Файл: Внутренняя картина болезни.pdf

10
Семья, воспитание и мировоззрение пациента
На внутреннюю картину болезни также оказывает влияние семья паци- ента, стиль семейного воспитания и семейные традиции.
Стиль семейного воспитания определяет отношение человека к болез- ням, способ переносить боль, место здоровья в иерархии ценностей челове- ка. В определенных семьях воспитывается либо стоическое, либо ипохондри- ческое отношение к болезни. Стоическое воспитание отвергает повышенное внимание к своему телу, от ребенка требуют, чтобы он продолжал вести тот же образ жизни, что и до болезни. Ипохондрическое воспитание предписы- вает повышенное внимание к своему телу, улавливание первых признаков болезни, обращение к окружающим за помощью.
От семейных традиций зависит ранжирование болезней по степени тя- жести. Например, тяжелее могут восприниматься болезни, от которых чаще умирали в семье, а не объективно более тяжелые.
Уровень образованности и культуры общества и человека
Уровень образованности, особенно медицинской, и культуры также ока- зывают влияние на субъективную оценку тяжести болезни. Негативными в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицин- ская образованность, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать тяжелые психологические реакции. Однако их механизмы будут от- личаться: в одном случае это будет связано с недостатком, в другом — с из- бытком информации о болезни, ее тяжести, течении и исходах.
В зависимости от личностных особенностей, уровня медицинской обра- зованности и культуры существуют различные мировоззренческие установ- ки в отношении происхождения болезни.
Первая группа трактовок происхождения болезни основана на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него заболевания. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни, за исключением возможности кардинально изменить свое поведение, искупить вину и замолить грех. В таких случаях болезнь воспринимается в следующих вариантах:
– как кара;
– испытание;
– назидание другим;
– расплата за грехи предков.
Вторая группа мировоззренческих трактовок рассматривает все про- цессы (в том числе происхождение болезни) сквозь призму внешней или внутренней предопределенности. Многие люди убеждены в том, что «дур- ная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний.
Противоположная крайность заключается в том, что во всем виновата среда

11
и полностью исключена роль наследственных факторов. Обе позиции отра- жают обывательскую платформу и являются крайне стойкими и консерватив- ными. В таких случаях болезнь воспринимается:
– как неизбежность;
– стечение обстоятельств;
– собственная ошибка.
Третья группа мировоззренческих трактовок базируется на мистиче- ском подходе к этиопатогенезу. Источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослу- живцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего, поэто- му болезнь расценивается как следствие ревности или зависти.
Медицинские факторы
К медицинским факторам, способным оказывать влияние на внутрен- нюю картину болезни, относятся:
– взаимоотношения врача и пациента;
– вербальное и невербальное общение медицинских работников с па- циентом и между собой;
– обстановка в лечебном учреждении, включая влияние на пациента других пациентов, с которыми ему приходится общаться во время пребыва- ния в лечебном учреждении.
ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ
ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ
И ЛИЧНОСТНЫХ РЕАКЦИЙ
С психологической точки зрения, формирование внутренней картины болезни и динамика личностных реакций заболевшего проходят в три этапа
(А. В. Квасенко, Ю. Г. Зубарев, 1980):
1. Сенсологический этап.
2. Оценочный этап.
3. Этап отношения к болезни.
Сенсологический этап
Сенсологический этап (от лат. sensus — чувство) состоит из трех ком- понентов:
– дискомфортного;
– алгического (болевого);
– дефицитарного.

12
Дискомфортный компонент. На этом этапе возникают неприятные ощущения различной интенсивности и локализации. Являясь ранними сим- птомами угрозы заболевания, они вызывают состояние, обозначаемое как дискомфорт.
Дискомфорт — субъективное ощущение дисгармонии, несогласован- ности физической и психической деятельности, снижения оптимальности личного благополучия и функционирования.
Кроме неопределенных диффузных субъективных ощущений диском- форта, возможен локальный дискомфорт, например, в области сердца, кишеч- ника, почек, какого-нибудь сустава и т. д.
Дискомфорт — ранний психологический признак морфофункциональ- ных изменений. Он может перерасти в болевые ощущения, которые являются вторым компонентом сенсологического этапа.
Алгический (болевой) компонент. Согласно определению Между- народной ассоциации по изучению боли (IASP), боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое человеком в терминах такого повреждения.
В психологии выделяют 3 уровня проявления боли:
1) уровень физиологических проявлений (расширение зрачков, поблед- нение лица, холодный пот, тахикардия, повышение артериального давления);
2) эмоционально-мотивационный уровень (эмоции, желания, стремления);
3) когнитивный уровень (рациональное, рассудочное отношение к боли и оценка ее роли в своей жизни).
Психофизиологические особенности восприятия боли накладывают от- печаток и на отношение к болезни. Разное восприятие боли у людей зависит от их болевых порогов. Человек с низким порогом испытывает боль при не- значительном повреждении или воздействии извне, тогда как человек с вы- соким порогом чувствует боль только при серьезном повреждении. Нередко болевой порог коррелирует с уровнем эмоциональности.
Наличие или отсутствие боли при заболевании может иметь важное ди- агностическое значение. Боль рассматривается как важный и действенный сигнал опасности для организма. Однако при некоторых заболеваниях (ту- беркулез легких, онкологические заболевания и т. д.) боль отсутствует, что может приводить к поздним обращениям пациентов за помощью, затруднять диагностику. В некоторых случаях сила боли не соответствует характеру за- болевания (например, зубная боль). Иногда возможно условно-рефлекторное снижение или повышение болевой чувствительности, что также может плохо сказаться на оценке тяжести состояния пациента. Например, из двух участ- ников драки лучше переносит боль победитель, ожидание и опасение боли, усталость и бессонница повышают чувствительность к ней.

13
Боль может оцениваться не только как симптом заболевания, но и как угроза для жизнедеятельности (изменения положения в семье, в профессио- нальной деятельности и т. д.).
Таким образом, боль, являясь информацией о нарушении деятельности органов и систем, подвергаясь переработке в сознании, может лечь в основу оценки пациентом своего страдания.
Дефицитарный компонент. Кроме дискомфорта, болевых ощущений, на первом этапе возможно также возникновение дефицитарных нарушений в биосоциальной адаптации.
Дефицитарность — осознание ограничения своих прежних возмож- ностей, ощущение стесненной свободы и возникшее в связи с этим чувство собственной неполноценности. Нарушается биосоциальная адаптация (сни- жение творческой активности, работоспособности, побудительных мотивов к деятельности и т. д.).
Перечисленные компоненты взаимосвязаны между собой, динамичны и имеют различную степень выраженности.
Оценочный этап
Оценочный этап является результатом внутренней (интрапсихологиче- ской) переработки сенсологических данных, которые появились на первом этапе. Именно в этот период складывается внутренняя картина болезни, за- болевание приобретает индивидуальную окраску.
Этап отношения к болезни
Заключительная стадия личностного реагирования индивида на свое со- стояние — это этап отношения к болезни. Основным его критерием является признание или отрицание болезни. На этом этапе уже сформирована внутрен- няя картина болезни, определяется тип реагирования на заболевание.
ТИПЫ ЛИЧНОСТНОГО РЕАГИРОВАНИЯ НА БОЛЕЗНЬ.
ОТНОШЕНИЕ К БОЛЕЗНИ
Внутренняя картина болезни, которая сложилась у индивида, его лич- ностные особенности и среда будут формировать реагирование человека на свое состояние и определять характерное поведение.
Отношение к болезни, как и ко всему другому, является индивидуаль- ным, избирательным, сознательным (или способным стать таковым), отража- ет личностное реагирование пациента.
Личностное реагирование на болезнь — это переживания, высказыва- ния, действия, а также общее поведение пациента, связанное с заболеванием.

14
Можно выделить следующие компоненты личностного реагирования на соматическую болезнь в зависимости от ее характера (Н. Д. Лакосина,
Г. К. Ушаков, 1976):
– витальный компонент (биологический уровень);
– общественно-профессиональный компонент;
– этический компонент;
– эстетический компонент;
– компонент, связанный с интимной жизнью.
Значимость каждого из этих компонентов зависит от личности пациен- та, его возраста и сферы интересов.
В понимании становления типов личностного реагирования важную роль играет антиципационная состоятельность. Ее суть заключается в спо- собности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации, построить програм- му своих действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любо- му исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному).
Человек, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколь- ко программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всему.
Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня тяжелое заболевание, кото- рое не позволит в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым видом спорта, чем я буду заниматься?».
Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацели- вается лишь на один — желанный — исход событий («это не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологи- ческого реагирования на болезнь.
Существуют разные классификации типов реагирования на болезнь.
По степени осознания факта заболевания и его тяжести выделяют следующие типы реагирования:
1. Анозогнозический — отсутствие понимания, полное отрицание сво- ей болезни, уверенность в своем здоровье и благополучии (например, при алкогольной зависимости, маниакальных состояниях). Часто анозогнозия является защитной реакцией психики на прогнозируемый неблагоприятный исход (например, при онкологических заболеваниях).
2. Гипонозогнозический — недостаточное понимание, неполное при- знание факта болезни у самого себя, недооценка пациентом тяжести и серь- езности болезни в целом и ее отдельных признаков. Хотя заболевание и при- знается, подчеркивается его ничтожное положение в иерархии потребностей.

15
Такие пациенты обследуются и лечатся нерегулярно, нарушают режим, часто обращаются за медицинской помощью только по настоянию родственников.
Гипонозогнозия также может быть защитной реакцией психики при тяжелом заболевании.
3. Гипернозогнозический — субъективное преувеличение тяжести за- болевания, его возможных осложнений, вероятности неблагоприятного исхо- да, приписывание себе болезни, избыточная эмоциональная напряженность в связи с заболеванием. Часто отмечается большая активность в плане об- следования и лечения, перебор врачей и медикаментов, гипертрофированный интерес к медицинской литературе. Однако возможно и чувство обреченно- сти и бездействие из-за переоценки тяжести и исхода.
4. Диснозогнозический — искаженное восприятие болезни, отрицание некоторых симптомов с целью диссимуляции или из-за страха последствий
(например, при нервной анорексии, заболеваниях, передающихся половым путем).
5. Нормонозогнозический (прагматический) — реальная оценка свое- го состояния, заболевания и перспектив выздоровления, адекватные эмоции по этому поводу. Оценка пациента своего заболевания совпадает с оценкой врача. Отмечается высокая активность в борьбе с заболеванием. Однако адек- ватная оценка может сочетаться и с пассивностью в плане лечения из-за не- способности преодолеть отрицательные переживания.
По типу эмоционального отношения к болезни выделяют:
1. Нозофильный тип («любить болезнь»), для которого характерно при- страстие к лечению. Пациенты постоянно от чего-то лечатся, любят читать по- пулярную литературу о болезнях и лекарствах, дают советы другим людям о народных способах лечения, которые им помогли. Таким пациентам нравится ездить в санатории, они стараются, чтобы им было назначено максимальное количество лечебных процедур, хотя имеющееся у них заболевание особо не мешает им жить и не является опасным с медицинской точки зрения.
2. Нозофобный тип («бояться болезни»), при котором пациенты несо- размерно боятся болезни, неоднократно обследуются, меняют врачей. Такие люди в большей или меньшей степени понимают, что их опасения преувели- чены, но не могут бороться с ними.
По типу поведенческих реакций в ответ на заболевание выделяются:
1. Симуляция — намеренная и целенаправленная демонстрация при- знаков несуществующей болезни. Симуляция всегда основана на стремле- нии получить конкретную выгоду (избежать уголовной ответственности или службы в армии, получить освобождение от работы, материальную компен- сацию или льготы, добиться внимания и заботы со стороны близких).
2. Аггравация — это намеренное усиление и демонстрация признаков имеющегося в действительности расстройства с расчетом получить выгоду

16
и льготы. Как и при симуляции, имеется определенная цель и стремление к материальному результату, однако при объективном обследовании обнаружи- ваются явные признаки заболевания, истинную тяжесть которого определить не всегда просто. Аггравация должна быть предметом анализа врачей. Как правило, только большой опыт и наблюдательность позволят точно оценить выраженность болезненного дефекта.
3. Диссимуляция — намеренное сокрытие имеющихся расстройств, обу словленное опасением за свою судьбу. В основе диссимуляции всегда ле- жат тревога и страх: боязнь потерять любимую работу, стремление избежать конфликта в семье, нежелание провести длительное время в больнице, страх перед операцией или другим активным методом лечения и т. д.
4. Анозогнозия — отсутствие осознания болезни и изменений в пове- дении.
Наиболее широкое распространение получила классификация типов отношения (реагирования) к болезни (А. Е. Личко, Н. Я. Иванов, 1980).
Она построена исходя из предполагаемого влияния трех факторов:
– природы самой болезни;
– отношения к данному заболеванию в референтной для пациента группе;
– типа личности заболевшего, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера.
В настоящее время выделяют 14 типов отношения к болезни, которые объединены в блоки в зависимости от влияния на социальную адаптацию
(рисунок).
В первый блок входят типы, при которых социальная адаптация суще- ственно не нарушается, человек не сосредотачивается на внутренних пере- живаниях, приспосабливается к факту болезни. К этому блоку относятся гар- моничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни.
При гармоничном типе пациенты адекватно оценивают свое состояние и в то же время стремятся преодолеть заболевание. Для пациентов с эргопати- ческим и анозогнозическим типами характерно снижение критичности к своему состоянию, преуменьшение значения заболевания, вплоть до полного его вытеснения. Однако выраженные явления психической дезадаптации при этом отсутствуют, что позволяет условно включать эти типы в один блок с гармоничным типом.
Ко второму и третьему блокам отнесены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся психической дезадаптацией в связи с заболеванием.
Второй блок включает типы преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, ме- ланхолический, апатический и обсессивно-фобический). Эмоционально- аффективная сфера отношений у таких пациентов проявляется в дезадаптив-