Файл: Тактическая медицина современной иррегулярной войны.pdf

24 наполняющий плевральную полость при напряжённом пневмотораксе, может выходить наружу и это уменьшает риск развития тяжёлых осложнений.
Ранения брюшной полости.
Раненые в живот транспортируются в положении "лягушки" - на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены в стороны. В случае если органы брюшной полости не выступают из раны, нужно наложить повязку, как в случае обычного ранения. В случае если выступают: не трогать выпавший кишечник и не пытаться засунуть его обратно, накрыть его повязкой (лучше всего специализированный бандаж для ранений живота, стандартов НАТО. Если его нет - можно использовать санитарную косынку. Косынку нужно намочить перед наложением и следить, чтобы она не высохла при транспортировке.
В случае повреждения внутренних органов в боевых условиях возможны только противошоковые мероприятия и необходима скорейшая (максимум шесть часов с момента ранения) доставка с стационар. Эти повреждения относятся к категории крайне серьезных ранений.
Симптомы: сильная боль и шок, отвердение мышц брюшного пресса.
Первая помощь при всех ранах брюшной полости:
1. Не давать пострадавшему еды или питья.
2. Остановить видимые кровотечения.
3. Обезболить.
4. Первоочередная доставка в лечебное учреждение.
Ранения тазовой области.
Особенностью тазовой области является большое количество мощных магистральных сосудов, нервных стволов и костей. Соответственно, большинство ранений этой области сопровождается тяжёлыми переломами и феерическим болевым шоком.
Первая помощь: обезболить, наложить на ранения бинтовые повязки, ноги связать вместе выше колена, у щиколоток, под колени поместить свернутое валиком одеяло – в том случае если это не вызывает у пострадавшего дополнительных болезненных ощущений. Попросить пострадавшего воздержаться от мочеиспускания насколько это возможно (лучше одеть на него специальный памперс для взрослых), возможно скорее доставить в стационар.
Обращаться с такими ранеными надлежит с максимальной осторожностью, не допуская смещения отломков костей в области перелома.
Повязки для ран образца НАТО.
На современном этапе в вооружённых силах НАТО применяются разнообразные типы готовых повязок для остановки кровотечения - внешне они имеют весьма относительное сходство с традиционными, известными нам марлевыми бинтами. В большинстве случаев они упакованы в двойную герметичную оболочку, чаще всего похожи на эластические бинты, к которым заранее пришиты ватно-марлевые (либо из иных материалов) подушечки для наложения на рану. При этом они бывают (но отнюдь не как правило)

25 пропитаны гемостатическими составами и имеют разнообразные специальные пластиковые конструкции, облегчающие затягивание их одной рукой и последующую фиксацию. Хороший гемостаз обеспечивается тем, что данный бинт является эластическим, и с пластиковым фиксатором, обеспечивается плотное утягивание краёв раны и надёжный гемостаз при тяжёлых ранениях. Кроме того, они прошиты толстой нитью, и при разматывании, будучи выпущенными из руки, не упадут концами в грязь.
Отличаются они между собой преимущественно размерами, маркируются по ширине - в зависимости от типа ранения и размера ранения, для наложения на которое предназначены. Для герметизации ранений грудной клетки их оболочка мало пригодна - парамедики НАТО обычно для этой цели используют специальный пластырь с клапаном.
Положительными их качествами являются относительное удобство наложения, особенно одной рукой, и пропитка гемостатическими веществами (в тех случаях, когда она есть). Недостатками - высокая стоимость. При этом их достоинства непропорциональны стоимости - иначе говоря, в большинстве случаев применение отечественных ППИ и гемостатиков типа аминокапроновой кислоты, гемостатических губок и так далее позволяет достигать вполне сопоставимых результатов при несопоставимых затратах.
Применение санитарной косынки.
В очень многих случаях удачным дополнением к ППИ либо его заменой является санитарная косынка классического образца. Прежде всего - она позволяет иммобилизовать конечности при огнестрельных переломах (рис. 4).
В случае ранения в руку (ниже локтевого сустава и выше запястья) это производится следующим образом: косынка подводится серединой под кисть повреждённой руки, её концы перекрещиваются на уровне глаз пострадавшего, а потом завязываются на шее раненого, сзади. После этого косынку захватываем на уровне предплечья раненого, у его пальцев и локтя, и одновременным движением расправляем её в сторону пальцев и локтя соответственно и укутываем ею руку - со стороны пальцев и локтя.
Со стороны локтя косынку туго натягиваем и оборачиваем ею локтевой сустав снаружи

26 внутрь, после чего закрепляем её булавкой. Соблюдение этого алгоритма позволяет плотно прижать руку к корпусу, что предотвращает её травматизацию при движениях.
В случаях ранения в плечевой сустав косынку кладут серединой на раненое плечо, на один узел завязывают под мышкой здоровой руки, оборачивают плечевой сустав углом косынки, фиксируют угол косынки булавкой, после этого на выдохе подтягивают узел под мышкой и завязывают поверх него второй.
При этом косынка сама по себе редко обеспечивает хороший гемостаз, её функция скорее - укрыть рану либо покрывающую её бинтовую повязку. В местах, где поверхность имеет сложную форму, а подвижность повышена, таких как плечевой сустав, косынка предотвращает сползание и разматывание повязки и защищает её от загрязнения.
При ранениях и травмах кисти косынку подвёртывают вдоль её длины, так чтобы образовалось подобие тонкого жгута, накладывают на тыльную поверхность кисти, жгутом на запястье, углом - вперёд, угол подворачивают на ладонную поверхность кисти и прижимают к запястью с этой поверхности, после чего фиксируют путём завязывания оставшихся свободными "хвостов".
Нечастым, но весьма тяжёлым является ранение в живот, обычно осколочное, при котором образуется крупный дефект брюшной стенки и через него выпячивается наружу
(так называемая эвентрация) петли кишечника. Заправлять их ни в коем случае нельзя!
В этом случае наложить повязку с помощью бинта невозможно. Нужно аккуратно накрыть их косынкой, завязать её концы на спине пострадавшего, а нижний угол аккуратно заправить за брючный ремень раненого. Если по каким-либо причинам брючный ремень отсутствует, нужно несколько раз вдоль свернуть вторую косынку и обвязать ею низ живота раненого на манер пояса, а угол верхней косынки заправить за него. Косынку после этого нужно пропитать питьевой водой и следить, чтобы она не высыхала, так как высыхание петель кишечника делает и без того сильные страдания раненого ещё более невыносимыми.
Очень полезна косынка при ранениях в паховую область. В этом случае чаще всего имеет место сильное кровотечение и болевой шок, множественные огнестрельные переломы костей, при том что эта зона, также как плечевой сустав, неудобна для наложения бинтовых повязок и высоко подвижна. В этом случае косынка обёртывается вокруг талии и завязывается спереди, её угол проводится в промежность раненого сзади наперёд и подвязывается к узла косынки спереди - получается импровизированный подгузник. Больной в этом положении занимает позу "лягушки", для облегчения его страданий рекомендуется связать его голеностопные суставы второй косынкой и вставить между коленными суставами какой-нибудь предмет типа валика.
При переломах рёбер угол косынки подворачивается вдоль её длинной стороны так, чтобы образовалась лента шириной не менее десяти сантиметров (ширина ладони взрослого мужчины), и ею обвязывается грудная клетка пострадавшего на уровне переломов, узел затягивается с противоположной перелому стороны грудной клетки, просим больного выдохнуть и поверх этого узла затягиваем второй. В случае множественных переломов у больного развивается сильный болевой шок и расстройство дыхательной функции. В этом случае высокоэффективна местная анестезия новокаином либо лидокаином - игла вводится в межребёрные промежутки в области перелома, на глубину примерно 2 см., и через неё межрёберные мышцы инфильтрируются раствором новокаина примерно по 5 мл. в одну точку. Иглу нужно вводить по верхней поверхности ребра (по нижней проходит сосуд), поле где будут производиться инъекции - обработать йодом.

27
При ранениях волосистой части головы косынку можно наложить поверх бинтов - особенно в случае сильного кровотечения, большой запылённости окружающей среды. В этом случае косынка защищает бинты от загрязнения и предотвращают их разматывание.
Косынка заматывается на голове традиционным способом - угол на затылок, концы завязываются вокруг него.
При переломах нижних конечностей сломанную конечность фиксируют свёрнутыми в ленту косынками к здоровой, если в распоряжении нет специализированной иммобилизационной шины.
Остановка кровотечения наложением зажима.
При некоторых видах ранений остановка кровотечения наложением зажима на кровоточащий сосуд является не просто оптимальным, а практически единственным способом остановки кровотечения. Это относится прежде всего к отрывам конечности очень близко к плечевому, либо тазобедренному суставу, когда оставшейся от конечности культи недостаточно для полноценного наложения жгута, а повреждённый магистральный сосуд имеет крупный диаметр и наложением бинтовой повязки кровотечение остановлено не будет. В этих случаях исключительное значение имеет наличие в индивидуальной аптечке парамедика зажима - с кончиками браншей без зубчиков и с кремальерой. Пальцы продеваем в кольца (большой и средний, указательным удерживаем кольцо, в который продет средний, снаружи), размыкаем кремальеру, второй рукой ватно-марлевой салфеткой, либо другим аналогичным предметом промокаем рану, чётко визуализируем для себя источник кровотечения (строя крови бьющая из тканей), и накладываем бранши зажима на её основание, пережимая их кончиками ткани в основании струи. Сжимаем бранши. После этого осуществляем тщательный гемостаз путём промывания тканей аминокапроновой кислотой, наложения на них гемостатических губок, и накладываем на рану бинтовую повязку, при этом её турами аккуратно фиксируем зажим, чтобы при транспортировке он не соскочил.
Дополнительные мероприятия по остановке кровотечения.
При существенном разрушении тканей (например, при минно-взрывной травме), ранениях с обширным дефектом тканей и так далее рекомендуется дополнять наложение бинтовой повязки местным и общим применением гемостатических средств. Рану можно промыть аминокапроновой кислотой, покрыть специальными гемостатическими губками, ввести больному внутримышечно или внутривенно дицинон, викасол, этамзилат и другие препараты, повышающие свёртываемость крови.
Аналогом разработок НАТО является отечественный препарат «Гемостоп», весьма дефицитный и имеющий довольно противоречивые отзывы. Аналогично первым химическим гемостатикам, разрабатывавшимся НАТО, он вызывает ожоги раневой поверхности.
Внимание! Прижигать раны, покрывать их пеплом, песком и т.д. строго запрещается!
К внутривенным инфузиям (постановке капельницы) необходимо относиться взвешенно. С одной стороны, при тяжёлой кровопотере они совершенно необходимы, так как позволяют путём восстановления ОЦК (объёма циркулирующей крови) восстановить давление и спасти жизнь больного. С другой стороны, ещё в Афганистане было отмечено, что переливание крови даёт худшие результаты в плане спасения жизни, нежели переливание плазмы крови и кровезамещающих растворов (простейший вариант - физраствор). Военные медики НАТО провели комплексные исследования и установили, что в случаях, когда систолическое давление не опускается ниже 90 мм. рт. ст., а пульс не поднимается выше 120 уд/мин, переливание кровезамещающих жидкостей способно

28 существенно нарушить функционирование свёртывающей системы крови и привести к тяжёлым последствиям, вплоть до летальных.
Гемостатики НАТО.
Первоначально в НАТО применялся «КвикКлот» (QuikClot), позже «Селокс» (Celox).
«Порошковый гемостатик не всегда удобно применять в поле, он рассыпается при малейшем ветре. Порой не получается засыпать его на всю глубину раны. Часто требуется два, а то и три-четыре пакета», – высказал свое мнение «Военно-промышленному курьеру» медик одного из подразделений специального назначения Минобороны России.
Мы целиком согласны с его мнением, как, видимо, и сами разработчики, потому что помимо порошка они сейчас поставляют так называемые аппликаторы и пропитанные гемостатиком бинты для тампонирования раны.
Аппликатор (внешне немного похож на одноразовый шприц без иголки) вводим в рану и, просто давя на поршень, выжимаем препарат в виде геля. Бинт, пропитанный кровоостанавливающим составом, для надёжного гемостаза нужно не только обмотать вокруг участка повреждения, но и плотно его прижать.
Если раньше после применения вызывающего ожог гемостатика у врачей было больше работы при обработке раны, то сейчас при использовании препаратов на основе хитозана в месте ранения образуется гелеобразный сгусток, который легко извлекается врачами.
Основные современные гемостатики НАТО: Combat Gauze, Celox, QuikClot, Hemcon,
X- Stat, Expanding Gauze и др.
В завершение - для общего развития.
В НАТО для гемостаза используются:
1. Жгуты (CAT, SOFT-T, EMT, MAT, RMT, SWAT, OHT, TK-4 и др.).
2. Эластические повязки (Emergency Bandage, H-Bandage, AirWrap и др.).
3. Местные гемостатические средства (Combat Gauze, Celox, QuikClot, Hemcon, X-
Stat, Expanding Gauze и др.).
4. Компрессирующие устройства (Combat Ready Clamp, Abdominal Aortic Junctional
Tourniquet, SAM Junctional Tourniquet, Junctional Emergency Treatment Tool).
Последнее - это различные устройства для прекращения внутриполостного кровотечения, прежде всего при ранениях в живот и область таза, однако пока они находятся преимущественно на стадии разработки.
1.2.3. Травмы: ушибы, растяжения, вывихи.
При любых травмах оптимальным является следующий алгоритм действий:
1. Наложение повязки (остановка кровотечения, если оно есть).
2. Создание покоя (иммобилизация).
3. Обезболивание (местное охлаждение при возможности).
4. Придание конечности возвышенного положения.

29 5. Обильное питьё (кроме травм живота).
6. Эвакуация в лечебное учреждение.
В боевых условиях возможно соблюдать не все их, в первую очередь ограничены возможности охлаждения, могут быть трудности с питьём и так далее. Самыми важными являются: ОИЭ (обезболивание-иммобилизация-эвакуация).
Основные правила транспортной иммобилизации:
1. Должна выполняться на месте травмы и в возможно более ранние сроки после неё.
2. Средства иммобилизации (шины и т.д.) накладывают, как правило, поверх обуви и одежды, исключение - травмы в области голеностопного сустава и открытые переломы.
3. Иммобилизация- в функциональном положении: рука - согнута под углом 90 градусов в локтевом суставе, кисть обращена к животу или направлена вниз, лежит на шине, пальцы полусогнуты - в них вкладываем ком ваты или аналогичный предмет. Нога - в прямом положении, ступня приведена к себе, под 90 градусов.
4. Перед наложением шины необходимо поместить между её поверхностью и костными выступами, а также крупными суставами слои ваты, во избежание болевых ощущений и пролежней. Металлические шины нельзя накладывать без предварительного обматывания их бинтами, прокладывания полосами ваты и так далее.
5. При наличии раны - сначала накладывается повязка на неё, и лишь затем - сверху шина. Перед наложением шины кровотечение должно быть надёжно остановлено. Весьма нежелательно накладывать шину поверх жгута.
6. Бинт или другой материал, фиксирующий шину к телу, должен охватывать её плотно, но без нарушения кровообращения, в холодное время года перед транспортировкой конечность в шине следует утеплить, если конечность нижняя - как минимум расслабить шнуровку, но можно и снять ботинок.
Наиболее распространённым, при этом чаще всего лёгким видом травмы является ушиб мягких тканей. Симптомы - припухлость, локальная болезненность, часто - местное кровоизлияние. Лечение: на область ушиба - тугую повязку (для повязок при многих видах травм лучше всего подходит эластический бинт, минимум один обязательно должен быть в укладке парамедика), конечности создать покой, по возможности - возвышенное положение и местно приложить лёд. Если кратко: повязка-обезболивание-иммобилизация- эвакуация (ПОИЭ). Из препаратов местного действия мы можем рекомендовать гель "Бадяга" (диклофенак плюс экстракт растения с этим названием). Он обладает не только выраженным обезболивающим действием, но и хорошим противовоспалительным, рассасывающим эффектом, способствует быстрому уменьшению гематом.
При травмах связок и сухожилий симптомы: резкая болезненность в области суставов, нарушение или отсутствие подвижности в суставе. Лечение: ПОИЭ. При этом надо понимать, что если растяжение связок и сухожилий при покое и минимальном лечении в виде местного применения обезболивающих мазей как правило проходит, то их разрыв может быть излечен только путём оперативного вмешательства.
При вывихах симптомы: нарушение обычной формы сустава, неестественное положение и полная неподвижность конечности, резкая боль в области повреждённого сустава. Алгоритм лечения аналогичен - ПОИЭ, при этом нельзя пытаться вправить вывих, так как трудно определить, вывих это или перелом.

30 1.2.4. Переломы костей: закрытые и открытые. Конечностей, позвоночника, таза, ребер, ключицы.
Переломы - один из самых тяжёлых видов тупой травмы. Различают: полные (кость переломлена полностью) и неполные - имеет место её надлом или травма, открытые и закрытые. Симптомы: резкая припухлость в месте перелома, крайняя болезненность при пальпации, сквозь ткани пальпируются (при открытых - просматриваются) острые края костей или их обломков, неправильная, необычной формы конечность, укорочена или подвижна в том месте, где нет сустава. Также прослушивается характерный твёрдый хруст (крепитация) - признак того, что при надавливании в области повреждения отломки костей трутся друг о друга. Как правило, подвижность конечности в сегментах ниже перелома - отсутствует, либо резко снижена. Перелом сопровождается сильнейшим болевым шоком.
При открытых имеет место нарушение целостности кожных покровов в области перелома. Алгоритм лечения: для закрытых - ОИЭ (обезболивание-иммобилизация- эвакуация), для открытых - ПОИЭ.
Иммобилизация обязательно должна включать оба сустава, граничащих с участком перелома, например, при переломе предплечья шина должна захватывать лучезапястный и локтевой сустав. При отсутствии шин и подручных средств верхнюю конечность фиксируют к туловищу (см. косынка, или прибинтовывают), нижнюю - к здоровой ноге.
Довольно частыми являются переломы рёбер. При этом если перелом - в одном месте и одного ребра, он не имеет длительных последствий: заживает за пару недель-месяц, его единственный симптом - локальная болезненность в его области, усиливающаяся при дыхании. Намного более опасны множественные переломы рёбер в нескольких местах - в этом случае образуется как бы участок грудной клетки, который не связан с остальным её каркасом, и при дыхании он даёт эффект "парадоксального" дыхания - на вдохе - западает, на выдохе - выпячивается. Тем самым он существенно нарушает дыхательную функцию у пациента и приводит к крайне тяжёлому его состоянию, вплоть до летального исхода.
Симптомы: a. Боль, усиливающаяся при вдохе. b. Дыхание поверхностное, короткое. c. Возможна деформация. d. При ощупывании поврежденного места слышно потрескивание.
Для диагностики перелома рёбер (отличия его от ушиба) нужно аккуратно сдавить грудную клетку на уровне предположительного перелома - не в его месте, а по бокам от него (если повреждение - сбоку, по подмышечной линии - сдавливаем грудную клетку, положив на неё руки спереди и сзади, по сосковой и лопаточной линиям. Если повреждение на передней или задней стороне туловища - сжимаем его с боков, положив руки на подмышечные линии). В случае, если это перелом, а не ушиб, при таком сдавлении наблюдается резкая болезненность в области повреждения.
При любом переломе рёбер не только основным симптомом, но и причиной развития патологического процесса является боль при дыхании. Грудная клетка движется, это вызывает смещение отломков. Наличие боли, в свою очередь, нарушает нормальное дыхание пациента.