Файл: Учебное пособие для врачей Рекомендовано Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов.pdf

18 2. Диагностика заболеваний шейки матки
Таблица 2.5
Гистологическая классификация опухолей
женских половых органов (ГКО, 1994)
I. Эпителиальные опухоли
1. Плоскоклеточные образования: папиллома, остроконечные кондиломы с при- знаками ВПЧ (CIN I)
1
, плоскоклеточная метаплазия, плоскоклеточная атипия
(наблюдается при воспалении), CIN (I, II, III)
1.1. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (соответствует термину «дис- плазия»):
– CIN I – слабая дисплазия;
– CIN II – умеренная дисплазия;
– CIN III – тяжелая и рак in situ
2
;
– CIN с кератинизацией (соответствует лейкоплакии с атипией)
Для оценки тяжести диспластических изменений употребляется гистологический термин «SIL» (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения – squamous intraepithelial lesion). Эти поражения подразделяются на низкую (CIN I) и высо- кую (CIN II, CIN III)
3 степени
1.2. Плоскоклеточный рак: ороговевающий, неороговевающий, бородавчатый с признаками ВПЧ, папиллярный
2. Железистые образования: полип эндоцервикса; железистая папиллома; атипия эндоцервикального эпителия, обусловленная воспалением
2.1. Железистая дисплазия и аденокарцинома in situ (CIN I, II, III)
2.2. Аденокарциномы шейки: муцинозная, эндометриоидная, серозная, светлокле- точная, мезонефроидная, низкодифференцированная железисто-плоскоклеточная
II. Стромальные (мезенхимальные) опухоли
1. Лейомиома
2. Лейомиосаркома, эндоцервикальная стромальная, ботриоидная (эмбриональ- ная), эндометриоидная стромальная
саркомы
3. Смешанные опухоли (стромальный и эпителиальный компоненты): адено- фиброма, аденомиома, аденосаркома, злокачественная мезодермальная опухоль
(карциносаркома)
4. Голубой невус, злокачественная меланома
5. Метастатические опухоли шейки матки (вторичные)
III. Опухолеподобные образования
Кисты шейки матки, железистая гиперплазия, кистозная гиперплазия, метаплазии
(мерцательноклеточная, кишечноклеточная, эпидермальная), эндометриоз, экто- пическая децидуа, стромальный полип, эктропион, эктопия, лейкоплакия
IV. Воспалительные изменения (МНБ)
1. Цервицит острый и хронический
2. Эндо- и эктоцервициты, обусловленные специфической инфекцией: туберку- лезом, сифилисом, гонореей, хламидиозом, гарднереллезом
Примечания:
¹ Обращается внимание на частоту дисплазий при ВПЧ.
² Подчеркивается однотипность изменений эпителия при этих формах и одинаковая тактика гинеколога при лечении.
³ Обращается внимание на то, что CIN II отнесена к высокой степени поражения.

19 2. Диагностика заболеваний шейки матки исследованию и способствует снижению заболеваемости и смертности от
РШМ. Чувствительность Digene-теста составляет 95%, при этом его про- гностическая ценность доходит до 99%.
Комбинирование двух методик (ВПЧ-Digene-теста с цитологическим ис- следованием) является «золотым стандартом» в диагностике ВПЧ-поражения шейки матки благодаря возможности контроля концентрации ВПЧ в орга- низме. Таким образом, можно прогнозировать варианты развития болезни.
Единый подход к систематизации проведения ВПЧ-Digene-теста позво- ляет предотвратить процесс развития неоплазии.
Комбинированная методика на основе Digene-теста рекомендуется для скрининговых исследований:
• у женщин моложе 30 лет: если ВПЧ-Digene-тест положительный и при этом отсутствуют признаки папилломавирусной инфекции (ПВИ), не- обходимо провести повторное исследование через 1 год;
• у женщин старше 30 лет: если тест отрицательный, рекомендуется его повторное проведение через 1–3 года;
• у женщин старше 30 лет: если тест положительный, что указывает на персистенцию вируса, наличие патологических изменений при коль- поскопии и цитологическом исследовании свидетельствует о возмож- ном высоком риске развития РШМ.
Другие молекулярные маркеры ПВИ
В настоящее время предложены новые молекулярно-биологические тесты, направленные на определение активности ВПЧ и оценку ближайших пер- спектив течения инфекции. Их называют молекулярными биомаркерами.
Они классифицируются на две группы: компоненты продукции ВПЧ и ком- поненты клетки-хозяина.
1. PreTech ВПЧ-Proofer (NorChip), разработанный для определения пол- норазмерной мРНК генов Е6 и Е7 ВПЧ, присутствие которой в клиническом материале ассоциировано с повышенным риском неопластической про- грессии.
2. Тест CINtec p16ink4a представляет собой маркер цервикального дискариоза и является показателем изменения состояния клетки-хозяина.
Сверхэкспрессия p16ink4a происходит вследствие инактивации гена рети- нобластомы онкогенным белком вируса с геном Е7. Использование данного биомаркера для диагностики CIN может значительно снизить количество не- ясных цитологических картин при скрининге и помочь в установке диагноза и оценке прогноза течения инфекции.
УЗИ органов малого таза с цветовым допплеровским картированием дает возможность визуализировать наличие опухолевых образований шейки матки, оценить кровоток в патологически измененных участках, степень рас- пространенности патологического процесса. УЗИ следует проводить всем женщинам, проходящим профилактические осмотры, и обязательно – в слу- чае обнаружения патологических изменений органов малого таза.

3. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ШЕЙКИ МАТКИ
Определение. Доброкачественные заболевания шейки матки – это морфо- функциональные изменения слизистой оболочки шейки матки воспали- тельного, посттравматического и дисгормонального характера, при которых сохранена нормоплазия эпителия.
Эпидемиология. Доброкачественные процессы в шейке матки в струк- туре гинекологических заболеваний составляют 25–45%. Частота выявления патологии шейки матки во время профилактических осмотров не превышает
25%.
Этиология и патогенез. Ведущая роль в развитии патологических про- цессов шейки матки отводится вирусной инфекции. ВПЧ принадлежит к семейству паповавирусов (папиллома, полиома, вакуолизирующие вирусы) и представляет собой мелкие, термостабильные ДНК-содержащие виру- сы диаметром 50–55 нм. Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК. В настоящее время известно более 100 типов ВПЧ. ВПЧ видо- и тканеспецифичны. Они поражают только поверхностный эпителий кожи и слизистых оболочек и способны стимулировать его пролиферацию.
Основным путем передачи папилломавирусов является половой. Однако благодаря устойчивости вируса к воздействию внешних факторов он может передаваться при прямом и даже непрямом бытовом контакте.
Из всех идентифицированных типов ВПЧ 34 типа ассоциированы с по- ражением аногенитальной области. Наиболее часто встречающиеся типы вирусов были распределены в группы низкого и высокого онкогенного риска.
Типы 6, 11, 42, 43, 44 отнесены к группе низкого риска опухолевой транс- формации инфицированного эпителия, типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 48, 51, 52,
58 – к группам высокого и среднего риска. Так, ВПЧ типов 6 и 11 вызывают остроконечные кондиломы, а 16 и 18 – ассоциируются с дисплазией и раком шейки матки, вульвы, дистального отдела прямой кишки, полового члена.
ПВИ считается пожизненной, однако есть данные о возможности самоиз- лечения или заражения ВПЧ других типов. При этом реинфекция ВПЧ того же типа происходит редко, что объясняется приобретенным иммунитетом.
ВПЧ-инфекция – один из факторов развития РШМ. Мишенью для воз- дейст вия ВПЧ является ЗТ. Койлоцитоз (изменения в структуре клетки в виде появления больших округлых клеток с пикнотичными ядрами и зо- ной просветления вокруг ядра в связи с внутриклеточной персистенцией
ВПЧ) характерен для CIN I. Интеграция ДНК ВПЧ в геном клетки-хозяина

21 3. Доброкачественные заболевания шейки матки способствует озлокачествлению дисплазий. Прогрессия от клеточных изме- нений, связанных с ВПЧ-инфекцией, до развития РШМ занимает 10–40 лет
(реже – 1–2 года).
Наличие инфекции, передающейся половым путем (ИППП), урогени- тальной инфекции, дисбиоза влагалища также может приводить к измене- ниям физиологии клеток, именуемым онкогенезом. Анаэробная микрофлора и продукты ее метаболизма стимулируют онкогенное действие ВПЧ, что значительно повышает риск развития РШМ. Определенные морфологиче- ские и функциональные нарушения в клетках при воспалительном процессе создают картину клеточной атипии и могут явиться этапом трансформации нормальной клетки в злокачественную. Кроме того, рН влагалищного со- держимого, которое, в свою очередь, зависит от наличия Lactobacillus spp., влияет на процесс плоскоклеточной метаплазии.
Определенная роль в развитии доброкачественной и предраковой пато- логии отводится нарушениям гормонального гомеостаза, заключающимся в изменении содержания и баланса половых гормонов. Так, высокий уровень андрогенов и прогестерона нарушает процессы дифференцировки МПЭ.
Гиперэстрогения приводит к усиленной пролиферации всех слоев МПЭ, утолщению эпителиального покрова, усиленному ороговению клеток. Кроме того, повышение или снижение уровня эстрогенов стимулирует вирулентные свойства условно-патогенных микроорганизмов, что может привести к раз- витию воспалительного процесса.
Травматические повреждения шейки матки вследствие различных диа- гностических или лечебных манипуляций вызывают нарушения межклеточ- ных взаимодействий, метаболических процессов, трофики тканей и создают благоприятные условия для активации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.
Среди других
факторов риска, играющих важную роль в генезе патоло- гических процессов шейки матки, можно выделить следующие:
• раннее начало половой жизни (морфологическая и функциональная неполноценность МПЭ);
• наличие большого числа половых партнеров (высокий риск возникно- вения ИППП);
• иммунодефицитные состояния (снижение противоопухолевого имму- нитета);
• курение (никотин способен накапливаться в цитоплазме клеток ЦЭ и оказывать канцерогенное действие);
• применение комбинированных оральных контрацептивных препаратов более 10 лет;
• отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям, осо- бенно органов репродуктивной системы.
Классификация по МКБ-10:
N72. Воспалительная болезнь шейки матки:
• Цервицит.
• Эндоцервицит с наличием или без эрозии или эктропиона.

Рис. 3.1. Эктопия шейки матки
(гроздевидная структура). Види- мый выворот шейки матки и на- ружного зева, обусловленный ши- роким разведением зеркал. На гра- нице с неизмененным эпителием виден узкий участок ЗТ.
Рис. 3.2. Эктопия в сочетании с то- тальным воспалением шейки мат- ки. Небольшой участок красного цвета на передней и задней губе возле наружного зева. ЗТ вновь сформировавшегося плоского эпи- телия. Множество округлых пятен, соответствующих фокальной кле- точной инфильтрации округлой формы, покрывают шейку матки.

Рис. 3.3. Истинный полип шейки матки. А. Поверхность его неров- ная, происхождение эпителия неяс- но. Б. Проба Шиллера не помогла выявить характер эпителия. Гисто- логическое исследование выявило полип слизистой цервикального канала с акантозным эпителием на поверхности.
А
Б
Рис. 3.4. Множественные истин- ные полипы цервикального канала.
На отдельных участках на поверх- ности полипов выявляется МЭ.