Признаком, позволяющим предположить аневризму, является так называемая «застывшая» ЭКГ -- сохранение подъема сегмента ST в сочетании с комплексом QS в «прямых» отведениях, при этом может отмечаться «коронарный» зубец Т.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца -- важный дополнительный метод исследования у больных с ИМ. УЗИ позволяет выявить участки нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка (гипокинезия, акинезия), соответствующие зоне поражения, а также состояние сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки, которые также могут поражаться при ИМ. Велико значение УЗИ сердца в оценке глобальной сократимости левого желудочка (величина фракции выброса левого желудочка), в оценке его формы, размеров, в распознавании таких осложнений, как образование тромбов в полостях сердца, разрывов миокарда, возникновении перикардита.

Рентгеноскопию органов грудной клетки рекомендуется проводить у всех больных с подозрением на ИМ либо с уже установленным диагнозом инфаркта. Рентгенография органов грудной клетки позволяет уточнить состояние легких, сердца. Особенно велико ее значение в диагностики начальных признаков застоя в малом круге кровообращения, которые еще не проявляются клинически.

Специальные методы диагностики.

1. Визуализация ИМ с помощью радиоактивных изотопов. Этот метод применяют, если затруднена диагностика ИМ с помощью ЭКГ, а исследование активности ферментов сыворотки крови невозможно или малоинформативно.

2. Селективная коронарография в остром периоде ИМ применяется, если планируется выполнение первичной ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

Формулировка развернутого клинического диагноза ИМ должна отражать:

1. Характер течения (первичный, рецидивирующий, повторный).

2. Глубину некроза (ИМ с зубцом Q, или ИМ без зубца Q).

3. Локализацию ИМ.

4. Дату возникновения ИМ.

5. Осложнения (если они имелись): нарушения ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность и др.

6. Фоновые заболевания -- атеросклероз коронарных артерий (если выполнялась коронароангиография, то указывается его тяжесть, распространенность и локализация), гипертоническая болезнь (при ее наличии) и ее стадия, сахарный диабет и др.

---

Лечение.

В начальном периоде ИМ ST(+) основные лечебные мероприятия направлены на обезболивание, скорейшее полноценное и стойкое восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии и лечение осложнений, если они возникают.

1. Купирование болевого синдрома. При неэффективности 1-2-кратного приема 0,4 мг нитроглицерина в виде таблеток или спрея, используют внутривенное введение наркотических анальгетиков, среди которых наиболее эффективен 1% раствор морфина (морфина гидрохлорида). Вместо морфина могут быть использованы и другие наркотические анальгетики (промедол, фентанил) как в сочетании с транквилизаторами или нейролептиками, так и без них.

2. Оксигенотерапия должна использоваться у лиц с сатурацией кислорода <94%, респираторным дистрессом, а также иными клиническими проявлениями гипоксемии.

3. Восстановление коронарного кровотока и перфузии миокарда. Существует две возможности восстановления коронарного кровотока: тромболитическая терапия, т. е. реперфузия с помощью тромболитических препаратов (стрептокиназа, тканевые активаторы плазминогена), и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), т. е. реперфузия с помощью механического разрушения тромботических масс, окклюзирующих коронарную артерию (баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий).

Попытка восстановления коронарного кровотока с помощью того или другого метода должна быть предпринята у всех больных с ИМ ST(+) в первые 12 ч заболевания (при отсутствии противопоказаний). Реперфузионные вмешательства оправданы и после 12 ч от начала заболевания, если имеются клинические и ЭКГ-признаки продолжающейся ишемии миокарда.

Абсолютные противопоказания к проведению тромболитической терапии (адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2013):

Перенесенные ранее интракраниальные геморрагии.

Наличие структурных цереброваскулярных поражений (например, артериовенозной мальформации).

Интракраниальные злокачественные новообразования (первичные или метастазы).

Ишемический инсульт в течение последних 3 месяцев (исключая острый ишемический инсульт в течение ближайших 4,5 часов).

Подозрение на расслоение аорты.

Активное кровотечение / кровоточивость (кроме менструации).

Значимая закрытая травма головы или травма лица в течение последних 3 месяцев.

---

Хирургическое вмешательство -- интракраниальное или на позвоночнике -- в течение последних 2 месяцев.

Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (которая не отвечает на экстренную антигипертензивную терапию).

Для стрептокиназы -- ее использование в течение ближайших 6 месяцев.

Относительные противопоказания к проведению тромболитической терапии (адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2013):

Хроническая тяжелая и плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе.

Значимая артериальная гипертензия при осмотре (систолическое артериальное давление > 180 мм рт. ст. или диастолическое > 110 мм рт. ст.).

Ишемический инсульт в анамнезе давностью более 3 месяцев.

Деменция.

Интракраниальные нарушения, не упоминавшиеся в абсолютных противопоказаниях.

Травматичная или длившаяся >10 минут сердечно-легочная реанимация.

Большие хирургические вмешательства давностью менее 3 недель.

Недавние (в течение 2-4 недель) внутренние кровотечения.

Сосудистый доступ, который не может быть подвергнут компрессии.

Беременность.

Острая пептическая язва.

Прием пероральных антикоагулянтов.

4. Учитывая чрезвычайно важную роль тромбоцитов в патогенезе ОКС ST(+), подавление адгезии, активации и агрегации тромбоцитов служит одним из ключевых моментов в лечении этой категории больных.

Ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в качестве антиагреганта назначают больному как можно раньше. Еще более эффективным является добавление к тромболитической терапии комбинации аспирина и клопидогрела.

5. Целесообразность применения антикоагулянтов (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, ингибиторы Ха-фактора) связана с необходимостью сохранения проходимости и предупреждения повторного тромбоза инфарктсвязанной коронарной артерии после успешного системного тромболизиса; профилактикой формирования пристеночных тромбов в левом желудочке и последующих системных артериальных эмболий, а также профилактикой возможных тромбозов вен нижних конечностей и тромбоэмболий ветвей легочной артерии.

5. Органические нитраты -- препараты, уменьшающие ишемию миокарда. Однако убедительных данных в пользу применения нитратов при неосложненном течении ИМ ST(+) нет, поэтому их рутинное применение в таких случаях не показано. Внутривенное введение нитратов может применяться в течение первых 1-2 сут. ИМ ST(+) при клинических признаках сохраняющейся ишемии миокарда, при высокой артериальной гипертензии, при сердечной недостаточности.

---

6. Применение β-адреноблокаторов на раннем этапе лечения больных с ИМ ST(+) (за счет снижения потребности миокарда в кислороде) способствует уменьшению ишемии миокарда, ограничению зоны некроза и вероятности возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма, в том числе фибрилляции желудочков. У «стабильных» больных, не имеющих нарушений гемодинамики (артериальной гипотензии, острой левожелудочковой недостаточности), нарушений проводимости сердца, бронхиальной астмы, в первые часы ИМ ST(+) возможно внутривенное введение β-адреноблокаторов с последующим переходом на поддерживающий прием внутрь.

7. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл, зофеноприл, трандолаприл и др.) следует назначать с первых суток ИМ ST(+), если нет противопоказаний. Учитывая нестабильность гемодинамики в первые сутки ИМ ST(+), возможность одновременного применения β-адреноблокаторов и нитратов, первоначальные дозы ингибиторов АПФ должны быть небольшими с последующим их увеличением под контролем АД, уровня калия и креатинина плазмы крови до максимально переносимых доз либо до достижения их целевых значений. Если больной не переносит ингибиторы АПФ, можно использовать блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, лозартан, телмисартан и др). Особенно эффективны ингибиторы АПФ у больных ИМ ST(+), у которых в ранней фазе заболевания имелось снижение фракции выброса или были признаки сердечной недостаточности.

В зависимости от клинической картины и тяжести, острая сердечная недостаточность (ОСН) у больных ИМ подразделяется на четыре класса (классификация Killip).

I класс: умеренная одышка, синусовая тахикардия при отсутствии застойных хрипов в легких.

II класс: влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких не выше лопаток, захватывающие менее 50% поверхности легких (интерстициальный отек легких).

III класс: влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы, захватывающие более 50% поверхности легких (альвеолярный отек легких).

IV класс: кардиогенный шок.

Для лечения ОСН I-II класса по Killip используют:

1. Ингаляцию кислорода через лицевую маску либо через носовые катетеры под контролем насыщения крови кислородом.

2. Внутривенное введение петлевых диуретиков (фуросемид) в дозе 20-40 мг с интервалом 1-4 ч в зависимости от необходимости.

---

3. Внутривенную инфузию нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат) в начальной дозе 3-5 мг/ч при отсутствии артериальной гипотензии.

4. Ингибиторы АПФ внутрь при отсутствии артериальной гипотензии, гиповолемии и почечной недостаточности.

Лечение больных с ОСН III класса по Killip:

1. Оксигенотерапия, мониторирование насыщения крови кислородом и величины рН.

2. При снижении рО₂ ниже 50% -- неинвазивная (лицевая маска, CIPAP, BiPAP) либо инвазивная (интубация трахеи) вспомогательная вентиляция легких.

3. Мониторный контроль показателей центральной гемодинамики с помощью плавающего баллонного катетера Swan-Ganz.

4. Внутривенное введение петлевых диуретиков (фуросемид) в дозе 60-80 мг и больше с интервалом 1-4 ч в зависимости от диуреза.

5. Наркотические анальгетики: внутривенно морфин (морфина гидрохлорид) 1% по 1,0 мл на 20,0 мл изотонического раствора натрия хлорида.

6. При отсутствии артериальной гипотензии (АД выше 100 мм рт. ст.) внутривенная инфузия периферических вазодилататоров (нитроглицерина либо изосорбида динитрата в стартовой дозе 3-5 мг/ч с последующей коррекцией) под контролем АД и показателей центральной гемодинамики.

7. При наличии артериальной гипотензии (АД ниже 90 мм рт. ст.) внутривенная инфузия инотропных препаратов -- добутамина, допамина (начальная доза 2,5 мкг/кг в 1 мин с последующей коррекцией) под контролем АД и показателей центральной гемодинамики.

8. Скорейшая реваскуляризация миокарда (ЧКВ или коронарное шунтирование).

Лечение больных с ОСН IV класса по Killip:

1. Оксигенотерапия, мониторирование насыщения крови кислородом и величины рН.

2. При снижении рО₂ ниже 50% -- неинвазивная (лицевая маска, CIPAP, BiPAP) либо инвазивная (интубация трахеи) вспомогательная вентиляция легких.

3. Мониторный контроль показателей центральной гемодинамики с помощью плавающего баллонного катетера Swan-Ganz.

4. Внутривенная инфузия инотропных препаратов -- добутамина, допамина (начальная доза 2,5 мкг/кг в 1 мин с последующей коррекцией) под контролем АД и показателей центральной гемодинамики.

5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация.

6. Скорейшая реваскуляризация миокарда (ЧКВ или коронарное шунтирование).

Лечение нарушений ритма, если они имеются (см. раздел «Нарушения ритма»).

Ведение пациента в постинфарктном периоде.

Как и для пациентов, перенесших ИМ ST(-), так и лица после перенесенного ИМ ST(+) при отсутствии противопоказаний должны длительно (неопределенно долго) получать терапию антитромботическими средствами (аспирином, во многих случаях также клопидогрелем), β-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ/сартанами, статинами. У части пациентов для улучшения сердечно-сосудистого прогноза могут быть также использованы антагонисты альдостерона (эплеренон), ω3-полиненасыщенные жирные кислоты, при наличии стенокардии -- ивабрадин. Для этих пациентов крайне важной является коррекция факторов сердечно-сосудистого риска.

---

Смотрите также файлы

• 1. Основы ультразвукового контроля.rtf

• Жиынты б.docx

• Методические указания к индивидуальному заданию.docx

• Обзор литературы 5 1 Выпадение влагалища у собаки причины и лечение 5.docx

• Роль учителя в современной школе.docx