспринимаются хро- нические, инвалидизирующие заболевания и так называемые «стыдные» болезни. Хронические, инвалидизирующие болезни снижают работоспо- собность, доходы, препятствуют увлечениям, сказываются на благополучии близких. А ряд заболеваний (венерические, психические, геморрой и др.) ча- сто считаются «стыдными», т. к. по оценке заболевшего могут отразиться на социальном статусе и авторитете человека, если об этом станет известно окружающим. В таких случаях люди лечатся самостоятельно и прибегают к диссимуляции, что приводит к хронизации болезни или ее усугублению (на- пример, при шизофрении).
Пожилой возраст. В этот период эмоциональный компонент внутрен- ней картины болезни выходит на первый план, дезорганизуя остальные уров- ни. У пожилых и старых людей наибольшую тревогу вызывают заболевания, угрожающие смертью (инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли). У ряда индивидуумов тревога может достигнуть психотической степени.
Пол
Известно, что женщины лучше переносят состояния длительной обез- движенности, болевые ощущения. Интересно, что мужчины меньше пережи- вают, если болезнь проявила себя единичным симптомом, но при наличии нескольких симптомов волнуются сильнее, чем женщины в той же ситуации.
Также пол влияет на субъективную ценность различных частей тела, хотя язык (как часть тела) высоко оценивается независимо от пола и возраста.
Актуальны переживания, касающиеся эстетических дефектов, вызван- ных болезнью, и влияния заболевания на интимную сторону жизни. У жен-

8
щин переживания связаны с косметическими дефектами и последствиями радикальных операций: мастэктомии (удаление молочной железы), оварио- и гистерэктомии (хирургическое удаление яичников и матки). Среди психосо- циальных параметров, влияющих на психику женщин, перенесших подобные операции, можно выделить следующие: утрата эстетической привлекатель- ности, снижение сексуального статуса, утрата способности к деторождению и негативные отношения к этому мужа (партнера).
У мужчин влияние заболевания на интимную сторону жизни проявля- ется, прежде всего, опасениями за свои сексуальные способности. Иногда они, пытаясь доказать свою сексуальную состоятельность, игнорируют рекомендации врачей временно ограничить половую активность, что мо- жет привести к печальным результатам. Противоположным является от- ношение к интимной жизни мужчин с ипохондрическими расстройствами: они могут полностью отказаться от интимных отношений, опасаясь за свое здоровье.
Профессия, социальный статус
Заболевший человек оценивает, как болезнь отразится на исполнении профессиональных обязанностей. Значимой становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец психологически более тяжело может относиться к ангине или бронхиту, чем к язвенной болезни желудка или пиелонефриту. У профессионального спорт- смена, танцора, артиста балета или цирка серьезные травмы или тяжелые со- матические заболевания могут привести к закату карьеры, поэтому часто вос- принимаются более драматично, чем у пациентов других профессий. В связи с этим переживание самого факта болезни и связанных с нею ограничений имеет различную степень выраженности и зависит от притязаний личности и статуса в обществе.
Характеристики самой болезни
На внутреннюю картину болезни влияет характер и особенности само- го заболевания: острое или хроническое, опасное или неопасное для жизни, требующее амбулаторного или стационарного лечения, обезображивающее или нет, инвалидизирующее или нет и т. д.
В. Д. Менделевич (1999) выделяет следующие параметры, на основании которых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отно- шение к ней:
1. Вероятность летального исхода.
2. Вероятность инвалидизации и хронификации.
3. Болевая характеристика болезни.

9 4. Необходимость радикального или паллиативного лечения.
5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения.
6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к забо- левшим в микросоциуме.
7. Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы.
8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.
Обстоятельства, в которых протекает болезнь
Человек также оценивает свое заболевание учитывая проблемы, с кото- рыми придется столкнуться: стоимость лекарственных средств, материаль- ное положение на момент болезни, степень утраты трудоспособности, воз- можные изменения в семейных отношениях и на работе и т. д. Оказывает влияние и место, где возникает болезнь. Например, перелом конечности или аппендицит будут по-разному восприниматься в зависимости от того, случи- лось это дома, за рубежом или в гостях.
Подмечено, что если человек считает себя виновником болезни, то вы- здоравливает быстрее.
Особенности человека до заболевания
Несомненно, особенности физиологии, уровень интеллекта, личност- ные характеристики человека оказывают существенное влияние на фор- мирование внутренней картины болезни и отношение к ней. Это и степень общей чувствительности к неприятным факторам, от которой зависит, как человек воспринимает боль, шум, клинические методы обследования. Это и характер, его акцентуация, темперамент, эмоциональная реактивность.
Составной частью темперамента является общая двигательная активность или импульсивность, т. е. подвижность, скорость движений и т. д. В связи с этим ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью
(прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых характеризуется быстротой действий, склонностью к интенсивной физической нагрузке. Некоторыми исследователями плохая переносимость вынужденного ограничения движений объясняется экстраверсией или интра- версией.
Необходимо учитывать используемые механизмы психологической за- щиты, копинг-стратегии, характер, шкалу ценностей человека, его отноше- ние к здоровью, комфорту, успеху, уровень ответственности перед собой, семьей, коллективом, обществом, философскую позицию по поводу смысла жизни и жизни после смерти.