Файл: Учебное пособие для врачей Рекомендовано Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов.pdf

Москва
«МЕДпресс-информ»
2013
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ШЕЙКИ МАТКИ
Клиника, диагностика, лечение
Учебное пособие для врачей
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей
Т.В.Овсянникова, И.О.Макаров,
Н.А.Шешукова, И.А.Куликов

Овсянникова Т.В.
Заболевания шейки матки. Клиника, диагностика, лечение: учеб. пособ. для врачей / Т.В.Овсянникова, И.О.Макаров, Н.А.Шешукова, И.А.Куликов. –
М. : МЕДпресс-информ, 2013. – 64 с. : ил.
ISBN 978-5-98322-959-4
Заболевания шейки матки являются наиболее часто встречающейся патологией женских половых органов. Несмотря на достаточно хорошо организованную програм- му скрининга, отсутствует позитивная тенденция к снижению частоты предраковых процессов данной локализации. Современные методы диагностики и лечения заболе- ваний шейки матки из года в год претерпевают существенные изменения и являются предметом дискуссий и обсуждений. Кроме того, женщины с доброкачественными процессами шейки матки нуждаются в конкретных рекомендациях по лечению и про- филактике злокачественных процессов. В учебном пособии отражены современные взгляды на этиологию и патогенез доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки, а также подробно освещены принципиально важные вопросы, каса- ющиеся диагностики, лечения и профилактики патологических процессов шейки матки.
Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучаю- щихся в системе дополнительного профессионального образования по специально- стям «Акушерство и гинекология», «Онкология».
УДК 618.146:616-07+08
ББК 57.15
О34
УДК 618.146:616-07+08
ББК 57.15
ISBN 978-5-98322-959-4
© Овсянникова Т.В., Макаров И.О.,
Шешукова Н.А., Куликов И.А., 2013
© Оформление, оригинал-макет.
Издательство «МЕДпресс-информ», 2013
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой
форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных
в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения
могут изменяться.
Информация для врачей. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготови-
теля по применению лекарственных средств.
О34

АВТОРЫ
Т.В.Овсянникова – профессор кафедры акушерства и гинекологии
ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Министерства здра- воохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук.
И.О.Макаров – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии
ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Министерства здра- воохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор.
Н.А.Шешукова – доцент кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Министерства здравоохране- ния Российской Федерации, доктор медицинских наук.
И.А.Куликов – доцент кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Министерства здравоохране- ния Российской Федерации, кандидат медицинских наук.

СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 1. Анатомо-физиологические особенности шейки матки . . . . . . . . . . .
6 2. Диагностика заболеваний шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 3. Доброкачественные заболевания шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . .
20 4. Оценка состояния шейки матки у подростков, беременных и женщин в периоде менопаузы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32 5. Предраковые заболевания шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39 6. Рак шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
Алфавитный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63

1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ШЕЙКИ МАТКИ
Шейка матки формируется на 12–16-й неделе внутриутробного развития путем слияния парамезонефральных каналов. Она делится на две части: надвлагалищную и влагалищную.
Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпи- телием (МПЭ), который представлен четырьмя слоями: базальным, параба- зальным, промежуточным и поверхностным.
Базальный слой – это 1 ряд мелких клеток с крупным ядром, распола- гающихся на базальной мембране. Базальные клетки обеспечивают рост и регенерацию МПЭ в физиологических условиях.
Клетки парабазального слоя располагаются в 2 ряда и также обладают вы- сокой митотической активностью и содержат крупные ядра. Они принимают участие в процессах созревания и дифференцировки МПЭ, обеспечивая его рост и регенерацию.
Промежуточный слой состоит из 6–7 рядов крупных клеток, распола- гающихся группами. Клетки полигональной формы с небольшим ядром, не содержащим хроматина. Цитоплазма этих клеток содержит большое коли- чество гликогена и кератин, что обеспечивает прочность слизистой оболочки.
Поверхностный слой представлен 2–3 рядами клеток, которые проявляют тенденцию к ороговению и легко подвергаются десквамации в зависимости от фазы менструального цикла.
Цервикальный канал имеет около 8 мм в диаметре и выстлан одним слоем цилиндрических (железистых) клеток, которые являются продолжением эпи- телиальных клеток эндометрия. Цилиндрический эпителий (ЦЭ) покрывает складки, ворсинчатоподобные образования и выстилает углубления в строме шейки матки. Ядро в этих клетках расположено базально, цитоплазма про- дуцирует слизь, которая формирует слизистую пробку цервикального канала.
На уровне наружного зева находится область стыка МПЭ и ЦЭ. В этом месте ЦЭ дополняется слоем резервных клеток, располагающихся в несколь- ко слоев. Резервные клетки располагаются под ЦЭ на базальной мембране и под МПЭ переходной зоны. Резервные клетки обладают полипотентными свойствами, обеспечивая регенерацию ЦЭ или МПЭ. В процессе пролифе- рации эти клетки могут образовывать метаплазированный МПЭ, который по характеру межклеточных контактов и цитоскелету отличается от истин- ного МПЭ. Резервные клетки в ЦЭ обнаруживаются непостоянно, их много в шейке матки новорожденных и грудных детей. В пубертатный период они

7 1. Анатомо-физиологические особенности шейки матки появляются в значительном количестве в секреторной фазе менструального цикла и первой половине беременности.
Граница МПЭ влагалищной части шейки матки (эктоцервикса) и ЦЭ эн- доцервикса чаще всего находится у наружного зева, однако она может быть сдвинута в сторону как влагалищной части, так и эндоцервикса.
В шейке матки возникают разнообразные процессы, захватывающие как ее влагалищную часть, так и слизистую оболочку цервикального канала.
Изменения в эпителии и строме имеют функциональный характер и зави- сят от фазы менструального цикла. В пролиферативной фазе менструального цикла МПЭ эктоцервикса имеет наибольшую толщину, клетки промежуточ- ного и поверхностного слоев богаты гликогеном. ЦЭ высокий, с базальным расположением ядер, в цитоплазме определяется слизь. Резервные клетки единичные, находятся в состоянии покоя.
В секреторной фазе менструального цикла начинается отторжение по- верхностных клеток МПЭ. В базальном слое отмечается повышенная ми- тотическая активность. В эпителии эндоцервикса обнаруживается большое количество пролиферирующих резервных клеток с образованием 2–3-ряд- ных и многослойных пластов, внутриэпителиальных железистых структур.
Со стороны ЦЭ отмечают миграцию ядер в центр клетки и повышение слизеобразования. В строме экто- и эндоцервикса имеются скопления лим- фоидных клеток, гистиоцитов, встречаются тучные клетки.
В фазах десквамации и регенерации менструального цикла наблюдают слущивание большей части клеток поверхностного и промежуточного слоев
МПЭ, разрыхление базальной мембраны, инфильтрацию межуточной ткани лимфоидными и гистиоцитарными элементами. В ЦЭ эндоцервикса снижа- ется количество слизи, клетки уменьшаются в размерах, ядра расположены базально, гиперплазия резервных клеток отсутствует.

2. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
2.1. Анамнез и гинекологическое обследование
При сборе
анамнезаследует определить наличие возможных факторов риска развития патологических процессов шейки матки (травмы и разрывы шейки матки, воспалительные заболевания гениталий, ранее проводимое лечение патологии шейки матки и др.) и обратить внимание на длительно существу- ющие изменения на шейке матки и рецидивы заболевания.
Гинекологическое обследование. Производится тщательное обследова- ние состояния наружных половых органов и вульвы. Осмотр при помощи зеркал является самым доступным в диагностике патологии шейки матки.
При визуальном осмотре оценивают форму шейки матки, наличие анатоми- ческих особенностей, характер выделений, состояние влагалищной части шейки матки и видимые изменения. Отсутствие визуальных изменений на шейке матки не является основанием для исключения ее патологии.
Согласно рекомендациям ВОЗ, методика визуального скрининга реко- мендована только при первичном обследовании женщин или при случайном мониторинге (за исключением пациенток в периоде постменопаузы).
2.2. Основные методы оценки состояния шейки матки
Кольпоскопия
Этот метод представляет собой визуальный осмотр с помощью оптического прибора при большом увеличении всего цервиковагинального отдела, вклю- чая вульву (вульвоскопия), как логическое завершение этого исследования.
Расширенная кольпоскопия (РКС) включает осмотр и оценку состояния поверхности влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы при уве- личении в 7–30 раз и применение ряда эпителиальных тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на обработку растворами Люголя и 3% уксусной кислоты. Для детальной оценки сосудистой сети применяются различные фильтры.
Показаниями для проведения РКС являются профилактические осмотры, обследование на приеме у гинеколога и наличие изменений на шейке матки.
Проведение РКС позволяет:
• изучить состояние эпителия и сосудов;
• определить состояние стыка эпителиев шейки матки и цервикального канала;
• выявить наличие патологических очагов и их границы;
• определить место биопсии, чтобы она была наиболее эффективной;

9 2. Диагностика заболеваний шейки матки
• определить метод терапии с целью достижения наибольшей эффек- тивности и сохранения максимального объема шейки матки, особенно у нерожавших женщин.
Кольпоскопические признаки, подлежащие оценке: состояние эпителия и стыка различных его типов, рельеф поверхности шейки матки, состояние подлежащей соединительной ткани. Обязательным является проведение про- бы с 3% раствором уксусной кислоты и раствором Люголя.
РКС может проводиться в любой день менструального цикла, но не во время менструации или в период другого кровотечения.
Оценка данных РКС осуществляется согласно Международной кольпо- скопической классификации, которая была принята в 1990 г. в Риме, пере- смотрена и улучшена в 2002 г. в Барселоне (табл. 2.1).
Кольпоскопическая номенклатура, утвержденная Международной феде- рацией по патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC) на Всемирном
Таблица 2.1
Классификация IFCPC (Рим, 1990; Барселона, 2002)
Нормальная кольпоскопическая картина
А – Оригинальный сквамозный эпителий (МПЭ)
В – ЦЭ
С – Нормальная зона трансформации (ЗТ)
Патологическая кольпоскопическая картина
А – На уровне ЗТ
1. Ацетобелый (ацидофильный) эпителий*
2. Мозаика*
3. Пунктация*
4. Лейкоплакия
5. Йод-негативная зона
6. Атипическая васкуляризация
В – Вне ЗТ
Подозрение на инвазивный рак
Неудовлетворительные результаты исследования
А – Стык МПЭ и ЦЭ не визуализируется
В – Воспаление или тяжелая атрофия
С – Шейка не визуализируется
Различные поражения
А – Микрососочковая поверхность неацидофильная
В – Экзофитная кондилома
С – Воспаление
D – Атрофия
E – Язва
F – Другие
Зона трансформации, требующая уточнения:
Тип 1: полностью эктоцервикальная, полностью видимая
Тип 2: эндоцервикальный компонент, видимый полностью
Тип 3: эндоцервикальный компонент, видимый не полностью
Примечание: * – уточнить степень изменений: большие или меньшие.

10 2. Диагностика заболеваний шейки матки конгрессе в Рио-де-Жанейро (июль, 2011 г.), представлена в Приложении 1.
Возможности и сроки применения данной номенклатуры в РФ обсуждаются.
Критерии оценки эпителия шейки матки
• Цвет эпителия: бледно-розовый, розовый, ярко-розовый; тусклый, блестящий.
• Поверхность МПЭ: не изменена, истончена (локально, диффузно), наличие и характер изменений (дефект МПЭ, участок ЦЭ, участок гиперемии и др.).
• Очаговые изменения: локализация, очертания (округлые, неправиль- ные), поверхность (гладкая, шероховатая, зернистая, изъязвленная).
• Полипообразные образования: локализация, количество (одиночные, множественные), консистенция (мягкая, плотная), ножка (широкая, узкая, длинная, короткая).
• Опухолевидные и опухолевые образования: локализация, форма роста
(экзофитная, эндофитная, смешанная), размеры, вид (узловатые, изъ- язвленные, некротизированные и др.), цвет (белесоватый, серовато-бе- лый, пестрый), консистенция (мягкая, плотная, эластичная).
• Локализация и характер стыка эпителиев поверхности шейки матки
и цервикального канала: наличие ЗТ, метапластического эпителия (МЭ), зрелого и незрелого.
• Состояние сосудистого рисунка: не выражен, выражен (наличие нор- мальных сосудов – разнокалиберных, с плавной градацией, ветвящихся, анастомозирующих между собой; атипические сосуды – хаотично рас- положенные, причудливой формы, грубые, утолщенные, булавовидно расширенные, обрубленные и т.д.).
• Оценка состояния желез: наличие открытых протоков желез, закрытые железы, ороговевающие железы.
• Реакция на раствор уксусной кислоты: интенсивность, длительность изменений, контуры белого эпителия.
• Реакция на раствор Люголя: равномерное окрашивание в темно-ко- ричневый цвет, слабое окрашивание МПЭ; контуры патологически измененного эпителия.
После проведения РКС делается заключение (нормальная слизистая оболочка, доброкачественные изменения, атипический эпителий) и даются рекомендации (биопсия шейки матки, лечение и др.).
Атипическая кольпоскопическая картина
• Атипические сосуды.
• Наличие ороговевающих желез.
• Наличие атипической ЗТ
(
ороговевающие железы, ацетобелый эпите- лий, лейкоплакия, мозаика, пунктация).
• Зоны ацетобелого (уксусно-белого) эпителия, ярко выраженная интен- сивность цвета, способность длительно сохранять бело-серый цвет (при проведении пробы с 3% раствором уксусной кислоты).
• Йод-негативные резко очерченные образования, приподнимающиеся над поверхностью МПЭ (при проведении пробы с раствором Люголя).

11 2. Диагностика заболеваний шейки матки
• Пунктация (точечность) является проявлением атипической васкуля- ризации эпителия.
• Мозаика – рисунок и границы изменений проявляются после нанесения раствора уксусной кислоты.
• Наличие экзофитной опухоли или кратерообразной язвы.
Описание и трактовка кольпоскопической картины
Оригинальный сквамозный эпителий (соответствует термину МПЭ) – бледно-розовый, тонкий, блестящий, с невыраженным сосудистым рисун- ком. При обработке раствором уксусной кислоты бледнеет, а при проведении пробы с раствором Люголя равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет.
ЦЭ – ярко-красный,тонкий, имеет сосочковую поверхность, более четко выявляется после обработки шейки матки раствором уксусной кислоты, слабо окрашивается раствором Люголя.
ЗТ возникает при перекрытии ЦЭ многослойным плоским; представле- на элементами МПЭ, ЦЭ, МЭ, открытыми и закрытыми протоками желез.
О границе ЗТ судят по наиболее дистально отдаленной цервикальной железе, которая является как бы ее маркером.
Плоскоклеточная метаплазия – физиологический процесс эпителизации эктопии, т.е. перекрытия ЦЭ многослойным плоским. При метаплазии диф- ференцированные клетки одного типа замещаются дифференцированными клетками другого типа. МЭ тонкий, незрелый, слабо окрашивается раство- ром Люголя.
Открытые железы образуются в процессе регенерации МПЭ, при про- ведении РКС выглядят как точечные колодцы с четкими контурами овальных отверстий. Если отверстие «псевдожелезы» перекрывается, то в ней скапли- вается слизистый секрет и образуется наботова киста.
Ороговевающие железы – при замещении эндоцервикальных крипт не- зрелым атипическим МПЭ вокруг устья выводного протока железы об- разуются толстые ободки ороговения, возвышающиеся над поверхностью окружающих тканей.
Атипические сосуды имеют различную форму (шпильки, шпоры, запятые и др.), у них отсутствует мышечная оболочка,и после аппликации раствором уксусной кислоты они не исчезают.
Ацетобелый эпителий представляет собой зоны побеления после про- ведения пробы с уксусной кислотой. Появление ацетобелого эпителия сви- детельствует об определенных нарушениях в структуре МПЭ. Чем более длительно сохраняет ткань белый или серый цвет, тем более глубоки по- вреждения.
Йод-негативный эпителий – это патологически измененный МПЭ, кото- рый не окрашивается раствором Люголя в коричневый цвет.
Лейкоплакия – патологический процесс ороговения МПЭ, йод-нега тив- ный, требующий более углубленной диагностики – проведения биопсии шейки матки.