¹⁰;д) о том, что при получении посредством телефонной связи имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информации, относящейся к моим персональным данным, необходимо сообщить работнику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, а также контрольную информацию, указанную мной в подпункте «п» пункта 4 настоящего заявления;е) .(иное)6. К заявлению прилагаю документы:

№ п/п	Наименование документа

7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и датуприема Пенсионным фондом Российской Федерации настоящего заявленияи представленных мною документов, на адрес электронной почты¹¹.(адрес электронной почты гражданина (представителя)8. Прошу направить заявление и представленные мной документы для установления пенсии по выбранному мной месту получения пенсии:(адрес места жительства представителя или открытия банковского счета)9. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

---

на адрес электронной почты

,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

.

(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)10. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

---

Ситуация 2В результате несчастного случая на производстве 01.02.2023 г. Матвеев Илья Ильич потерял профессиональную трудоспособность на 40 %. В связи с полученной травмой ему необходим постоянный медицинский уход и ежегодное санаторно-курортное лечение. Матвеев И.И. 01.05.1978 года рождения работал в ООО «Металлсборка» столяром с 01.02.1995 года по настоящее время. Проживает в Свердловском районе г. Перми, по адресу: г. Пермь, ул. Чкалова, д.12, кв.12. Паспорт серия 5704 № 112233, выдан УВД Свердловского района г. Перми 08.05.1994. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования 100-200-300-10.Средний заработок Матвеева за последние 12 месяцев работы по трудовому договору перед получением травмы составил 25 тыс. руб. В этот же период за работу, выполненную по договору подряда, он получил вознаграждение в сумме 24 тыс. руб.Вопросы и задания к Ситуации 2:

1. 
   На какие страховые выплаты имеет право Матвеев И.И.? Дайте ответ путём толкования нормативных правовых актов.
   
2. 
   Укажите размеры страховых выплат, согласно условиям задачи. Дайте ответ путём толкования нормативных правовых актов.
   
3. 
   Составьте заявление о назначении единовременной страховой выплаты от имени Матвеева И.И. Данные впишите в БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ.
   

БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫПриложениек Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерацииот 20 мая 2019 г. № 262(в ред. Приказа ФСС РФ от 16.09.2020 № 506)ФормаВ (наименование территориального органа Фонда

---

социального страхования Российской Федерации)от (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя),проживающего по адресу: дата рождения: документ, удостоверяющий личность:наименование

серия

№

,

выдан (наименование органа, выдавшего документ,дата выдачи)телефон: страховой номер индивидуального лицевого счета(СНИЛС): № Представитель заявителя:,(фамилия, имя, отчество (при наличии)представителя заявителя)проживающий по адресу: дата рождения документ, удостоверяющий личность:наименование

серия

№

,

выдан (наименование органа, выдавшего документ,дата выдачи)документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:телефон: ЗАЯВЛЕНИЕВ соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в,(наименование страхователя – причинителя вреда)

произошедшим

с

(дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):

почтовым переводом по адресу:

через кредитную организацию на лицевой счет №

в (наименование банка, кредитной организации)№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):

---

через иную организацию:

I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ(заполняется застрахованным)Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить):

	предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания:

с

по

	предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности:

с

по

предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание:

с

по

до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора:

с

по

В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить):

	из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами

---

Смотрите также файлы

• Протокол от Председатель пцк Власова Ю. Н. (подпись) (фио).doc

• М инобрнауки россии федеральное Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Образования СанктПетербургский государственный морской технический университет.docx

• Зоны потенциального сбыта продукции и услуг (зпспу).docx

• Практическое занятие 5 Григорян Гюльнара Эдвардовна Преподаватель Наумова Ольга Викторовна Тема Практическое применение знаний по особенностям развития детского организма.doc

• Расчетнографическая работа по дисциплине Физика среды и ограждающих конструкций.docx