Файл: Подбор анестетика встоматологиис учетомсопутствующих.pdf

Подбор анестетика в
стоматологии
с учетом
сопутствующих
заболеваний

Стандартные процедуры
2 % Лидокаин с адреналином 1:100000 –
Lignospan standart
2 % Мепивакаин с адреналином 1:100000
– Scandonest 2% SP.
При удалении всех групп зубов и
депульпирования -
•
4 % артикаин с адреналином
1:200000 (Ultracain DS, Septanest 4% N,
Ubistezin)

Особенно длительные и травматичные вмешательства
4 % артикаин с адреналином 1:100000
(Ultracain DS forte,
Septanest 4% SP,
Ubistezin forte

АГ
ИБС
ХСН
Аритмии

Гипертоническая болезнь
(САД >
140мм рт.ст.
ДАД
>
90 мм рт.ст.)
Риск:
• возникновение у пациента гипертонического криза;
• нарушение мозгового кровообращения при повышенной секреции или назначении катехоламинов;
• отслойка сетчатки.
Профилактика
• обязательный прием гипотензивных препаратов в
день визита;
• измерение АД пред визитом;
• обязательное наличие препаратов для лечения
гипертонического криза;
• следует назначать прием на 10.00–13.00, когда
пациент уже принял антигипертензивные
препараты, обеспечивающие надежный контроль АД.
К сведению:
• антагонисты кальция, часто используемые для
лечения ГБ, могут вызывать гипертрофические
изменения десен.
• 3%
раствора мепивакаина без вазоконстриктора
(повышает тонус сосудов в терапевтических дозах).
• При необходимости - препараты с содержанием адреналина 1 : 200 000
(
ультракаин Д-С) и ниже с соблюдени- ем всех мер предосторожности против внутрисосудистого введения
(проведение аспирационной пробы).

Основные группы антигипертензивных препаратов для лечения АГ:
• ингибиторы аденозинпревращающего фермента (АПФ):
каптоприл
, эналаприл, периндоприл, фозиноприл и др.;
• антагонисты рецепторов ангиотензина II: лозартан калия, валсартан, телмисартан, эпросартан и др.;
• блокаторы кальциевых каналов дигидропиридины (БККДП):
нифедипин
;
нифедипинСР, амлодипин, фелодипин;
• блокаторы кальциевых каналов НЕдигидропиридины (БККНДП) верапамил СР, дилтиазем СР;
• диуретики: гидрохлоротиазид, индапамид СР;
• блокаторы β-адренорецепторов: метопролола сукцинат, бисопролол, небиволол, карведилол;
• блокаторы α-адренорецепторов: празозин, доксазозин;
• агонисты имидазолиновых рецепторов: моксонидин, метилдопа
Средства для купирования гипертонического криза

Нежелательные эффекты гипотензивных препаратов в полости рта
Препараты
Побочные эффекты
Каптоприл нередко приводит к язвам языка и окружающей слизистой оболочки.
БКК
могут приводить к гипертрофическим процессам в пародонте.
Диуретики приводят к сухости слизистой оболочки полости рта.
Метилдопа может приводить к появлению «черного» языка, сухости во рту, глоссалгии, воспалению слюнных желез, стоматитам.

Гипотония
(САД < 100мм рт.ст.
ДАД < 60 мм рт.ст.)
Риск
• Страх, боль и кровопотеря при стоматологическом вмешательстве могут вызвать развитие острой сердечной недостаточности (обморок, коллапс, шок).
• Использование успокаивающих средств может привести к дальнейшему снижению кровяного давления.
• все стоматологические процедуры проводить, предварительно придав пациенту горизонтальное положение;
• по завершении лечения не разрешать пациенту немедленно вставать.
• перевод пациента в вертикальное положение проводить медленно.

Ишемическая болезнь сердца/стенокардия/
инфаркт миокарда
• 3% раствор мепивакаина.
• анестетики, содержащие фелипрессин (не оказывает прямого влияния на сердце)
• объем вводимого препарата с фелипрессином не должен превышать 1,8 мл (одной карпулы)
• при необходимости дать обычно применяемую пациентом дозу короткодействующего нитрата.
• во время стоматологического вмешательства пациент должен сидеть прямо
Риск
• Страх или боль во время стоматологического вмешательства либо использование адреналина в растворах местных анестетиков могут инициировать приступ стенокардии и/или способствовать развитию инфаркта миокарда;
• обязательно наличие препаратов для купирования приступа стенокардии
К сведению:
Пациенты
с
этим
заболеванием
должны
принимать антиагреганты (АСК в малых дозах
(Тромбо
АСС,
кардиомагнил,
Аспирин
кардио);
клопидогрел,
прасугрел,
тикагрелор),
которые
увеличивают
риск
кровотечения
при
стоматологических вмешательствах.

Таблица 1. Классификация лекарственных средств для лечения
стабильной ИБС.
Обладающие антиангинальным и
антиишемическим действием
Предупреждающие
сердечно-
сосудистые события
β-адреноблокаторы
β-адреноблокаторы
Блокаторы кальциевых каналов
Антитромбоцитарные средства
Органические нитраты
(Изосорбида
5-мононитрат,
нитроглицерин
)
Гиполипидемические средства
(статины, эзетимиб)
Блокаторы If-каналов (Ивабрадин) Ингибиторы АПФ
Нитратоподобные средства
(Молсидомин)
Активаторы
К
+
-каналов
(Никорандил)
Миокардиальные цитопротекторы
(Ранолазин, Триметазидин)
Медикаментозное лечение СИБС

Нежелательные эффекты препаратов для лечения СИБС, имеющих клиническое значение на приеме у стоматолога
Препараты
Нежелательные эффекты
БАБ/ БККНДП/ Ивабрадин
Брадикардия
БКК ДП, нитраты, нитратоподобные ЛС, иАПФ
Гипотония
Антиагреганты (лица, перенесшие ИМ в течение 12 мес., принимают двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ)
Кровоточивость, риск кровотечений

Сердечная недостаточность
• повышение секреции адреналина как результат стрессовой реакции на предстоящее стоматологическое вмешательство и
боль,
использование адреналина могут привести к острой декомпенсации сердечной деятельности;
• у пациентов, принимающих дигоксин (сердечные гликозиды), катехоламины могут спровоцировать развитие сердечной аритмии.
• при выраженном нарушении кровообращения возможно развитие некротических процессов в
полости рта при проведении даже небольших по объему и
травматичности стоматологических вмешательств;
• одышка в покое.
• 3% раствор мепивакаина без вазоконстриктора или
•
анестетики с добавками вазопрессина или его синтетического аналога фелипрессина
Риск:

Сердечные
аритмии
Риск
• при
брадикардии:
использование местноанестезирующих средств может провоцировать развитие полной атриовентрикулярной блокады;
внезапных приступов кратковременной потери сознания;
• при
тахикардии:
обусловленное стрессом повышение секреции катехоламинов либо использование их в
составе растворов местноанестезирующих средств могут приводить к развитию сердечной недостаточности,
декомпенсации или фибрилляции желудочков;
• пациентам с имплантированным водителем ритма не рекомендуются ультразвуковые процедуры.
• пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий принимают оральные антикоагулянты –
риск кровотечения
• 3% раствор мепивакаина и без вазоконстриктора.
• фелипрессин в количестве, не превышающем объем одной карпулы (1,8 мл).

Органы дыхания
ОРЗ
БА
ХОБЛ

ОРЗ, острый бронхит
Риск
• Приступ кашля, одышка.
• при сборе анамнеза расспросить пациента о наличии одышки (приступов удушья), кашля, повышенного выделения мокроты;
• не проводить лечение при высокой температуре и повышенной влажности окружающей среды;
• при стоматологическом лечении пациент должен находиться в наклонном положении (под углом в 45
градусов);
• рекомендуется применять высокоэффективные препараты с содержанием в них адреналина в концентрации 1 : 200 000 и ниже (ультракаин Д-С,
септанест);
• при необходимости провести премедикацию бронхолитиками (бета-2-адреномиметики) — беротек или сальбутамол в виде аэрозольных ингаляций;
• не применять двустороннюю проводниковую анестезию нижнего альвеолярного нерва или большого небного нерва.

Бронхиальная
астма
• провоцирование развития приступа астмы при возбуждении, стрессовой ситуации;
• возможность развития бронхоспазма при использовании медикаментов и
материалов,
имеющих резкий запах или раздражающих слизистые оболочки (эфир, пластмассы и т.д.).
• пациенты часто принимают ингаляционные ГКС –риск кандидоза СОПР.
Профилактика
• обеспечить прием обычно принимаемых пациентом лекарственных препаратов в день лечения (при необходимости увеличить их дозы после консультации с лечащим врачом пациента);
• рекомендовать пациенту принести на прием соответствующий лечебный распылитель или ингалятор.
• при наличии аллергии на парагруппу использовать местные анестетики,
не содержащие в
качестве стабилизатора парабен.
• не применять препараты с
вазоконстрикторами из-за содержания в них бисульфита в качестве консерванта
• не применять АСК и НПВС (риск бронхоспазма)
Риск

Аллергические состояния
Риск:
возникновение аллергических реакций немедленного типа, в том числе отека
Квинке, анафилактического шока
Профилактика
• аллергологический анамнез
–
фиксируется на титульном листе истории болезни.
• препараты, на которые уже отмечались аллергические реакции, использовать запрещено;
• при необходимости направить пациента на консультацию аллерголога для проведения проб на переносимость местных анестетиков;
• группа риска – больные с поллинозами, аллергическим ринитом, конъюктивитом, аллергией на лекарства;
больные, страдающие различными аллергическими и аутоиммунными заболеваниями
(коллагенозы,
бронхиальная астма, экзема и др.);
• в качестве премедикации использовать
Н1- гистаминоблокаторы (димедрол, супрастин, тавегил),
при необходимости - ГКС (преднизолон, дексаметазон);
• особо тщательно подходить к выбору местных анестетиков с
учетом не только основного действующего вещества, но и консервантов, входящих в их состав (парабен, бисульфит натрия), и их концентрации;
• в случае поливалентной аллергии на все местноанестезирующие препараты обезболивание проводить 1% растворами димедрола или супрастина в объеме до 3 мл. Эффективность анестезии этими препаратами аналогична обезболиванию,
проведенному
1%
раствором новокаина без вазоконстриктора.

Ревматоидный артрит
Риски
• повышенная опасность кровотечения при стоматологических хирургических операциях как следствие длительного применения пациентами НПВС;
• снижение иммунитета и угнетение процессов регенерации как следствие регулярного применнеия иммуносупрессивных средств
(метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, метилпреднизолон, препараты моноклональных антител и др.);
• плохая заживляемость ран коррелирует с высоким уровнем СОЭ, СРБ.
• повышенный риск инфицирования раневых участков после хирургического стоматологического вмешательства;
• вследствие приема иммуносупрессивных ЛС частые обострения герпетической инфекции.

Ревматоидный артрит
Профилактика:
• непосредственно перед проведением стоматологического вмешательства внести в историю болезни запись текущих лабораторных показателей свертываемости крови;
• перед проведением хирургического стоматологического вмешательства рекомендовать отмену обычно используемых пациентом иммуносупрессивных лекарственных препаратов после консультации с его лечащим врачом;
• выбор препарата для местной анестезии определяется объемом,
длительностью и
травматичностью вмешательства;
• после выполнения хирургических стоматологических операций проводить антибиотикопрофилактику;
• регулярное посещение врача-стоматолога для своевременного проведения профилактики и лечения заболеваний полости рта.

Наследственные и приобретенные нарушения функции свертывающей системы крови
Риск:
• кровотечение в полости рта (после даже небольших хирургических операций), с которым нельзя справиться с помощью средств, имеющихся в стоматологическом кабинете;
• образование гематомы после хирургических операций с риском ее инфицирования.

Наследственные и приобретенные нарушения функции свертывающей системы крови
• проводить стоматологическое лечение только после консультации с
лечащим врачом пациента,
осуществлять контроль за уровнем АД;
• при серьезных нарушениях функции свертывающей системы крови у пациента проводить хирургические стоматологические вмешательства
только
в
стационаре (при необходимости после поступления в
больницу провести заместительную гемостатическую терапию);
• при менее выраженных нарушениях функции свертывающей системы крови у пациента можно проводить небольшие по объему хирургические операции после консультации с лечащим врачом больного и под строгим контролем за временем кровотечения.
• антисептическую обработку раны проводить с использованием гемостатических средств
(препараты тромбина, фибриновый клей);
• осуществлять обязательное стоматологическое наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде;
• после проведения травматических стоматологических вмешательств осуществлять антибиотикопрофилактику;
• строго соблюдать общие послеоперационные правила: не употреблять в пищу продукты и напитки,
вызывающие гиперемию,
исключить употребление алкоголя, не курить.

Прием антиагрегантов/
антикоагулянтов
Эта группа препаратов назначается при
заболеваниях, связанных с повышенной
предрасположенностью к тромбообразованию:
• ИБС, в том числе после инфаркта миокарда, стентирования коронарных и периферических сосудов, операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ);
• фибрилляция предсердий и другие нарушения ритма;
• наличие протезов сосудов либо сердечного клапана;
• флебиты, тромбофлебиты.
Риск:
• сильные послеоперационные кровотечения;
• образование гематомы после хирургической операции с последующим ее инфицированием;
• резкая отмена этих препаратов может привести к острому тромбозу.