ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 25
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
20 20 При возникновении рецидива заболевания после полученного на первом этапе лечения ответа возможно повторение курса ГКС в первоначальных дозах. При наличии частых редидивов (> 3 в год, сопровождающихся выраженной кровоточивостью, показана спленэктомия
(3,4,7,13,14,15,16,17,22,25,27,28,29,31,32,33,34,36,37,38,39,45,52,53,55,60, 66).
9.5.2.1. Спленэктомия. Частота ответов на спленэктомию составляет 80% (3,34,60,66). У 66% больных ответ сохраняется на протяжении 5 лети более без какой-либо дополнительной терапии (3,25,27,29). В ряде случаев это связано с присутствием добавочной селезенки, что может быть установлено современными аппаратными методами еще до операции. Частота рецидивов в течение срока от нескольких недель до нескольких лет составляет 20%
(3,60). У 14% пациентов спленэктомия неэффективна. Частота осложнений спленэктомии колеблется в широких пределах и наиболее высока у больных старше 65 лет (3,33,34,55,60). После спленэктомии обычным доступом частота осложнений выше (12,9%), чем после лапароскопической операции
(9,6%), летальность составляет 1,0% и 0,2% соответственно (3,34). Уровень доказательности В. Показания к спленэктомии у больных с персистирующей ИТП: Рецидив после терапии 1 линии, требующий проведения лечения Неэффективность лечения глюкокортикостероидами и ВВИГ; При выраженном побочном действии ГКС и ВВИГ, превышающим лечебный эффект, Противопоказания к лечению ГКС и ВВИГ при инсулинзависимом диабете, тяжелой гипертензии и т.д.); Необходимость получения быстрого эффекта в ургентных ситуациях при массивных кровотечениях (маточных, желудочно-кишечных, при угрозе кровоизлияния в мозги при тяжелых некупируемых обострениях ИТП у беременных женщин в I-II триместрах беременности Недоступность ВВИГ. В связи с нарушением системы иммунологической защиты требуется профилактика бактериальных и вирусных инфекций введением следующих вакцин поливалентной пневмококковой вакцины к Streptococcus pneumonia
(Pneumovax 23) подкожно каждые 6 лет противогриппозной вакцины к haemophilus influenza тип (HibTITER) внутримышечно без ревакцинации;
21 21 четырехвалентной комбинированной вакцины к Neisseria meningittidis группы A, C, Y, и W-135) с дифтерийным токсоидом (Menacta) внутримышечно больным в возрасте от 16 до 55 лет с ревакцинацией каждые
3-5 лет или четырехвалентной менингококковой вакцины к Neisseria meningittidis (Menomune-A/C/Y/W-135) подкожно больным старше 55 лет с ревакцинацией каждые 3-5 лет (3,7,17,22,31,53).
9.5.2.2. Агонистытромбопоэтиновыхрецепторов (ромиплостим). Применение препарата нового поколения с неиммуносупрессивным, а стимулирующим продукцию тромбоцитов действием – ромиплостима было успешно апробировано уже в качестве терапии 2 линии при персистирующей
ИТП, резистентной к ГКС (Boccia R. 2010). Данный препарат зарекомендовал себя более эффективным по сравнению со стандартной терапией и ритуксимабом (67). Назначение ромиплостима на более ранних стадиях течения
ИТП дает возможность отсрочить проведение операции
(спленэктомии), а также является методом выбора при наличии противопоказаний для ее проведения и категорическом отказе больного. Показания Неэффективность терапии первой линии Противопоказания к лечению ГКС, ВВИГ и спленэктомии; Отказ пациента от спленэктомии или невозможность проведения операции При необходимости быстрого уменьшения риска кровотечения у пациентов перед хирургическим вмешательстве. Схема назначения такая же, как указана в пп. 9.7. Терапия хронической ИТП третьей линии.
9.5.2.3. Ритуксимаб. Лечение ритуксимабом эффективно в 30-60% случаев, однако только у
40% пациентов удается достичь полного ответа (3). Время ответа – от 2 до 8 недель. У 15-20% больных стабильный ответ сохраняется на протяжении 3-5 лет (3). Уровень доказательности D. Показаниями к назначению Ритуксимаба является неэффективность предыдущих методов лечения и отказ пациента от спленэктомии.
22 22 Разовая доза Ритуксимаба: по 375мг/м
2
(500 мг, однако в литературе имеются сообщения о снижении дозы до 100 мг, что связано с уменьшенным общего плацдарма В-лимфоцитов, в результате предыдущих этапов лечения
(3). Частота введения 1 разв неделю длительность курса 4 введения скорость введения 50 мл в 1 час, далее 100 мл в час. Премедикация: за 40 минут до начала следует ввести гидрокортизон 2-3 мг/кг веса тела или преднизолон 0,5 мг/кг веса тела, парацетамол 15 мг/кг веса тела, антигистаминные препараты.
Противопоказания: хронический вирусный гепатит В. В настоящее время применение ритуксимаба при ИТП не зарегистрировано. Его использование возможно только пожизненным показаниям по решению врачебной комиссии и при наличии информированного согласия пациента.
1 2 3 4
9.6. ТерапияхроническойИТП (длительностьболезниболее 12 месяцев. Хроническая форма ИТП – наиболее частая форма заболевания, с которой приходится иметь дело взрослым гематологам. Если ранее терапия не проводилась, последовательность действий во многом неизменна. Ниже суммированы рекомендации по линиям терапии хронической формы болезни Терапия 1 линии
•
Глюкокортикостероиды (ГКС) в случаях хорошего ответа на препараты и редких эпизодов рецидива глубокой тромбоцитопении; Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ); Терапия 2 линии
•
Спленэктомия (СЭ)
•
Ромиплостим
•
Ритуксимаб
•
Иммуносупрессивная терапия
(Азатиоприн,
Циклофосфамид,
Винкристин, Циклоспорин Аи другие) Терапия 3 линии
•
Ромиплостим
•
Элтромбопаг
23 23
9.6.1. ТерапияхроническойИТПпервойлинии. В случае отсутствия терапии в начальную и персистирующую фазы
ИТП при наличии показаний лечение следует проводить по программам, рекомендованным в при впервые диагностированной ИТП - ГКС, ВВИГ (см. п. Лечение больных с впервые диагностированной ИТП»). Уровень доказательности В. Показаниями к назначению лечения при персистирующей ИТП являются А) геморрагический синдром Б) тромбоцитопения < х л. В) 1 рецидив заболевания, требующий проведения лечения Препараты ГКС, ВВИГ – все в дозах, как при впервые диагностированной и персистирующей ИТП.
9.6.2. ТерапиябольныхсхроническойИТПвторойлинии.
9.6.2.1. Спленэктомия (См. раздел 13.5.2. Терапия персистирующей ИТП второй линии)
(3,7,17,22,25,27,29,31,33,34,45,53,55,60,66) Уровень доказательности В. Показания Неэффективность терапии 1 линии (ГКС и ВВИГ); Выраженное побочное действие ГКС и ВВИГ, превышающим лечебное, Противопоказания к лечению ГКС и ВВИГ; Необходимость получения быстрого эффекта в ургентных ситуациях при массивных кровотечениях (маточных, желудочно-кишечных, при угрозе кровоизлияния в мозг Тяжелые некупируемые обострения ИТП у беременных женщин в I-II триместрах беременности Недоступность ВВИГ; Недоступность агонистов тромбопоэтиновых рецепторов.
9.6.2.2. Агонистытромбопоэтиновыхрецепторов (ромиплостим) См. раздел Терапия персистирующей ИТП второй линии) (Boccia R.
2010, 67) Уровень доказательности А. Показания
24 24 Неэффективность терапии первой линии Противопоказания к лечению ГКС, ВВИГ и спленэктомии; Отказ пациента от спленэктомии или невозможность проведения операции При необходимости быстрого уменьшения риска кровотечения у пациентов перед хирургическим вмешательстве. Схема назначения такая же, как указана в пп. 9.7. Терапия хронической ИТП третьей линии.
9.6.2.3. Ритуксимаб. Показания к назначению лечения Ритуксимабом те же, что и при персистирующей форме ИТП, а именно неэффективность предыдущих методов лечения и отказ пациента от проведения операции спленэктомии. Уровень доказательности D. Разовая доза, схема и скорость введения, премедикация, длительность курса лечения и противопоказания – те же (см. пп. 9.5.2.3. Ритуксимаб
(Мабтера) при лечении персистирующей ИТП – стр. 17). В настоящее время применение ритуксимаба при ИТП не зарегистрировано. Его использование возможно только пожизненным показаниям по решению врачебной комиссии и при наличии информированного согласия пациента.
9.6.2.4. Другаятерапиявторойлинии (иммуносупрессанты) больных хроническойИТП. Варианты другой терапии второй линии больных хронической ИТП представлены в таблице 1 (3,9,20,23,46,47,57). Применяются при неэффективности всей предшествующей терапии. Эти препараты, а также альфа-интерфероны, плазмаферезы, повторные курсы ГКС и ВВИГ с вариантами дозировок, относятся к так называемой индивидуальной терапии при рецидивирующих тяжелых формах ИТП. Уровень доказательности D. Таблица 1. Вариант лечения Частота ответа Время ответа Продолжительность ответа Побочные действия
Азатиоприн
1-2 мг/кг До 60% курсами до
3-6 месяцев У
25% ответ Слабость, потливость,
25 25 максимально
150 мг в сутки) индивидуально) медленно сохраняется после окончания лечения повышение трансаминаз, нейтропения с инфекционными осложнениями, токсический панкреатит
Циклофосфами д внутрь 1-2 мг/кг/сутки 16 недель или 0,3-
1,0 гм в/вт1-3 дозы каждые 2-
4 недели
24-85%
1-16 недель
50% ответов
Нейтропения, тромбоз глубоких вен, тошнота, рвота
Циклоспорин А
5 мг/кг/сутки 6 дней, далее по
2,5-3 мг/кг/сутки Зависит от дозы недели >50% ремиссий в течение
2 лет Повышение уровня креатинина, повышение АД, утомляемость, парестезии, миалгии, диспепсия, гипертрихоз, тремор
Винкристин разовая доза 1-
2 мг, суммарная доза
6 мг
10-75% нестабильных ответов
5-7 дней
3-36 месяцев (в среднем –
10 месяцев) Нейропатия, нейтропения, гипертермия, флебит и тромбофлебит вместе введения В качестве терапии 2 линии у пациентов, имеющих противопоказания к спленэктомии или при категорическом отказе больных от операции могут применяться агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (см. пп. 9.7. Терапия хронической ИТП третьей линии. ТерапияхроническойИТПтретьейлинии.
Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов – препараты, активирующие рецептор к тромбопоэтину, действующие аналогично ему и стимулирующие выработку тромбоцитов.
26 26 Показания Неэффективность терапии первой и второй линий При выраженном побочном действии ГКС и ВВИГ, превышающим результативность лечения Противопоказания к лечению ГКС и ВВИГ при инсулинзависимом диабете, тяжелой гипертензии и т.д.); Отказ от спленэктомии или невозможность проведения операции При необходимости быстрого уменьшения риска кровотечения у пациентов перед плановым хирургическом (в том числе и стоматологическом вмешательстве. Препараты препараты прошли серьезные клинические испытания I-III фазы с плацебо-контролируемыми группами уровень доказательности А)
(3,13,14,15,16,28,36,37,39,52):
•
Энплейт (Ромиплостим) - препарат для подкожного введения 1 разв неделю - эффективен у 79% спленэктомированных и 88% неспленэктомированных больных (3,16,39). Доза препарата постепенно титруется из расчета 2-10 мкг/кг веса тела до установления индивидуальной, повышающей количество тромбоцитов выше х л. Возможные побочные действия головная боль и артралгии, а также и ретикулиновый фиброз костного мозга.
•
Револейд (Элтромбопаг) – таблетированный препарат для приема внутрь – применяется в средних дозах 50 мг (от 25 до 75 мг) ежедневно внутрь за 2 часа доили после еды. При употреблении в пищу молочных продуктов или лекарственных препаратов с обволакивающим действием этот интервал увеличивается до 4 часов. Невозможно совмещение терапии агонистами тромбопоэтина и статинами.
Клинико-гематологический эффект в виде купирования геморрагического синдрома и повышения уровня тромбоцитов выше безопасного (х л) наступает через 2 недели после начала лечения у 80% больных. Побочные действия – головная боль (легкая, гепатобилиарные события в виде повышения уровня трансаминаз различной степени у 13% пациентов, лишь в отдельных случаях приводящая к необходимости отмены препарата и обратимый ретикулиновый фиброз костного мозга при длительном применении (3,16).
27 27 Использование агонистов к тромбопоэтиновым рецепторам позволяет отменить глюкокортикостероидную терапию, которую ранее получали пациенты. Препараты сохраняют эффективность при длительном (более 5 лет) постоянном применении (3,16,38). Ромиплостим (энплейт) значительно более эффективен у больных хронической ИТП по сравнению с ритуксимабом и стандартной терапией (67). Препараты назначают для постоянного приема для поддержания количества тромбоцитов на уровне, профилактирующем кровоточивость (х л. После прекращения лечения тромбоциты снижаются до исходного уровня и ниже, нов редких случаях отмечается стойкая ремиссия, и лечение может быть прекращено
(3,39). Ограничение применения агонистов к тромбопоэтиновым рецепторам связано в основном сих дороговизной. ТерапиябольныхрефрактернойИТП. Рефрактерность ИТП определяется неспособностью достижения долгосрочного клинического эффекта после спленэктомии и не может быть диагностирована до нее. Рефрактерная ИТП характеризуется тяжелым течением (или риском развития кровотечений) и постоянной потребностью в специфической терапии, регистрируется у 25% больных с хронической формой болезни. При уровне тромбоцитов, превышающем х л, у спленэктомированных больных риск кровоточивости минимален, смертность составляет 5,3% в основном от осложнений от терапии ИТП. Поэтому при отсутствии кровоточивости при тромбоцитах х л у спленэктомированных пациентов лечение нецелесообразно. При уровне тромбоцитов х ли геморрагическом синдроме улиц после спленэктомии рекомендуются следующие линии терапии.
9.8.1. ТерапиярефрактернойИТПмалымидозамиГКС. Лечение малыми дозами ГКС (например, 5-10 мг преднизолона в сутки или через день или метил-преднизолоном или дексаметазоном в дозе 1-2 таблетки в сутки или через день) не позволяет получить гематологический эффект, однако сильно уменьшает проявления геморрагического синдрома на коже и слизистых и дает возможность жить без сильной кровоточивости, несмотря на глубокую тромбоцитопению (< х л. Такая терапия повышает качество жизни больных и может применяться ив хроническую
28 28 фазу болезни (2). Терапия, сопровождающая лечение высокими дозами ГКС протекторы слизистой желудка и препараты калия, должна применяться и при лечении малыми дозами гормонов. Длительность проведения ведет к осложнениям, свойственным ГКС терапии. Уровень доказательности D.
9.8.2. ТерапиярефрактернойИТПпервойлинии. Пациенты с рецидивом после спленэктомии могут отреагировать на препараты первой или второй линии при хронической ИТП. В таблице 2 суммированы всевозможные терапевтические подходы к лечению 1 линии рефрактерной ИТП (3). опять ГКС?
Таблица 2. ТерапиярефрактернойИТПпервойлинии. Препарат
Доза/реж им Токсичность Эффективность Примечание
Дексаметазон 30-40 мг вдень дня
(28 мг/м
2
в день) Гипертония Гипергликемия Временная Применяется при необходимости быстрого увеличения количества тромбоцитов. Мало данных об эффекте у пациентов с рефракторной болезнью
Азатиоприн
150 мг вдень Лейкопения
Гепатотоксичнос ть Длительный ответ Лучше используется в комбинации с даназолом
Ритуксимаб
375мг/м
2
в неделю
× 4 недели Инфузионная реакция в 77% первых инфузий Длительный ответ Снижает эффективность последующей спленэктомии
29 29
Ромиплостим 1-10 мкг/кг подкожно раз неделю Боли в мышцах Дискомфорт в
ЖКТ Ретикулиновый фиброз костного мозга Эффективен в
79-88% случаев
Элтромбопаг мг вдень
Гепатотоксичнос ть Боли в мышцах Дискомфорт в
ЖКТ Ретикулиновый фиброз костного мозга Эффективен в
81% случаев при наибольшей дозе
73% устойчивого ответа Основная надежда возлагается на препараты нового поколения –
Ромиплостим и Элтромбопаг.
9.8.3. ТерапиябольныхрефрактернойИТПвторойлинии. Комбинированное применение препаратов 1 и 2 линий может быть эффективно у рефрактерных больных. Это было достигнуто при использовании вместе и попеременно ВВИГ (1 – 2 г/кг), метил-преднизолона
(30 мг/кг), анти-D ВВИГ (50-70 мкг/кг) и винкристина (до 1,5 мг) с переходом на поддерживающую терапию азатиоприном (2 мг/кг) и даназолом (10-15 мг/кг). Применялась также комбинация даназола (200-400 мг, колхицина (0,6 мг) и преднизолона (10-15 мг в сутки. Все эти схемы в настоящее время относятся к экспериментальными индивидуальным программам терапии.
9.8.4. ТерапиярефрактернойИТПтретьейлинии. В исключительных случаях при ИТП в последнее время стали проводить высокодозную химиотерапию с пересадкой аутологичных
30 30 стволовых клеток (при резистентности ко всем линиям терапии, включая агонисты ТПО-рецепторов).
10. БеременностьиИТП. Синдром тромбоцитопении регистрируется у 10% беременных женщи, но только у примерно 1/3 из них требуется назначение дополнительной терапии.
10.1. Основныеположения. Беременность больным ИТП не противопоказана (18,50,68). При
ИТП нельзя прерывать беременность только из-за тромбоцитопении и геморрагического синдрома, без наличия акушерских показаний. Планирование беременности – одно из важнейших условий ее благополучного течения. Беременные женщины с ИТП должны наблюдаться у акушеров-гинекологов и гематологов. Планирование беременности возможно только в состоянии клинической компенсации больных, те. при отсутствии геморрагического синдрома и количестве тромбоцитов выше критического уровнях л. Состояние клинической компенсации должно достигаться на предыдущих этапах лечения, либо на поддерживающем лечении малыми дозами ГКС, например, преднизолон в дозе 15 мг с постепенной отменой. Женщинами с тяжелой, резистентной формой ИТП необходимо пройти адекватный курс терапии до беременности и планировать ее наступление на период ремиссии или клинико-гематологической компенсации основного заболевания. При тяжелых и рефрактерных формах ИТП беременность сопряжена с повышенным риском для материи ребенка, о чем следует предупреждать пациентов.
10.2. ДиагностикаидифференциальнаядиагностикаИТПубеременных.
31 31
Тромбоцитопения у беременных наблюдается чаще, чему небеременных женщин и бывает обусловлена рядом причин, как гематологического, таки негематологического свойства. До начала проведения терапии следует проводить четкую дифференциальную диагностику между ИТП и следующими заболеваниями и состояниями
1)
Гестационная тромбоцитопения;
2)
Преэклампсия; синдром Острый жировой гепатоз;
5)
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
6)
Гемолитико-уремический синдром Системная красная волчанка
8)
Антифосфолипидный синдром Вирусная инфекция Нарушения питания
11)
Лекарственно-опосредованная тромбоцитопения;
12)
Тромбоцитопения потребления Заболевания системы кроветворения.
ИТП дебютирует у 1 из 1000-10000 женщин вовремя беременности, у беременных с ИТП в анамнезе может развиваться рецидив или обострение заболевания.
10.3. Лабораторнаядиагностикаубеременныхстромбоцитопенией. При выявлении любой тромбоцитопении, особенно ниже х л, у беременной женщины с наличием или отсутствием ИТП в анамнезе требуется проведение обследования и консультации гематолога. План обследования беременной при тромбоцитопении аналогичен таковому при обследовании небеременной женщины. Особенностью является необходимость исключения состояний, свойственных беременным, таких как гестационная тромбоцитопения, преэкмпсия, синдром, ДВС, острый жировой гепатоз, АФС, состояние после массивного акушерского кровотечения и др.
32 32 Для установления диагноза
ИТП у беременных проведение трепанобиопсии необязательно. Определение уровня антитромбоцитарных антител не является диагностическим у беременной женщины.
10.4.
ВедениебеременностиуженщинсИТПидругими тромбоцитопениями. Наиболее адекватным является совместное ведение беременной женщины с
ИТП или другими тромбоцитопениями гинекологом, гематологом, а перед родами – еще акушером и анестезиологом. Порядок наблюдения регулируется рядом факторов. На первый план выходит акушерским статус, затем состояние пациентки (геморрагический синдром, уровень тромбоцитов) и коморбидность. Частота динамического наблюдения беременной с тромбоцитопенией определяется клиническим состоянием пациентки. При подозрении на гестационный генез тромбоцитопении мониторинг показателей крови следует осуществлять с периодичностью наблюдения у гинеколога (в среднем – 1 разв месяц. При наличии ИТП или при подозрении на это заболевание сроки уменьшаются до 2-3 недель. При тромбоцитопении ниже х л, особенно в 3 триместре беременности, необходим еженедельный контроль. Частота динамического клинического и лабораторного контроля возрастает с приближением сроков родоразрешения.
10.5. Показаниякназначениютерапии. Целью назначения лечения является повышение количества тромбоцитов до минимального уровня, обеспечивающего безопасность вынашивания и проведения всех необходимых процедур. В течение первых 2 триместров беременности показаниями к назначению терапии являются Геморрагический синдром различной степени выраженности Уровень тромбоцитов ниже х л. При уровне тромбоцитов выше х ли при отсутствии геморрагического синдрома специфическая терапия беременным вовремя всего периода беременности до родоразрешения не назначается. Достаточно
33 33 проведения сосудоукрепляющей терапии дициноном и аскорутином, фитотерапии.
10.6. ЛечениебеременныхсИТП. В 1 и 2 триместры беременности препаратами первой линии у женщин с впервые диагностированной ИТП является ВВИГ и ГКС. Терапия ГКС проводится в малых дозах 10-30 мг преднизолона в сутки внутрь и направлена на купирование геморрагического синдрома и минимальное повышение тромбоцитов до безопасного уровнях ли выше. Назначение ГКС нежелательно до срока 16 недель (2).
ВВИГ вводится в однократной дозе - 400 мг/кг массы тела. Суммарная доза определяется непосредственным эффектом, от 2-3 до максимальных 5. При отсутствии эффекта на максимальной курсовой дозе ВВИГ, составляющей 2 г/кг веса тела, можно проводить спленэктомию трансторакальным доступом. Аналогичные препараты используются в терапии беременных с геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопенией, и ИТП в анамнезе. При возникновении рецидива или дебютировании ИТП во 2 и 3 триместрах беременности для купирования геморрагического синдрома допустимо назначение половинных доз ГКС (например, преднизолон в дозе
0,5 мг/кг массы тела) не более чем на 2 недели с последующей постепенной отменой по 0,5-1 таблетке в сутки под контролем выраженности геморрагического синдрома и реверсией дозы при его усилении. При отсутствии эффекта необходимо назначение ВВИГ в дозах и по принципу, описанному выше. Во 2 триместре беременности в качестве экстренной помощи при неэффективности ГКС терапии и ВВИГ еще возможно проведение спленэктомии по индивидуальным показаниям хирургами, владеющими операцией через трансторакальный доступ. Сохранение или усугубление тромбоцитопении в 3 триместре и непосредственно перед родами может значительно ухудшить состояние женщины и плода перед родами, в связи с чем требуется интенсификация программ лечения. Рекомендуется проведение лечения ВВИГ в дозе 2 г/кг за
2-5 введений или ГКС терапия средними или малыми дозами короткими
34 34 курсами. Возможно проведение очень короткого (7-10 дневного) курса лечения преднизолоном внутрь (60 мг – 50 мг- 40 мг- 30 мг- 25 мг – 20 мг –
15 мг – 10 мг – 5 мг – отмена, быстро купирующего геморрагический синдром и улучшающим состояние пациентки. В 3 триместре беременности при отсутствии эффекта от ГКС женщинам назначается только ВВИГ (дозы те же, как и во 2 триместре) или комбинация ВВИГ + ГКС. Высокие дозы ГКС нежелательны из-за риска развития тяжелого гестоза. Спленэктомия в этот период в качестве стандартного метода неприменима, однако в качестве терапии отчаяния доспустимо хирургическое родоразрешение с безотлагательным на том же операционном столе спленэктомией. Использование ритуксимаба, циклоспорина, имурана нецелесообразно из-за отсроченности эффекта и отсутствия положительных рекомендаций экспертов, т.к. не исключается тератогенное действие препаратов. Использование других препаратов, применяющихся при лечении ИТП у беременных не разрешается (26,35,50). Уровень доказательности D.
1 2 3 4
10.7. Выборпутиродоразрешения. Путь родоразрешения определяется только акушерскими, а не гематологическими показаниями (26,50). Для нормального родоразрешения без кровопотери необходимы тромбоциты хотя бы на уровне х л.
ИТП при беременности не является противопоказанием для проведения кесарева сечения.
10.8. Обезболивание.
Эпидуральная анестезия возможна при уровне тромбоцитов выше х л (26,50).
10.9. Кормлениеребенка. Кормление ребенка грудью допустимо после лечения матери ВВИГ, парентеральном введении ГКС до родов ив процессе родовой деятельности,
ИТП при беременности не является противопоказанием для проведения кесарева сечения.
10.8. Обезболивание.
Эпидуральная анестезия возможна при уровне тромбоцитов выше х л (26,50).
10.9. Кормлениеребенка. Кормление ребенка грудью допустимо после лечения матери ВВИГ, парентеральном введении ГКС до родов ив процессе родовой деятельности,
35 35 а также пероральном применении остаточных малых доз ГКС (например, преднизолона 10-15 мг в сутки) (26).
10.10. Состояниеноворожденного.
Тромбоцитопения < х л регистрируется у 10% новорожденных от матерей с ИТП, ах л - у 5% (50). Частота внутричерепных кровоизлияний составляет 0-1,5%. Связи между количеством тромбоцитов матери в родах и у новорожденного не отмечается. Необходимость в проведении лечебных мероприятий новорожденному должна оцениваться по уровню тромбоцитов в пуповинной крови. Всем новорожденным с тромбоцитопенией < х л в периферической крови даже без геморрагического синдрома целесообразно проводить терапию внутривенным иммуноглобулином.
36 36 Приложение 1. Таблица « Уровни доказательности. Уровень доказательности А Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов Уровень доказательности В Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований Уровень доказательности С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры Для ситуации, если представленные доказательства являются менее значимыми, чем уровень доказательности С, возможно указание уровня доказательности D: Уровень доказательности D Строгие научные доказательства отсутствуют, соответствующие клинические исследования не проводились, сведения об эффективности основаны на мнениях экспертов
37 37
ЛИТЕРАТУРА
1.
Иммунная тромбоцитопения: клинические проявления и ответ на терапию. Промежуточный анализ данных Российского регистра пациентов с первичной иммунной тробоцитопенией и обзор литературы.
И.А.Лисуков,
А.А.Масчан,
А.В.Шамардина,
Т.В.Чагорова,
И.Л.Давыдкин, Т.М.Сычева, Т.П.Загоскина, Е.В.Карагина, Г.Н.Салогуб,
М.Т.Савинова,
Т.В.Шелехова,
Л.Г.Ковалева,
Т.В.Шнейдер,
А.Н.Унжекова,
Е.Е.Кузнецова,
Ю.В.Шатохин,
М.О.Иванова,
Е.Ю.Виноградова,
Е.М.Володичева,
И.В.Маркова,
О.В.Канюкова,
К.М.Абдулкадыров, Ю.А.Седлова, С.М.Осюнихина, К.Д.Капланов,
Н.В.Цветаева,
А.Р.Ахмалеев,
О.С.Успенская,
А.Д.Кулагин,
Н.В.Медведева, А.Г.Румянцев, Б.В.Афанасьев. Онкогематология, гс.
2.
Ковалева Л.Г., Сафонова Т.И., Пустовая Е.И., Колосова Е.Н., Рядненко
А.А. Клинико-статистические данные и оценка различных методов терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Терапевтический архив, 2011; 4: 60-65. Рекомендации Российского совета экспертов по диагностике и лечению больных первичной иммунной тробоцитопенией.
А.А.Масчан,
А.Г.Румянцев,
Л.Г.Ковалева,
Б.В.Афанасьев,
Т.И.Поспелова,
А.Ю.Зарицкий,
К.М.Абдулкадыров,
В.В.Птушкин,
Н.В.Цветаева,
И.А.Лисуков,
Г.Н.Салогуб,
А.К.Голенков,
Н.В.Медведева,
О.А.Рукавицин, В.Л.Иванова, И.В.Маркова. Онкогематология, гс, serological markers and the relationship between platelet counts, endogenous thrombopoietin, and circulating antithrombopoietin antibodies. Am J Hematol 2004; 76(3): 205-13.
5.
Alpdogan O., Budak-Alpdogan T., Ratip S. et.al. Efficasy of high-dose methylprednisolone as a first-line therapy in adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1998; 103(4): 1061-3.
6.
Andersen J.C., Response of resistant idiopathic thrombocytopenic purpura to pulsed high-dose dexamethasone therapy. N Engl J Med., 1994; 30(22): 1560-
4.
7.
Balmer P., Falconer M., McDonald P., et.al. Immune response to meningocococcal serogroup C conjugate vaccine in asplenic individuals.
Infect Immun 2004; 72(1): 332-7.
38 38 8.
Ben-Yehuda D., Gillis S., Eldor A. Clinical and theraupeutic experience in
712 Israeli patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Israeli ITP
Study Group. Acta Haematol 1994; 91(1): 1-6.
9.
Boruchov D.M., Gururangan S., Driscoll M.C., Bussel J.B. Multiagent induction and maintenance therapy for patients with refractory immune thrombocytopenic purpura (ITP). Blood, 2007; 110(10): 3526-31.
10.
Brighton T.A., Evans S., Castaldi P.A., Chesterman C.N., Chong B.H.
Prospective evaluation of the clinical usefulness of an antigen-specific assay
(MAIPA) in idiopathic thrombocytopenic purpura and other immune thrombocytopenias. Blood, 1996; 88(1): 194-201.
11.
Bussel J. Intravenous immune serum globulin in immune thrombocytopenic purpura: clinical results and biochemical evaluation. Vox Sang 1985; 49(Suppl
1): 44-50.
12.
Bussel J.B. Autoimmune thrombocytopenic purpura. Hematol Oncol Clin
North Am 1990; 4(1): 179-91.
13.
Bussel J.B., Cheng G., Saleh M.N. et al. Eltrombopag for the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura.
N
Engl
J
Med
2007;357(22):2237–47.
14.
Bussel J.B., Kuter D.J., George J.N. et al. AMG 531, a thrombopoiesis- stimulating protein, for chronic ITP. N Engl J Med 2006;355(16):1672–81.
15.
Bussel J.B., Kuter D.J., Pullarkat V. et al. Safety and efficacy of long-term treatment with romiplostim in thrombocytopenic patients with chronic ITP.
Blood 2009;113(10):2161–71.
16.
Bussel J.B., Provan D., Shamsi T. et al. Effect of eltrombopag on platelet counts and bleeding during treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009;
373(9664): 641–8.
17.
Center for Disease Control. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP): use of vaccines and immunoglobulins in persons with altered immunocompetence. MMWR 1993;42 (RR-4):1–18.
18.
Douglas B. Clines and James B. Bussel “How I treat ITP” – Blood 2005, 106:
2244-2251 19.
Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Immune
Thombocytopenia (ITP), 2011 20.
Cohen Y.C., Djulbegovic B., Shamai-Lubovitz O., Mozes B. The bleeding risk and natural history of idiopathic thrombocytopenic purpura in patients with persistent low platelet counts. Arch Intern Med 2000;160(11):1630–8.
21.
Davoren A., Bussel J., Curtis B.R., Moghaddam M., Aster R.H., McFarland
J.G. Prospctive evaluation of a new platelet glycoprotein (GP)-specific assay