ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 24
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
12 12 исключения других причин тромбоцитопении и подтверждения диагноза
ИТП (58).
8.
ДифференциальнаядиагностикаИТП. Для подтверждения диагноза
ИТП следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями и состояниями, протекающими с тромбоцитопенией:
I.
Псевдотромбоцитопения. Приобретенные тромбоцитопении вследствие повышенной деструкции тромбоцитов. Вторичная иммунная тромбоцитопения.
2)
Посттрансфузионная пурпура. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, фаза истощения.
4)
Лекарственно-опосредованная тромбоцитопения. Синдром Кассабаха-Меррита у новорожденных.
6)
Сердечно-сосудистые аномалии и заболевания (аневризмы, пороки сердца, стентирование). Инфекционные заболевания. Системная красная волчанка.
9)
Антифосфолипидный синдром.
10)
Гестационная тромбоцитопения.
11)
Гемолитико-уремический синдром. Вирусная инфекция (герпесвирусы, хронические вирусные гепатиты. Приобретенные тромбоцитопении вследствие нарушения продукции тромбоцитов.
1)
Лекарственно-опосредованная тромбоцитопения. Инфекционные заболевания. Токсическая (алкоголь и др. Метастатическое поражение костного мозга при неоплазмах. Заболевания системы кроветворения острый лейкоз, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, лимфопролиферативные заболевания и др. Наследственные тромбоцитопении.
1)
Тромбастения Гланцмана.
13 13 Синдром Бернара-Сулье. Синдром серых тромбоцитов. Синдром Вискотта-Олдрича. Врожденная амегакариоцитемия. Анемия Фанкони и другие.
9. ЛечениевзрослыхбольныхИТП.
9.1. Основныепринципы. Основная цель терапии
ИТП
– достижение безопасного предупреждающего или купирующего геморрагический синдром уровня тромбоцитов, а не коррекция числа тромбоцитов до нормальных показателей
(1,3,18,35,50,56,58). Нормальное количество тромбоцитов колеблется в пределах от х л дох л. Тромбоциты на уровне х л полностью обеспечивают гемостаз и позволяют проводить даже оперативные вмешательства и родоразрешения без риска развития кровотечений. Критическим, те. опасным для развития тяжелого геморрагического синдрома является уровень тромбоцитов ниже х л. Безопасным считается уровень тромбоцитов выше х л, что обеспечивает нормальное существование больного без спонтанной кровоточивости и не снижает качества жизни пациента. Если имеется спонтанная кровоточивость, то следует искать дополнительный фактор, провоцирующий такую ситуацию, или учитывать состояние сосудов у пациентов преклонного возраста.
9.2. Критерииоценкиответанатерапию. Результативность проводимой терапии оценивают по нескольким условным показателям (3,35,50):
Полныйответ – количество тромбоцитов х л при отсутствии кровотечений.
14 14
Ответнатерапию: количество тромбоцитов х лили по крайней мере двухкратное повышение их базального уровня при отсутствии кровотечений.
Отсутствиеответанатерапию: количество тромбоцитов х лили ниже двухкратного повышения их базального уровня, либо развитие кровотечений.
Времядоответа: срок от начала лечения дополучения ответа на терапию.
Потеряответанатерапию(полного ответа или ответа число тромбоцитов<100х10 л, либо возникновение кровотечения (при условии предшествующего полного ответа) или число тромбоцитов<30х10 л, либо ниже двухкратного повышение их базального уровня, либо развитие кровотечений (при условии предшествующего ответа)
Длительностьответа – время, прошедшее от достижения ответа на лечение до его потери.
Кортикостероиднаязависимость: необходимость постоянного или многократного введения кортикостероидов по крайней мере в течение 2 месяцев для поддержания числа тромбоцитов на уровне > х ли или для купирования кровоточивости. Зависимость от кортикостероидов или зависимость от другого вида терапии должна интерпретироваться как отсутствие ответа.
9.3. Терапиявэкстренныхситуациях. Экстренными ситуациями являются кровотечения маточные, желудочно-кишечные, почечные, внутрибрюшные, непрекращающиеся носовые) и кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг, яичники. Уровень доказательности С.
•
Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 500-1000 мг вдень внутривенная капельная инфузия в течение 1 часа, 3-5 дней, 2-6 циклов с интервалом 10-21 день.
•
Дексаметазон по 40 мг ежедневно в течение 4 последовательных дней каждые 2-4 недели, 1-4 цикла. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) в дозе 2 грамма на 1 кг веса тела (курсовая доза, распределенная на 2-5 последовательных дней. Суточная доза в зависимости от количества дней введения будет колебаться от 0,4 (при дневном введении) до 1 г/кг массы тела (при
15 15 двудневном). У взрослых пациентов эта терапия является средством скорой помощи, обеспечивая в течение суток купирование геморрагического синдрома. Лечение эффективно в 80% случаев, однако длительность ответа небольшая – от 1 до 4 недель.
•
Спленэктомия - наиболее радикальная мера влечении острых тяжелых геморрагических осложнений
ИТП взрослых. Применяется в экстренных ситуациях при недоступности или невозможности использования консервативных методов лечения. Трансфузии тромбоцитов нежелательны из-за риска аллоиммунизации, однако в виде исключения применяются при массивном и/или некупируемом кровотечении (особенно в головной мозг) или оперативном вмешательстве.
9.4. ТерапиябольныхсвпервыедиагностированнойИТП (длительность болезнидо 3 месяцев. Терапия больных с ИТП должна быть основана на индивидуальном подходе, определяющимся не только уровнем тромбоцитов, но и выраженностью геморрагического синдрома, коморбидностью, образом жизни пациента, осложнениями от ранее проводимого лечения, планируемыми хирургическими вмешательствами и др. (3). Ограниченное число рандомизированных исследований традиционных видов лечения ИТП, трудности оценки эффективности терапии из-за несовпадения критериев различных исследований, вызывает сложности в прямом сопоставлении методов стандартной терапии ИТП. Из-за этого уровни достоверности данных рекомендаций попадают в категорию Си. При количестве тромбоцитов
> х ли отсутствии геморрагического синдрома специфическую патогенетическую терапию проводить не рекомендуется. Целесообразно использовать сосудоукрепляющие средства дицинон (этамзилат) по 0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки внутрь или внутривенно, аскорутин по 1-2 таблетки 3 раза вдень внутрь, препараты кальция, сборы кровоостанавливающих трав курсами до
1-2 месяцев ив зависимости от геморрагических проявлений. Не следует стремиться к нормализации количества тромбоцитов любым путем, необходимо четко следовать показаниям к терапии. Назначение лечения при таком уровне тромбоцитов производится в виде исключения, а именно травмы, оперативные вмешательства, необходимость антикоагулянтной терапии, профессия или образ жизни, связанный с травматизацией (3,70).
16 16 Показаниями к назначению лечения при впервые диагностированной
ИТП являются А) геморрагический синдром Б) тромбоцитопения < х л. Рекомендуемые препараты (3,4,8,11,12, 26,44,51,54,59,61,63).
1)
Глюкокортикостероиды: Преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела в течение 2 (максимум 4) недель внутрь. Допустимы колебания дозы 0,5-2мг/кг в зависимости от возраста, состояния больного, сопутствующих заболеваний. Увеличение времени применения полной лечебной дозы недопустимо, так как оно, не увеличивая лечебного эффекта, приводит к значительному наращиванию побочного действия. После купирования геморрагического синдрома и повышения тромбоцитов > х л необходимо начать постепенное снижение дозы препарата (по 5-10 мг в неделю по ½ таблетки в 3 дня (10 мг в неделю) при дозе выше 60 мг по ¼ таблетки (2,5 мг) в
3 дня (5 мг в неделю) при дозе от 60 до 40 мг в сутки по ¼ таблетки
(2,5 мг) в неделю при дозе от 40 до 20 мг в сутки под контролем количества тромбоцитов и геморрагического синдрома. При снижении уровня тромбоцитов и, особенно, появлении геморрагий обязателен возврат к предыдущей дозировке. Поддерживающая терапия малыми дозами 10-20 мг в сутки, затем через день длительностью 4-6-8 месяцев не сопровождается выраженным побочным действием и не нарушает качество жизни и трудоспособности больных, но позволяет стабилизировать достигнутый лечебный эффект. При отсутствии эффекта от терапии преднизолоном необходима его полная отмена к концу 5 недели от начала терапии.
•
Метил-преднизолон (в таблетках по 4 мг, Дексаметазон (в таблетках по 0,5 мг) назначаются в полном количественном соответствии таблеток при терапии преднизолоном. Например, 60 мг преднизолона – 12 таблеток по 5 мг – соответствуют 48 мг метипреда - 12 таблеткам по 4 мг. Принципы проведения длительность, медленная отмена) та же.
17 17
•
Дексаметазон 40 мг в сутки внутрь в течение 4 дней (эквивалентно
400 мг преднизолона в сутки) дает стойкий ответу больных с впервые выявленной ИТП. 4 цикла терапии каждые 14 дней эффективны у 86% пациентов с сохранением ответа в течение 8 месяцев. Рандомизированных исследований не проводилось. Эффективность ГКС ограничена дозозависимыми нежелательными явлениями снижение толерантности к глюкозе, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, язва желудка и 12-перстной кишки, эрозивный эзофагит, желудочно-кишечные кровотечения, метеоризм, артериальная гипертензия, икота, гиперкоагуляция, бессонница, эйфория, возбуждение, тревога, депрессия, развитие вторичных бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, повышение массы тела, остеопороз, петехии, гипер-/гипопигментация, генерализованные и местные аллергические реакции (3). В связи с этим длительность ГКС терапии в лечебной (полной) дозе не должна превышать 4 недель, так как при удлинении лечения побочное действие препарата будет превышать лечебное. Снижение дозы должно происходить постепенно. Противопоказаниями для назначения ГКС являются Сахарный диабет Тяжелые формы артериальной гипертензии и аритмий; Активные инфекции Психические расстройства. Сопутствующая терапия при лечении ГКС. протекторы слизистой желудка с целью профилактики стероид- ассоциированных гастритов и язвенной болезни (омез по 1 капсуле на ночь или другие препараты этой же направленности Препараты калия (аспаркам, панангин и другие по 1-2 таблетки 3 раза вдень внутрь) с целью профилактики стероид- ассоциированной гипокалиемии и, как следствие, отечного синдрома. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Внутривенное введение высоких доз поливалентного иммуноглобулина обеспечивает более
18 18 быстрое повышение количества тромбоцитов по сравнению с ГКС
(3,26). Уровень доказательности С. Показаниями к назначению препаратов внутривенного иммуноглобулина при впервые диагностированной ИТП являются
•
Ургентные ситуации роды, неотложные хирургические вмешательства, перед спленэктомией и. др, как средство скорой помощи при массивных кровотечениях (маточных, желудочно- кишечных, при угрозе кровоизлияния в мозг, органы зрения Противопоказания к лечению ГКС при инсулинзависимом диабете, тяжелой гипертензии и т.д.); Первичное лечение у беременных женщин
Гемостатический эффект наступает надень после введения (на игле, те. в конце первой капельницы. Курсовая доза препарата составляет 2 г на 1 кг веса тела. Распределение дозы возможно на 2-5 в/в введений. Разовая доза на 2-дневный курс 1 грамм на 1 кг массы тела. Разовая доза на 5-дневный курс 400 мг на 1 кг массы тела. Препарат вводится внутривенно капельно: скорость введения 40-60 капель в минуту. Лечение иммуноглобулином может осуществляться амбулаторно.
3)
Спленэктомия является так называемой второй линией терапии ИТП, в случае резистентности к кортикостероидам. Редко, когда спленэктомия проводится при впервые выявленной ИТП (в течение 3 месяцев после установления диагноза. Это просто не успевают сделать по срокам. Поэтому чаще этот метод лечения применяется при персистирующей ив основном при хронической ИТП. Проведение спленэктомии на данной стадии болезни возможно в следующих ситуациях Непереносимость ГКС; Противопоказания к лечению ГКС и ВВИГ при инсулинзависимом диабете, тяжелой гипертензии и т.д.); Необходимость получения быстрого эффекта в ургентных ситуациях при массивных кровотечениях (маточных, желудочно- кишечных, при угрозе кровоизлияния в мозги при тяжелых некупируемых обострениях ИТП у беременных женщин в I-II триместрах беременности Недоступность ВВИГ при противопоказаниях к ГКС терапии.
19 19 Более подробная информация о спленэктомии будет представлена в разделе Лечение больных с персистирующей ИТП».
9.5. ТерапияперсистирующейИТП (длительностьболезниот 3 до 12 месяцев. В связи стем, что взрослые пациенты с начальной ИТП редко обращаются к специалистам, врачи-гематологи имеют дело с заболеваниями, имеющими длительность течения более 3 месяцев, тес персистирующей и хронической формами болезни. Активная специфическая терапия сразу после установления диагноза проводится только у 70%-80% больных. У остальных пациентов можно ограничиться поддерживающими сосудоукрепляющими средствами дицинон (этамзилат) по 0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки внутрь или в/в, аскорутин по 1-2 таблетки 3 раза вдень внутрь, препараты кальция, отвар крапивы и сборы других трав с гемостатическим эффектом курсами до месяцев ив зависимости от геморрагических проявлений. Этот период очень вариабелен, длительность его колеблется от нескольких месяцев до нескольких лети даже десятилетий, при сохранении трудоспособности и вполне хорошем качестве жизни больных. Последовательность в назначении различных лечебных средств при
ИТП, разработанная на основании многолетнего клинического опыта – получила название линий терапии.
9.5.1. ТерапияперсистирующейИТПпервойлинии. В случае отсутствия терапии в начальную фазу ИТП и появлении показаний лечение следует проводить по программам, рекомендованным при впервые диагностированной ИТП - ГКС, ВВИГ и спленэктомия (см. п. Лечение больных с впервые диагностированной ИТП»). Уровень доказательности С. Показаниями к назначению лечения при персистирующей ИТП являются А) геморрагический синдром Б) тромбоцитопения < х л.
9.5.2. ТерапияперсистирующейИТПвторойлинии.