Файл: Конечностеймкб 10 I74. 0Год утверждения (частота пересмотра) 2016 (пересмотр каждые 3 года).pdf

Уровень
убедительности
рекомендаций
I
(Уровень достоверности доказательств В)
Комментарии: В мета-анализе по сравнению МРА с ангиографией
сообщалось, что чувствительность и специфичность МРА в
выявлении стенозов более 50% была в обоих случаях от 90 до 100%,
при этом наибольшая точность отмечалась при выполнении МРА с
усилением гадолинием.
Контрастная ангиография (КА)
Контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода,
обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и планирования реваскуляризациии [4].
Уровень
убедительности
рекомендаций
I
(Уровень достоверности доказательств В)
Комментарии: Контрастная ангиография является «золотым
стандартом» визуализации артерий нижних конечностей. Она
остается наиболее доступной и широко используемой методикой.
Ангиограммы
легко
могут
быть
проанализированы
и
интерпретированы большинством специалистов, занимающихся
данной патологией. Технический прогресс рентгеновского
оборудования, включая применение цифровой субтракционной
ангиографии, уменьшение диаметра ангиографических катетеров и
селективная катетеризация привели к более качественной оценке
сосудистого русла и сделали процедуру более безопасной. Цифровая
субтракционная ангиография позволяет получать повышенную
четкость при изображении сосудистого русла в сравнении без
субтракции.
Цифровая субтракционная ангиография рекомендуется в качестве метода, обладающего лучшей способностью к визуализации по сравнению с традиционной контрастной ангиографией [4].
Уровень
убедительности
рекомендаций
I
(Уровень достоверности доказательств А)
Перед выполнением контрастной ангиографии рекомендуется
провести полное неинвазивной исследование сосудистой системы [4].

Уровень
убедительности
рекомендаций
I
(Уровень достоверности доказательств C)
Комментарии: Тщательный анамнез, осмотр и неинвазивная
диагностика позволяют выбрать оптимальное место доступа
(пункции), что в свою очередь позволяет улучшить визуализацию,
минимизировать дозу КВ и катетерные манипуляции.
Рекомендуется селективное или суперселективное позиционирование катетера во время контрастной ангиографии [4].
Уровень
убедительности
рекомендаций
I
(Уровень достоверности доказательств C)
Комментарии: Такой подход позволяет усилить визуализацию,
уменьшить дозу контраста, улучшить чувствительность и
специфичность процедуры.
Во время диагностики рекомендуется использовать визуализацию брюшной аорты, подвздошных, бедренных,
подколенных артерий, артерий голени и стопы,
подключичных, плечевых артерий и артерий предплечия [4].
Уровень
убедительности
рекомендаций
I
(Уровень достоверности доказательств В)
Для выработки индивидуальной диагностической стратегии помимо ангиографии
рекомендуется применять неинвазивные методы визуализации, включая МРА, КТА и цветовое дуплексное сканирование [4].
Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств В)
2.4 Иная диагностика
Нет
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение

Медикаментозное лечение, применяемое у пациентов с острой ишемией в качестве самостоятельного метода лечения,
малоэффективно. В настоящее время нет таких препаратов,
эффективность которых в лечении острой ишемии доказана.
Несмотря на это фармакотерапия является важной составляющей лечения острой ишемии — в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Как самостоятельный метод лечения лекарственная терапия проводится при наличии абсолютных или относительных противопоказаниях к операции при низкой степени ишемии.
Антиагреганты и антикоагулянты
Антиагрегантная терапия рекомендуется для снижения риска инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или смерти [4].
Уровень
убедительности
рекомендаций
I
(Уровень достоверности доказательств А)
Комментарии: Влияние антиагрегантной терапии на развитие
сердечно-сосудистых
событий
регулярно
оценивается
Antithrombotic Trialists" Collaboration. В ходе метаанализа 287
исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной
терапии в сопоставлении с группой контроля среди 135 000
пациентов с заболеваниями высокого риска, такими как острый ИМ
или ИБС в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в
анамнезе, в том числе и ЗАНК. Среди пациентов с ЗАНК,
получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось снижение
риска развития ИМ, инсульта, сердечно - сосудистой смерти на
22%. Анализировалось также 42 исследования с участием 9716
пациентов с ЗАНК, где наблюдалось пропорциональное снижение
риска на 23%. Похожие результаты наблюдались у пациентов с ПХ
после ангиопластики и протезирования периферических артерий. В
качестве антиагрегантной терапии в большинстве исследований
использовался аспирин.
Прием ацетилсалициловой кислоты в дозировке 75-325 мг
рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [4].
Уровень
убедительности
рекомендаций
I
(Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:
Сравнивалась
эффективность
различных
дозировок
ацетилсалициловой
кислоты.
Пропорциональное
снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при
приеме 75-150 мг в день, 26% - 160-325 мг в день и 19% - 500-1500 мг
в день, результаты являются относительно сравнимыми; лишь 13%
снижения риска наблюдалось при приеме менее 75 мг
ацетилсалициловой
кислоты
в
день.
Высокие
дозы
ацетилсалициловой кислоты приводят к побочным эффектам со
стороны желудочно-кишечного тракта и повышают риск
кровотечения.
Клопидогрель** (75 мг в день) является эффективной альтернативой ацетилсалициловой кислоты и рекомендуется
к использованию для снижения риска ИМ, инсульта или смерти
[4].
Уровень
убедительности
рекомендаций
I
(Уровень достоверности доказательств В)
Комментарии:
в
единственном
на
сегодняшний
день
сравнительном исследовании в котором участвовали 6452
пациентов с ЗАНК установлена большая эффективность
клопидогреля, чем ацетилсалициловой кислоты. Эффективность
терапии клопидогрелем в сочетании с ацетилсалициловой
кислотой в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой
кислотой оценивалась у пациентов с острым коронарным
синдромом (ОКС). Тем не менее, на сегодняшний день не получено
достоверных доказательств большей эффективности такой
комбинированной терапии в сравнении с монотерапией
ацетилсалициловой кислотой у пациентов с ЗАНК.
Фармакотерапия острой ишемии
Для всех больных с ОИК рекомендована немедленная антикоагулянтная терапия [9].
Уровень
убедительности
рекомендаций
I
(Уровень достоверности доказательств С)
Фармакотерапия критической ишемии
Простагландины
Парентеральное введение PGE1 или илопроста от 7 до 28 дней
рекомендуется в качестве терапии уменьшения боли в покое и

стимуляции заживления трофических язв у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) [5-7].
Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств А)
Комментарии: Проведено 11 рандомизированных плацебо-
контролируемых исследований эффективности внутривенного
применения PGE1 (алпростадил) и PGI2 (илопрост), вводимых в
течение 7-28 дней. PGE1 вводился в различных дозах и по разным
схемам, например, от 60 до 80 микрограмм в течение 2-4 часов в
день, илопрост - в дозе 0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6 часов
ежедневно. По данным большинства исследований, внутривенные
инфузии как PGE1, так и PGI2 уменьшали интенсивность боли
(оценивалось по уменьшению доз используемых анальгетиков),
размеры язв и/или частоту ампутаций. По данным мета-анализа 7
рандомизированных
контролируемых
исследований
PGE1
(проанализированы данные 643 пациентов с облитерирующими
заболеваниями сосудов нижних конечностей - III-IV стадии) на фоне
применения PGE1 отмечено достоверное улучшение: заживления язв
и/или уменьшение боли по сравнению с плацебо (47,8% для PGE1 и
25,2% для плацебо, р=0,0294). Достоверная разница в пользу PGE1
наблюдается также для конечной точки «большая ампутация и
смерть» после 6-ти месяцев наблюдения (22,6% для PGEj по
сравнению с 36,6% для плацебо, р=0,015) [5]. Результат мета-
анализа рандомизированных контролируемых исследований PGI2
[6], основанный на шести исследованиях, включавших суммарно 705
человек с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних
конечностей III-IV стадии стадии по Фонтену, у которых
невозможно проведение реваскуляризации, показал, что по
сравнению с плацебо или стандартной терапией, лечение PGI2
статистически значимо ускоряет заживление язв и купирует боли
в покое, при этом снижается частота высоких ампутаций (23% в
группе исследуемого препарата по сравнению с 39%, р<0,05) во
время лечения и в течение 3-6 мес. Кроме того, пациенты в группе
илопроста имели значительно большую вероятность выжить и
сохранить обе нижние конечности в течение наблюдаемого периода
(35% по сравнению с 55%, р<0,05). В работе Altstaedt и соавт. [7]
было обнаружено, что больные сахарным диабетом лучше отвечали
на терапию PGI2 (53,3% против 36,6% ответивших на лечение).
3.2 Хирургическое лечение

Реваскуляризация конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла, и может быть проведена у всех больных с ЗАНК при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний к вмешательству. Частные вопросы показаний к реваскуляризации определяются многими факторами и будут рассмотрены ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации, которые необходимо учитывать независимо от тяжести клинических проявлений ишемии (ПХ
или критическая ишемия нижних конечностей - КИНК). В первую очередь, это относится к такой категории, как локализация поражения.
Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное,
хирургическое) рекомендуется принимать после полной анатомической оценки пораженного участка артерии [4].
Уровень
убедительности
рекомендаций
I
(Уровень достоверности доказательств В)
Комментарии: Оценка сосудистого русла предполагаемой зоны
реконструкции должна включать визуализацию зоны окклюзии,
артериальный приток и путей оттока, как по данным
ангиографии, так и по результатам неинвазивных методик.
Магнитно-резонансная ангиография
рекомендуется к
использованию для отбора больных с ЗАНК и ОИК на эндоваскулярное лечение [4].
Уровень
убедительности
рекомендаций
I
(Уровень достоверности доказательств А)
Лечение острой ишемии конечности
Алгоритм действия последовательно складывается из решения основных задач: 1) установить диагноз ОИК; 2) установить характер окклюзии — эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости; 3) установить степень ишемического повреждения тканей конечности [8].
Тактика лечения ОИК суммирована и представлена в таблице 3.
Таблица 3. Тактика лечения острой ишемии конечности

Заболевание
Эмболия
Острый тромбоз
Эмболия?
Острый тромбоз?
1*степень
Экстренная или отсроченная до
24 часов операция
Обследование
(УЗДГ,
УЗДС,
ангиография)
Консервативная терапия или реваскуляризирующая операция
2 степень
А*
Экстренная эмболэктомия
Срочное обследование (до 24
часов)
Реваскуляризирующая операция
Б
Экстренная реваскуляризирующая операция
(диагностика - интраоперационно)
В
Экстренная реваскуляризирующая операция
+
фасциотомия (диагностика - интраоперационно)
3 степень
А
Экстренная реваскуляризирующая операция
+
фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная ампутация
(диагностика - интраоперационно)
Б
Первичная ампутация
* Для ишемии 1 и 2 А степени тактика определена при стабильном течении ишемии При прогрессировании ишемии - экстренная операция
Основная проблема лечения ОИК — доступность того или иного вида терапии в условиях, когда все решает время. Национальные регистры Европы [9] и США [10] показывают, что оперативное лечение используется в 3—4 раза чаще, чем тромболизис.
Пациентам с острой ишемией конечности и сохраненной ее жизнеспособностью рекомендуется экстренно провести экстренное или срочное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство [4].
Уровень
убедительности
рекомендаций
I
(Уровень достоверности доказательств В).
Пациентам с острой ишемией и нежизнеспособной конечностью не рекомендуется выполнение операции по реваскуляризации [4].
Уровень убедительности рекомендаций III
(Уровень достоверности доказательств В).
Эндоваскулярные процедуры по поводу острой ишемии
конечности
Внутритромботический лизис рекомендуется в качестве эффективного метода лечения острой ишемии конечности продолжительность которой не превышает 14 дней [11-14].
Уровень
убедительности
рекомендаций
I
(Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии: С высокой категорией доказательности (1А)
принято считать, что метод демонстрирует наибольшую
эффективность при его применении для лечения острой ишемии
конечности I-IIA, продолжительность которой не превышает 14
дней, что было доказано в трех рандомизированных исследованиях.
В то же время некоторые исследователи полагают, что
тромболизис может быть эффективным и при более длительных
сроках артериального тромбоза (до 2 месяцев) и стадиях ОАН
1А-3А [11]. Тромболитическая терапия может быть методом
выбора у больных с острой окклюзией артериальных шунтов и
протезов, а также у больных с острым атеротромбозом на фоне
выраженного атеросклероза и поражением дистального русла ввиду
бесперспективности открытой операции. TASC II, 2007 [12]
утверждает, что регионарный катетерный тромболизис имеет
ряд
существенных
преимуществ
перед
хирургической
реваскуляризаций. По мнению Европейской Ассоциации кардиологов
[13] и Американского общества торакальных врачей [14],
применение регионарного катетерного тромболизиса в сочетании с
методиками механического разрушения тромба у больных с острой
ишемией нижних конечностей является оправданным и
доказательным (категории доказательности 1В и 2С,
соответственно).
В случае отсутствия убедительных доказательств восстановления адекватного кровообращения