Файл: Описание работы 510 страниц.doc

Описание работы5-10 страницМедицина Любая из тем из спискаИстория доказательной медициныСодержание

Введение

Доказательная медицина становится технологией и философией современной медицины. В большей степени это утверждение относится к зарубежной медицине, где она и сформировалась. Развитию доказательной медицины за рубежом во многом способствовали успехи современных информационных технологий, и особенно биостатистики, благодаря чему стало возможным более оперативно и объективно оценивать качество медицинских решений и результатов научных исследований. Этому благоприятствовало и наличие многочисленных факультетов и отделений эпидемиологии и биостатистики в зарубежных медицинских вузах и центрах.

1. Определение доказательная медицина

Доказательная медицина (ДМ) - это интеграция наилучших научных доказательств с клиническим опытом и потребностями пациента «Доказательная медицина» - это добросовестное, детальное и разумное использование лучших современных доказательств при принятии решений по ведению отдельных пациентов. Практическое применение доказательной медицины означает интеграцию индивидуальной клинической компетентности с лучшими из доступных внешних клинических доказательств, полученных из систематических обзоров. Под лучшими имеющимися клиническими доказательствами мы подразумеваем клинически значимые исследования, ориентированные на пациента, результатом которых станут точность и достоверность диагностических тестов и медицинских осмотров, значимость прогностических показателей, эффективность и безопасность терапевтического, реабилитационного и профилактического режимов.

2. История развития доказательной медицины

Известно, что император римлян, Король Сицилии и Иерусалима Фредерик II (1192-1250гг.) интересовался, как физические упражнения могут повлиять на пищеварение. Для выяснения этого он приказал двум рыцарям дать одинаковую пищу и одного отправить охотиться, а другого - спать. Через несколько часов их умертвили и изучили содержимое пищеварительного тракта. Оказалось, что в желудке спящего рыцаря пищеварение происходило более интенсивно.

---

В XVII веке врач и философ Жан Баптист ван Хельмонт предложил первое клиническое испытание с участием большого количества участников, с их рандомизацией и статистическим анализом с целью оценить полезность практики кровопускания. Предполагалось вовлечение в исследование 200-500 бедных людей с разделением их на 2 группы путем жребия, где в одной группе флеботомия не проводилась бы, а в другой - кровопускания делали столько, сколько врачи считали нужным. Оценить эффективность кровопускания предполагалось по числу похорон в каждой группе, но, к сожалению, в истории нет данных о реализации этого эксперимента.В середине XIX века в Париже в своих работах Пьер Шарль Александр Луи описал принципы статистического анализа по оценке медицинского лечения и показал, что кровопускание является бесполезным видом лечения. Правда, это не изменило привычки врачей в то время и на протяжении последующих этапов истории человечества. Эта проблема - переноса (трансляции) результатов научных исследований в практику - остается актуальной и сегодня.В 20-е годы XX столетия Рональд Фишер впервые ввел принципы статистического планирования и анализа экспериментальных исследований. После Второй мировой войны, благодаря работам Остина Брэдфорда Хилла и его последователей, британских эпидемиологов Ричарда Долла и Арчибальда Кокрейна, эта область науки начала оказывать существенное влияние на клиническую практику и общественное здоровье.Наконец, под занавес XX столетия, благодаря совместным усилиям более чем полусотни специалистов, прежде всего, изКанадского университета МакМастер, а также из других университетов и учреждений разных стран, были обоснованы основные принципы доказательной медицины.Поскольку в реальной медицинской практике при решении задач, касающихся лечения конкретного пациента, врач часто не может исключить сомнений в верности своих суждений, то в результате далеко не все его действия оказываются правильными (в смысле соответствующими текущему уровню научных знаний). В тоже время при разной тактике оказания медицинской помощи клинические исходы могут быть одинаковыми. Из совокупного опыта клинической медицины и развития клинической Эпидемиологии пришло понимание того, что оценивать лечение следует по конечным исходам (клинически важным, важным для пациента). Это ключевые моменты концепции доказательной медицины.

---

ДМ из образа мышления группы передовых врачей и эпидемиологов трансформировалась в вариант общепринятой медицинской практики. Более того, принцип доказательности занял ключевое место в оценке всех медицинских технологий, причем, не только применительно к ведению больных, но и к управленческим решениям, финансированию. Теперь очевидно, что подобная трансформация распространяется значительно шире медицины, охватывая все области человеческой деятельности.Знание основ доказательной медицины, которая за последние 10-15 лет развивалась очень интенсивно, стало абсолютно необходимым для исследователей и врачей, т.к. облегчает принятие клинических решений.Понятие «evidence-based medicine» или «медицина, основанная на доказательствах» (далее доказательная медицина) предложено канадскими учеными по главе с Дэвидом Сакеттом из университета Мак-Мастера в Торонто в 1990 году.Первоначально медицина основанная на доказательствах или доказательная медицина определялась как «точное, добросовестное и разумное использование существующих лучших данных при принятии решений по лечению отдельных пациентов (или групп населения)» (Sackett, D.L.,1996). В последующем определение ДМ трансформировалось как «интеграция лучших исследовательских данных с клиническим опытом и потребностям пациента» (Sackett, D.L. 2000).Имеются и другие определения, так под ДМ понимают:

• 
  сбор, интерпретацию и интеграцию надежных клинических данных, полученных в результате сообщений пациентов, наблюдений специалистов и при проведении испытаний;
  
• 
  технологию поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, позволяющую принимать оптимальные клинические решения;
  
• 
  парадигма клинической медицины, отличающуюся от прежней меньшим воздействием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии и требующую от врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических исследований;
  
• 
  информационная технология выбора оптимальных вариантов медицинской деятельности;
  
• 
  усиление традиционных навыков клиницистов в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска.
  

---

3. Основные положения доказательной медицины

Главный постулат ДМ таков: каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах. В поисках решения клинической проблемы врач может, вообще говоря, обращаться к разным источникам информации (учебники, книги, статьи, советы коллег, личный опыт и пр.), при этом он будет получать разнообразные, порой взаимоисключающие данные и рекомендации. Теоретические представления о механизмах заболевания на основе сведений, полученных из биохимии, анатомии, физиологии и других областей знания и опыта, в большинстве случаев не позволяют сделать однозначный прогноз относительно течения заболевания и выбрать метод лечения. Слишком много, в большинстве случаев неизвестных факторов (генетических, психологических, социальных, экологических) влияют на течение и исход болезни. Таким образом, клинические прогнозы, основанные на теоретических представлениях о механизмах болезни, следует рассматривать только как гипотезы. Но гипотезы должны пройти проверку в ходе клинических исследований. Поэтому другой важнейший принцип ДМ таков: при диагностике и выборе метода лечения «вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен. Доказательная медицина (ДМ) - это интеграция наилучших научных доказательств с клиническим опытом, обнаруживаемых специалистами в этой области и потребностями пациента. При обсуждении принципов ДМ можно услышать возражение, что специалисты ставят под сомнение значение медицинских знаний, которые накапливались тысячелетиями. Это не совсем так. Все медицинские вмешательства (лечебные, профилактические, диагностические) можно разделить на две группы: 1. Вмешательства с очевидной эффективностью (эффект вмешательства столь велик, что не требует оценки путем проведения специальных клинических исследований). Примеры: наложение жгута при массивном наружном кровотечении из сосудов конечностей, извлечение инородного тела из глотки. 2. Вмешательства с неочевидной эффективностью (эффект вмешательства не является очень большим). Таково, к сожалению, большинство медицинских вмешательств. Примеры: антибиотики, гипотензивные средства, гипогликемические препараты. Действительно, в современной медицине большинство вновь разрабатываемых методов лечения, как правило, оказывают небольшой эффект - обычно в пределах 20%. Такие малые эффекты «простым глазом» не увидеть, что и приводит к необходимости проводить строго научное исследование работниками в сфере ДМ, в котором можно было бы отделять эффект нового метода (лечения, профилактики, диагностики) от затушёвывающего его эффекта плацебо, который может составлять до 30%.

---

Для оценки величины эффекта медицинских вмешательств второй группы необходимо проведение научных исследований в соответствии с моделью современного естественнонаучного эксперимента, основными чертами которого являются:

• 
  одновременное исследование опытной и контрольной групп лиц;
  
• 
  случайное распределение объектов (лиц) в группы);
  
• 
  объективная оценка эффекта.
  

Лишь результаты правильно организованных исследований признаются научно обоснованными, то есть доказательными. Любого мыслящего человека должна насторожить тенденция к широкому распространению в последние годы в научно не доказанных методов лечения и диагностики, а в худшем случае и вредных для здоровья пациентов. Это свидетельствует как о полном отсутствии представлений о научно-обоснованной медицинской практике у пациентов, так и о недостаточно критическом отношении врачей к сомнительным методам диагностики и лечения. В связи с этим Общество специалистов доказательной медицины ставит своей целью пропаганду концепции ДМ как среди врачей, так и среди пациентов

Заключение

Доказательная медицина - это практика получения и применения научно-обоснованных результатов медицинских исследований. Принципы ДМ необходимо знать практикующим врачам, т.к. она даёт ответ на вопрос, как правильно использовать информацию, каким публикациям и рекомендациям доверять. Современные требования к получению и анализу медико-биологических данных особенно необходимо знать врачам-исследователям, являющимся не только читателями медицинских публикаций, но и их авторами, поскольку ДМ учит тому, как получить достоверные и применимые на практике результаты исследования. Наконец, для менеджмента здравоохранения ДМ даёт ответы на вопросы, какие методические рекомендации и стандарты помощи внедрять, какие препараты закупать, т.е. как организовать эффективное здравоохранение. Цель доказательной медицины - здоровье пациентов без нанесения им вреда, который может заключаться, в том числе и в результате использования бесполезных, но дорогостоящих медицинских вмешательств. Доказательная медицина - наиболее эффективный способ восстановления и сохранения здоровья.

Список литературы

---