Файл: Подбор анестетика встоматологиис учетомсопутствующих.pdf

Прием антиагрегантов/
антикоагулянтов
•
непосредственно перед проведением стоматологического вмешательства
внести в историю болезни запись текущих лабораторных показателей
свертываемости крови:
при приеме антиагрегантов –содержание тромбоцитов;
при приеме антикоагулянтов прямого действия – АЧТВ,
при приеме антикоагулянтов непрямого действия – МНО;
•
если колебания основных показателей свертываемости крови находятся в
допустимых пределах, пациента можно проводить небольшие по объему
хирургические операции (удаление зубного камня, удаление зуба, вскрытие
абсцесса);
•
необходима тщательная остановка кровотечения и антисептическая
обработка раны;
•
более сложные стоматологические манипуляции (осложненное удаление
зуба, обширные оперативные вмешательства) следует выполнять после
коррекции показателей свертывания крови;
•
проводить профилактику осложнений после завершения
стоматологической хирургической операции;
•
рекомендовать пациенту более частое профилактическое посещение
врача-стоматолога с целью раннего выявления патологических изменений в
полости рта;
•
строго соблюдать общие послеоперационные правила: не употреблять в
пищу продукты и напитки, вызывающие гиперемию, исключить
употребление алкоголя, не курить;
•
исключить лекарственные препараты, усиливающие действие
антикоагулянтов (ацетилсалициловая кислота, НПВС).

Эпилепсия
Риск:
- инициация эпилептического припадка стрессовой ситуацией в ходе стоматологического вмешательства или даже стоматологического осмотра;
- усиление судорожной готовности при использовании местных анестетиков.
Профилактика:
• выяснить наличие у пациента судорожных припадков в анамнезе
(при нестабильном состоянии больного проводить лечение только после консультации с его лечащим врачом);
• рекомендовать больному достаточный сон накануне стоматологического вмешательства;
• при проведении лечения следует избегать создания стрессовых ситуаций
(непродолжительное время ожидания приема,
использование адекватных методов обезболивания);
• обеспечить прием обычно принимаемых пациентом лекарственных препаратов в день лечения (при необходимости — увеличение их дозы после консультации с лечащим врачом пациента);
• стоматологическое вмешательство должно быть щадящим,
обезболивание полным. Рекомендуется использование артикаина,
так как он не проникает в ЦНС
• Лидокаин, феллипрессин - противопоказаны
• необходимо использовать роторасширитель для профилактики прикусывания языка;
• при наличии частых эпилептических припадков стоматологическое вмешательство (по показаниям) проводить в период наименьшей плотности приступов в условиях многопрофильной больницы с участием анестезиолога-реаниматолога,
невропатолога,
стоматолога.

Глаукома
Риск
• Катехоламины, расширяя зрачок, могут инициировать развитие острого приступа глаукомы.
• М-холиномиметики, используемые для лечения глаукомы, могут быть причиной гиперсаливации.
Профилактика:
• выбор препарата для местной анестезии зависит от объема и болезненности вмешательства.
Рекомендуется использовать 3% раствор мепивакаина не содержащий катехоламины, а также 2% раствор мепивакаина с вазопрессином или фелипрессином;
• в состав средств, применяемых для премедикации, не вводить атропин и другие М-холиноблокаторы.

ОРЗ
БА
ХОБЛ
Сахарный диабет
Гипертиреоз

Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ,
1999):
• Сахарный диабет 1 тип
(деструкция β-клеток - абсолютная инсулиновая недостаточность)
• Сахарный диабет 2 типа
(нарушение секреции инсулина преимущественно на фоне инсулинорезистентности - относительная недостаточность)
• Гестационный сахарный диабет
(диабет беременных)
• Другие специфические формы диабета
(генетические дефекты функции β-клеток, действия инсулина; диабет, индуцированный лекарственными или химическими
веществами; заболевания экзокринной части ПЖ)

Клинические проявления сахарного
диабета:
Симптомы
Обоснование
Сухость во рту, жажда (полидипсия)
гипергликемия – повышение осмотического давления крови –
раздражение осморецепторов центра жажды (гипоталамус)
гипергликемия – осмотический диурез – уменьшение ОЦК, интерстициальной, внутриклеточной жидкости – дегидратация – сухость кожи и слизистых
Полиурия, никтурия
обильное питье в результате сухости во рту, жажды
гипергликемия – повышение осмотического давления крови
Мышечная слабость, повышенная утомляемость
недостаток инсулина – блокируется транспорт энергосубстратов
«энергетическое голодание»
Похудание (при сохраненном, а иногда и повышенном
аппетите)
недостаток инсулина – блокада липогенеза и анаболической фазы обмена, активирование липолиза и катаболизма белков – потеря жировой и мышечной ткани
Кожный или генитальный зуд
гипергликемия – повышение в клетках кожи глюкозы – раздражение нервных окончаний
Пиодермия, фурункулез
снижение эластичности кожи, образование микротрещин, нарушение иммунных защитных реакций способствует гнойно–воспалительным заболеваниям кожи
Судороги в икроножных мышцах, онемение пальцев
рук и стоп, боли в кистях и стопах
диабетическая нейропатия

Диагностика сахарного
диабета:
• Глюкоза плазмы крови натощак ≥ 7.0 ммоль/л (х2)
• Глюкоза плазмы крови через 2 часа ≥ 11.1 ммоль/л
(ПГТТ) (х2)
• HbA1 ≥ 6.5 %
Возраст
Глюкоза ммоль/л
Дети до 14 лет
3,3.-5,5
3,89-5,83
После 60 лет
6,38
Беременность
3,3-6,6
Норма

Осложнения сахарного диабета:
• Диабетические макроангиопатии;
• Диабетические микроангиопатии;
• Диабетическая нейропатия.

Инсулинотерапия
“ИНСУЛИН – ЛЕКАРСТВО ДЛЯ УМНЫХ, А НЕ
ДЛЯ ДУРАКОВ, БУДЬ ТО ВРАЧИ ИЛИ
ПАЦИЕНТЫ”
(Э.П.Джослинг)

Характеристика монопрепаратов инсулина:
Лечение сахарного диабета 1 типа

Осложнения
инсулинотерапии
• Гипогликемия – снижение уровня глюкозы в крови
• ниже 2,8 ммоль/л при одновременном наличии клинической симптоматики гипогликемии или
• ниже 2,2 ммоль/л вне зависимости от наличия симптоматики
• При уровне глюкозы ниже 3,9 ммоль/л
необходимо начинать мероприятия по
купированию гипогликемии!

Причины развития гипогликемии:
Передозировка инсулина
Несоблюдение числа приемов пищи
Недостаточное поступление углеводов
Тяжелая физическая работа
Прием алкоголя
Наличие жировой дистрофии печени
Хроническая почечная недостаточность
Ранняя стадия беременности

Клинические
признаки
гипергликемии:
Сухость во рту
Жажда, полидипсия
Полиурия
Увеличение веса
Слабость
Кожный зуд
Повышенная подверженность инфекционным заболеваниям.
Клинические
признаки
гипергликемии:
Клинические
признаки
гипергликемии:
Клинические признаки
сахарного диабета 2 типа:
Диабетическая стопа

Классификация сахароснижающих
ЛС:
Препараты СМ:
• Глибенкламид (Манинил)
• Гликлазид (Диабетон МВ)
• Гликвидон (Глюренорм)
• Глипизид (Глибенез-ретард)
• Глимепирид (Амарил)
Бигуаниды:
• Метформин (Глюкофаж, Сиофор)
Меглитиниды:
• Репаглинид (Ново-Норм)
• Натеглинид (Старликс)
Ингибиторы α-глюкозидазы:
• Акарбоза (Глюкобай)
• Miglitol
Агонисты ГПП-1:
• Эксенатид (Баета, Бидуреон)
• Лираглутид (Виктоза, Саксенда)
• Ликсисенатид (Ликсумия)
• Дулаглутид (Трулисити)
• Семаглутид (Оземпик, Рибелсус)
• Албиглутид (Танзеум/Эперзан)
Ингибиторы ДПП-4:
• Ситаглиптин (Янувия)
• Вилдаглиптин (Галвус)
• Саксаглиптин (Онглиза)
• Линаглиптин (Тражента)
• Алоглиптин (Випидия)
• Госоглиптин (Сатерекс)
Ингибиторы НГЛТ-2:
• Дапаглифлозин (Форсига)
• Эмпаглифлозин (Джардинс)
• Канаглифлозин (Инвокана)
Тиазолидиндионы:
• Пиоглитазон (Актос)
• Роcиглитазон (Авандиа)
Сахарный диабет
II типа

сахарный диабет
Мепивакаин
Лидокаин
Вазоконстриктор - фелипрессин
Риск
• развитие диабетической комы в результате вызванного стрессом увеличения секреции катехоламинов либо как следствие назначения адреналина в составе растворов местных анестетиков;
• гипогликемия,
вызванная приемом сниженного количества углеводов во время инсулинотерапии;
• замедленный процесс заживления раны и развитие местной
инфекции, чаще стафилококкового происхождения.
Профилактика:
• избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема,
использование адекватных методов обезболивания);
• рекомендовать прием обычно используемых антидиабетических препаратов в день лечения;
• рекомендовать пациенту не воздерживаться от приема пищи перед стоматологическим лечением;
• стоматологические вмешательства проводить утром, через 1–2
часа после принятия пациентом пищи и введения инсулина.
• желательно назначить инсулин после операции с целью профилактики гипергликемии;

Щитовидная железа -
как правило (!) увеличена за счет обеих долей и перешейка, безболезненна, подвижна, эластической консистенции.
Сердечно сосудистая система:
тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная, реже постоянная мерцательная аритмия, преимущественно систолическая артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность ("тиреотоксическое сердце").
Катаболический синдром:
похудание, субфебрилитет, горячая кожа, потливость, повышенный аппетит, мышечная слабость.
Нервная система:
повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, симптом Мари
(тремор пальцев вытянутых рук), тремор всего тела ("симптом телеграфного столба").
Эктодермальные нарушения:
ломкость ногтей, выпадение волос.
Система пищеварения:
боли в животе, неустойчивый стул со склонностью к поносам, тиреотоксический гепатоз.
Эндокринные железы:
дисфункция яичников вплоть до аменореи, фиброзно-кистозная мастопатия, гинекомастия, нарушение толерантности к углеводам.
Клиническая картина
гипертиреоза

Тиреотоксикоз
МА без вазоконстрикторов
Вазоконстриктор - фелипрессин
Риск:
• повышенная возбудимость, раздражительность, эмоциональная лабильность, потливость, тремор рук и дрожание всего тела, тахикардия, повышение температуры;
• жалобы на жжение слизистой оболочки полости рта, снижение вкусовой чувствительности, возможное развитие стоматитов;
• повышенная чувствительность к адреналину.
Профилактика:
• избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания);
• рекомендовать прием обычно используемых лекарственных препаратов в день лечения (возможно увеличение их дозы после консультации с лечащим врачом пациента);

Хроническая болезнь почек
• доза лекарственных препаратов,
выводящихся почками, корректируется по скорости клубочковой фильтрации
(СКФ)
• назначать короткодействующие МА;
• при возникновении острой почечной
недостаточности лечение проводить в условиях стационара в дни, свободные от диализа;
• следить за содержанием калия в сыворотке крови (при высоком его уровне возникает опасность нарушений сердечного ритма).
Риск:
- нарушение экскреции ЛП почками;
- риск перелома челюсти при удалении зуба (почечная остеопатия);
- повышенная опасность инфекции;
https://prometheus.spidolog.ru/

Заболевания печени
• степень тяжести пациента и риск летальных осложнений при хирургических вмешательствах рассчитывается согласно шкале Чайлда-Пью;
• доза лекарственных препаратов с высокой долей печеночного метаболизма назначается с учетом шкалы Чайлда-Пью, либо такие препараты не назначаются вовсе
• предпочтительно назначать эфирные МА
Риск:
- нарушение метаболизма лекарственных препаратов с проявлениями их токсического действия;
-тяжелые послеоперационное кровотечение вследствие нарушения свертываемости крови;
-плохое заживление ран;
-развитие печеночной энцефалопатии.
Медицинские калькуляторы https://prometheus.spidolog.ru/

Класс по шкале
Ожидаемая
продолжительность
жизни
(лет)
Ожидаемая
летальность при
операциях
(%)
А
15-20 10
В
1 год – 82%
2 год – 57%
30
С
1-3 82

Онкологические заболевания
Профилактика:
• профилактическое назначение антибиотиков;
• повышенные меры для остановки кровотечения;
• применение средств,
улучшающих заживление ран;
• у больных, которые постоянно применяют наркотические анальгетики, может возникнуть необходимость увеличения дозировки местных анестетиков.
Риск:
- противоопухолевая терапия
—
подавление иммунной системы,
повышенный риск развития инфекции;
- после радиационного воздействия на челюсть, шею и лицевую область опасность развития лучевого некроза кости,
- снижение процессов заживления раневых поверхностей;
- опасность кровотечения из-за снижения ТР

Беременность, лактация
П Р Е П А РАТ
РА С П Р Е Д Е Л Е Н И Е
Ч Е Р Е З П Л А Ц Е Н Т У И
В М О Л О КО
П Р О Т И В О П О К А З А Н И Я
Артикаин
В минимальной степени через плаценту.
В молоко- нет
Нет
Бупивакаин
Хорошее
Детям до 12 лет
Лидокаин
Хорошее
Следует назначать по строгим показаниям
Детям – до 2-х лет только аэрозоль, предварительно нанеся на ватный тампон