Файл: Конечностеймкб 10 I74. 0Год утверждения (частота пересмотра) 2016 (пересмотр каждые 3 года).pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.11.2023
Просмотров: 112
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Врач обсуждает с вами этапы оперативного вмешательства,
однако во время операции может возникнуть необходимости в проведении дополнительных незапланированных этапов. На это также должно быть получено ваше согласие, в противном случае,
операция будет остановлена. Повторная операция будет проводиться после дополнительного обсуждения с вами, что увеличит сроки лечения и повысит вероятность опасных осложнений и неблагоприятного исхода.
Какие могут быть осложнения?
В отдельных случаях при тяжелых операциях могут возникать осложнения.
Общие осложнения:
Послеоперационные кровотечения, крупные гематомы;
Инфекционные осложнения. Возникает нагноение раны,
которое требует дальнейших лечебных мероприятий. При этом раны заживают долго, с образованием келоидных рубцов;
Образование тромбов в венах с возможной эмболией легочных артерий. При повышенном риске вы будете получать медикаментозные препараты с профилактической целью,
которые понижают свертываемость крови. При применении этих препаратов может повыситься склонность к
кровотечениям. При инъекции этих препаратов, также, как и при инъекции любых других, в единичных случаях могут возникать абсцессы;
Сдавление нервов и мягких тканей из-за необходимого при операции длительного неподвижного положения тела. Эти осложнения встречаются очень редко и, как правило, проходят в течение недели. В отдельных случаях могут оставаться жалобы (например, чувство онемения) и рубцы. Также может встречаться поражение кожи дезинфектантами;
Переливание крови или компонентов крови, которое может потребоваться при определенных обстоятельствах. Крайне редко может возникнуть заражение (например, вирусами гепатита, ВИЧ/СПИД);
Реакции гиперчувствительности (аллергии) на медикаменты,
средства для наркоза и рентгенологического исследования,
которые могут проявляться, например, зудом. Крайне редко встречаются сильно выраженные реакции, такие как коллапс,
судороги и нарушение дыхания, которые требуют
стационарного лечения и могут приводить к необратимым последствиям;
Избыточное рубцевание.
При соответствующей предрасположенности могут, как и при другой операции,
возникать толстые бугристые и/или болезненные рубцы
(келоиды);
Специфические осложнения
Повреждения соседних органов таких, как легкие, сердце
(легочная артерия); при этом может возникнуть массивное кровотечение, которое потребует соответствующего расширения операции (наложение шва на легкое или удаление его доли, наложение шва на легочную артерию, применение аппарата искусственного кровообращения);
Повреждение нервов, что иногда может привести к чувству онемения в области оперативного вмешательства;
Закупорка (тромбоз) протеза, ниже- и вышележащих участков сосуда. У оперированных больных симптомы могут возникнуть вновь в связи с тромбозом оперированного сегмента артерии из-за прогрессирования процесса или разрастания внутреннего слоя сосуда в области анастомозов. Следствием является уменьшение кровоснабжения нижних конечностей. В
этом случае будет обсуждаться необходимость повторного оперативного или консервативного лечения.
Инфицирование протеза, что может привести к кровотечению из швов протеза; при прогрессировании инфекции может потребоваться удаление протеза, следствием чего станет значительное ухудшение кровоснабжения органов.
Послеоперационное расширение протеза в месте прикрепления протеза к артерии; большое расширение должно быть удалено повторным оперативным вмешательством.
Все вышеназванные осложнения могут возникнуть после операции. Но серьезные осложнения встречаются редко: при повторных операциях (если возникает рецидив), при прогрессировании болезни, при избыточной массе тела или при наличии сопутствующих заболеваний. Для примера: при избыточном весе чаще возникают инфекционные осложнения,
тромбозы, ТЭЛА.
Каковы перспективы лечения?
Избыточное рубцевание.
При соответствующей предрасположенности могут, как и при другой операции,
возникать толстые бугристые и/или болезненные рубцы
(келоиды);
Специфические осложнения
Повреждения соседних органов таких, как легкие, сердце
(легочная артерия); при этом может возникнуть массивное кровотечение, которое потребует соответствующего расширения операции (наложение шва на легкое или удаление его доли, наложение шва на легочную артерию, применение аппарата искусственного кровообращения);
Повреждение нервов, что иногда может привести к чувству онемения в области оперативного вмешательства;
Закупорка (тромбоз) протеза, ниже- и вышележащих участков сосуда. У оперированных больных симптомы могут возникнуть вновь в связи с тромбозом оперированного сегмента артерии из-за прогрессирования процесса или разрастания внутреннего слоя сосуда в области анастомозов. Следствием является уменьшение кровоснабжения нижних конечностей. В
этом случае будет обсуждаться необходимость повторного оперативного или консервативного лечения.
Инфицирование протеза, что может привести к кровотечению из швов протеза; при прогрессировании инфекции может потребоваться удаление протеза, следствием чего станет значительное ухудшение кровоснабжения органов.
Послеоперационное расширение протеза в месте прикрепления протеза к артерии; большое расширение должно быть удалено повторным оперативным вмешательством.
Все вышеназванные осложнения могут возникнуть после операции. Но серьезные осложнения встречаются редко: при повторных операциях (если возникает рецидив), при прогрессировании болезни, при избыточной массе тела или при наличии сопутствующих заболеваний. Для примера: при избыточном весе чаще возникают инфекционные осложнения,
тромбозы, ТЭЛА.
Каковы перспективы лечения?
В большинстве случаев операция приводит к улучшению состояния и исчезновению жалоб, позволяет сохранить опорную и функциональную активность конечности. Для сохранения положительного результата операции необходимо ваше активное участие. Требуется лечение и профилактика прогрессирования основного заболевания. Для этого вы должны полностью отказаться от курения, обсудить с вашим лечащим врачом специальную диету и возможность устранения факторов риска.
На что следует обратить внимание после операции?
Особенно важными являются контрольные обследования после операции для своевременного выявления оценки состояния оперированного сосуда и выявлении возможных осложнений.
Для этого можно самостоятельно контролировать функцуиональное состояние оперированных нижних конечностей, оценивать такие характеристики как состояние кожных покровов и их температуру, двигательную активность и чувствительность, дистанцию безболевой ходьбы, наличие или отсутствие пульса на артериях (иногда при помощи родственников, близких), возможное появление явлений воспаления, объемных образований, избыточной пульсации,
раневого отделяемого или отека тканей в области хирургических ран.
Важно регулярно наблюдаться у профильного хирурга по месту жительства, сопоставлять данные и состояние до и после проведенной операции, проходить контрольные ультразвуковые исследования, соблюдать рекомендации лечащего врача при выписке. Частота контрольного посещения врача и проведения дополнительных инструментальных исследований после операции строго индивидуальна и определяется совместно с лечащим врачом или врачом поликлиники.
Ниже приведены основные критерии, на основании которых пациенту необходимо обратиться к врачу за помощью, при этом характер экстренности обращения необходимо согласновать с профильными службами оказания медицинской помощи (скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь и т.д.):
Клинические рекомендации
Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей
МКБ 10: I74.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID:
URL:
Профессиональные ассоциации:
Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России;
Ассоциация флебологов России;
Всероссийское научное общество кардиологов;
Российское
научное
общество
рентгенэндоваскулярных
хирургов
и
интервенционных радиологов;
Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов.
Согласованы
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации
__ __________201_ г.
Утверждены:
Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России;
Ассоциация флебологов России;
Всероссийское научное общество кардиологов;
Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов;
Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов.
Оглавление
Ключевые слова: 3
Список сокращений. 4
Термины и определения. 5 1. Краткая информация. 6 1.1 Определение. 6 1.2 Этиология и патогенез. 6 1.3 Эпидемиология. 8 1.4 Кодирование по МКБ 10. 9 1.5 Классификация. 10 2. Диагностика. 10
2.1 Жалобы и анамнез. 10 2.2 Физикальное обследование. 13 2.3 Инструментальная диагностика. 14 2.4 Иная диагностика. 17 3. Лечение. 17 3.1 Консервативное лечение. 17 3.2 Хирургическое лечение. 20 3.3 Иное лечение. 27 4. Реабилитация. 28 5. Профилактика и диспансерное наблюдение. 29
Критерии оценки качества медицинской помощи. 31
Список литературы.. 33
Приложение А1. Состав рабочей группы.. 36
Приложение 2А. Методология разработки клинических рекомендаций. 37
Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций. 37
Таблица П2. Уровни достоверности доказательств. 37
Приложение А3. Связные документы.. 38
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов. 39
Приложение В. Информация для пациента. 40
Ключевые слова
острая ишемия нижних конечностей;
заболевания артерий нижних конечностей;
атеросклероз сосудов;
синдром Лериша;
аневризма брюшной аорты;
тромбоз артерий;
эмболия артерий;
критическая ишемия;
контрактрура;
тромбэктомия;
тромбэмболэктомия;
тромболизис;
реваскуляризация конечности;
ампутация конечности;
национальные рекомендации.
Список сокращений
АГ — артериальная гипертензия
ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
КА — контрастная ангиография
КВ — контрастное вещество
КИК — критическая ишемия конечности
КИНК — критическая ишемия нижних конечностей
КТ — компьютерная томография
КТА — компьютерная томография артерий
ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс
МРА — магнитно-резонансная ангиография
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОИК – острая ишемия конечности
ОКС – острый коронарный синдром
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ПХ — перемежающая хромота
СД — сахарный диабет
критическая ишемия;
контрактрура;
тромбэктомия;
тромбэмболэктомия;
тромболизис;
реваскуляризация конечности;
ампутация конечности;
национальные рекомендации.
Список сокращений
АГ — артериальная гипертензия
ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
КА — контрастная ангиография
КВ — контрастное вещество
КИК — критическая ишемия конечности
КИНК — критическая ишемия нижних конечностей
КТ — компьютерная томография
КТА — компьютерная томография артерий
ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс
МРА — магнитно-резонансная ангиография
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОИК – острая ишемия конечности
ОКС – острый коронарный синдром
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ПХ — перемежающая хромота
СД — сахарный диабет
СРБ — С-реактивный белок
Термины и определения
Острая ишемия конечностей (ОИК) – это группа нозологий,
сопровождающихся острой закупоркой артерий сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острой ишемии конечности.
Заболевания периферических артерий - это синдромы,
связанные с поражением экстракраниальных, висцеральных и почечных артерий, брюшной аорты и артерий конечностей.
Критическая ишемия конечности - синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний артерий конечностей, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического процесса.
Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) – это группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей.
Реваскуляризация
конечности
– восстановление кровоснабжения конечности в результате одного из вариантов лечения, сопровождающееся купированием (уменьшения)
ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла при
ОИК.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Острая ишемия конечностей – это группа нозологий,
возникающих при острой закупорке артерий сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острой ишемии конечностей с внезапным снижением перфузии конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности.
1.2 Этиология и патогенез
Самой распространённой причиной ОИК является атеросклероз и его осложненное течение в виде тромбоза артерии или эмболии.
Достаточно часто развитие тромбоза или эмболии является кульминацией некурабельного хронического течения ЗАНК.
Заболе вания, вызванные дегенеративным поражением артериального русла, (синдром Марфана, Элерса-Данлоса,
опухоль Эрдгейма, нейрофиброматоз) могут стать причиной образования аневризм и расслоений, являющихся наиболее частой причиной эмболизации в периферические артерии.
Осложненное течение в виде тромбоза нередко встречается при фибромышечной дисплазии подвздошных артерий, а также при системных васкулитах и заболеваниях соединительной ткани:
крупные сосуды (аорта и ее ветви) — гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета;
васкулиты, сопровождающие артропатии;
средний диаметр
— узелковый периартериит,
гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), гранулематоз
Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь Кавасаки,
поражения сосудов, обусловленные воздействием радиации мелкие сосуды (артериолы и капилляры) — системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), часто манифестирует в молодом возрасте у мужчин-курильщиков.
Симптоматика обусловлена острым воспалением, тромбозом артерий и вен, как верхних, так и нижних конечностей.
Основными причинами острой ишемии конечности являются острые тромбозы (40%), эмболии (37%), тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до 15%), а также тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий.
Достаточно частой причиной эмболий являются состояния,
сопровождающиеся образованием внутрипросветных сосудистых тромбов (постинфарктные аневризмы левого желудочка,
мерцательная аритмия и т.д.).
Миграция тромба с эмболией артерии или остро возникший на фоне нарушений системной гемодинамики и нестабильности атеросклеротической бляшки тромбоз приводят к внезапной
декомпенсации кровообращения и развитию ишемии, в том числе на фоне уже имеющихся органических изменений артерий.
К факторам риска развития ЗАНК и опосредованно ОИК относят:
К факторам риска развития ЗАНК и опосредованно ОИК относят:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Пол. Распространенность ЗАНК, симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в молодых возрастных группах. У больных с перемежающейся хромотой (ПХ) соотношение числа мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2:1. На тяжелых стадиях заболевания, таких как хроническая критическая ишемия конечности, это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и более. В других исследованиях, однако же,
наблюдалось более равномерное распределение ЗАНК между полами и даже преобладание женщин среди больных с ЗАНК.
Возраст.
С возрастом как заболеваемость, так и
распространенность ЗАНК резко повышаются.
Курение. Курение является одним из основных факторов риска
ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2—3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2—6 раз, ПХ в 3—10 раз.
Сахарный диабет (СД). СД повышает риск развития ЗАНК в 2—4
раза и имеется у 12—20% пациентов с патологией периферических артерий. По данным Фрамингемского исследования СД повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у женщин. Установлено, что СД служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности [1].
Артериальная гипертензия (АГ). АГ коррелирует с ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коронарной патологией. В одних исследованиях АГ повышает риск ЗАНК, в других нет. По данным Фрамингемского исследования, АГ
повышает риск развития ПХ в 2,5 и 4 раза у мужчин и женщин,
соответственно, при этом риск был пропорционален тяжести артериальной гипертонии.
Повышенный уровень гомоцистеина. Повышение уровня гомоцистеина в крови увеличивает риск ЗАНК в 2—3 раза. По данным исследования в Евросоюзе, концентрация гомоцистеина натощак более 12,1 мкмоль/л связана с повышением в 2 раза
риска развития атеросклероза, включая ЗАНК, ишемическую болезнь сердца
(ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), независимо от других факторов риска
(ФР). В мета-анализе при изучении роли гомоцистеина в развитии атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между ИБС и ОНМК составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная взаимосвязь имеется и с
ЗАНК. Приблизительно 30—40% больных с ЗАНК имеют повышенный уровень гомоцистеина.
Считается, что гипергомоцистеинемия повышает риск прогрессирования ЗАНК,
однако, этиологическая роль гомоцистеина остается неизвестной,
поскольку не сообщалось об исследованиях по изучению снижения уровня гомоцистеина при ЗАНК.
Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). СРБ —
сывороточный маркер системного воспаления — связан с ЗАНК. В
исследовании Physicians’ Health Study выявлено, что уровень СРБ
был выше у индивидуумов, у которых в последующем развились
ЗАНК и гораздо выше у больных, оперированных по поводу
ЗАНК.
Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния.
Имеются сообщения о повышенном уровне гематокрита и повышенной вязкости крови у больных с ЗАНК, что, возможно,
является следствием курения. В нескольких исследованиях у больных с ЗАНК наблюдался повышенный уровень фибриногена в плазме крови, который является также фактором риска развития тромбоза. Было продемонстрировано, что и повышенная вязкость крови, и гиперкоагуляция являются маркерами или факторами риска неблагоприятного прогноза.
Распространенность
острой
ишемия
конечности.
Информации, относительно частоты встречаемости острой ишемии нижних конечностей недостаточно, но в нескольких национальных регистрах и региональных обзорах приводится следующая цифра — 140/миллион/год. По данным Davies B. с соавт. [2] встречается 1 случай острой ишемии на 6000 человек населения ежегодно. Частота острой ишемии, связанной с эмболией, умень шилась за последние годы, возможно, как следствие уменьшения ревматического поражения клапанов сердца, улучшения наблюдения за такими больными и прогресса в лечении пациентов с нарушением ритма сердца. Напротив,
чаще стали встречаться случаи острой тромботической ишемии
[3]. Наиболее частой причиной острых тромбозов является
(ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), независимо от других факторов риска
(ФР). В мета-анализе при изучении роли гомоцистеина в развитии атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между ИБС и ОНМК составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная взаимосвязь имеется и с
ЗАНК. Приблизительно 30—40% больных с ЗАНК имеют повышенный уровень гомоцистеина.
Считается, что гипергомоцистеинемия повышает риск прогрессирования ЗАНК,
однако, этиологическая роль гомоцистеина остается неизвестной,
поскольку не сообщалось об исследованиях по изучению снижения уровня гомоцистеина при ЗАНК.
Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). СРБ —
сывороточный маркер системного воспаления — связан с ЗАНК. В
исследовании Physicians’ Health Study выявлено, что уровень СРБ
был выше у индивидуумов, у которых в последующем развились
ЗАНК и гораздо выше у больных, оперированных по поводу
ЗАНК.
Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния.
Имеются сообщения о повышенном уровне гематокрита и повышенной вязкости крови у больных с ЗАНК, что, возможно,
является следствием курения. В нескольких исследованиях у больных с ЗАНК наблюдался повышенный уровень фибриногена в плазме крови, который является также фактором риска развития тромбоза. Было продемонстрировано, что и повышенная вязкость крови, и гиперкоагуляция являются маркерами или факторами риска неблагоприятного прогноза.
Распространенность
острой
ишемия
конечности.
Информации, относительно частоты встречаемости острой ишемии нижних конечностей недостаточно, но в нескольких национальных регистрах и региональных обзорах приводится следующая цифра — 140/миллион/год. По данным Davies B. с соавт. [2] встречается 1 случай острой ишемии на 6000 человек населения ежегодно. Частота острой ишемии, связанной с эмболией, умень шилась за последние годы, возможно, как следствие уменьшения ревматического поражения клапанов сердца, улучшения наблюдения за такими больными и прогресса в лечении пациентов с нарушением ритма сердца. Напротив,
чаще стали встречаться случаи острой тромботической ишемии
[3]. Наиболее частой причиной острых тромбозов является