Файл: Учебное пособие для врачей Рекомендовано Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов.pdf

12 2. Диагностика заболеваний шейки матки
Пунктация – проявление атипической васкуляризации эпителия. При кольпоскопии визуализируются множественные мелкие или крупные рельеф- ные красноватые точки, расположенные равномерно или неравномерно.
Мозаика также является проявлением атипической васкуляризации МПЭ.
Кольпоскопическая картина напоминает мозаику – сеть бледно-красных линий, иногда грубых.
Атипический эпителий – наличие ЗТ и/или атипических сосудов, оро- говевающих желез, грубой лейкоплакии, ацетобелого эпителия, мозаики, пунктации, йод-негативных участков.
Цитологическое исследование
Метод, который позволяет на ранних этапах обследования выявить пред- раковые заболевания и рак шейки матки (РШМ), и является скрининговым исследованием в программах профилактики РШМ. Данный метод дает воз- можность оценить клеточный состав эпителия шейки матки и выявить ати- пические клетки.
Материал для мазка с влагалищной части шейки матки следует брать с помощью шпателя или специальных щеток на границе МПЭ и ЦЭ, с ЗТ, а также со всех подозрительных участков. Взятие материала из эндоцервикса
обязательно осуществляют с помощью щетки-эндобраша на глубине не ме-
нее 2–3 см от наружного зева.
Мазок не следует брать:
• во время менструации;
• в период лечения генитальных инфекций;
• после влагалищного исследования или после спринцевания;
• ранее чем через 48 ч после полового акта;
• после проведения РКС или использования тампонов.
Эффективность цитологического метода зависит, прежде всего, от пра- вильного взятия материала и своевременной фиксации мазка.
Заключение цитологического исследования должно содержать сведения об адекватности образца; давать общую оценку мазка и информацию о выяв- ленных изменениях в виде описательного диагноза. Особенности адекватной цитологической характеристики мазков представлены в таблице 2.2.
Интерпретация цитологических мазков в основном осуществляется со- гласно классификации по Папаниколау (см. табл. 2.3) и Американской тер- минологической системе Бетесда (ТВS) (см. табл. 2.4). Классификация ВОЗ и классификация системы обучающей программы Европейской комиссии представлены в Приложении 2.
Согласно
нормативным документам ТВS, традиционные мазки клас- сифицируются как:
• удовлетворительные для оценки – в дополнение к отрицательному заключению в последнем ответе должно быть отмечено присутствие метапластических и эндоцервикальных клеток, а также любой другой качественный показатель (например, частично скрытая кровь, вос- палительные клетки и др.). Отсутствие эпителиальных клеток из ЗТ

13 2. Диагностика заболеваний шейки матки
Таблица 2.2
Цитологическая характеристика мазка
Эпителиальные клетки
Клетки МПЭ:
• крупные многогранные поверхностные клетки с бледно-розовой или слабо-ба- зофильной цитоплазмой и мелкими центральными пикнотичными ядрами;
• промежуточные треугольные или полигональные клетки с центрально располо- женными мелкими ядрами с диффузным хроматином;
• небольшие округлые парабазальные клетки с компактной ярко-розовой цито- плазмой и темными крупными центральными ядрами;
• характер расположения в мазках плоскоэпителиальных клеток раздельный, клеточные комплексы – тяжи, пласты, островки неправильной формы
Клетки ЦЭ:
• высокие призматические секреторные клетки со светлой или базофильной цитоплазмой и базально расположенными круглыми ядрами;
• высокие реснитчатые клетки с базофильно расположенными крупными или овальными ядрами;
• мелкие кубические резервные клетки со скудной мелковакуолизированной цитоплазмой и центральными округлыми ядрами;
• мелкие незрелые метапластические резервные клетки с признаками начинаю- щейся эпидермизации;
• зрелые метапластические резервные клетки плоскоклеточного типа с круглыми пузырчатыми ядрами и компактной розовой цитоплазмой;
• характер расположения в мазках клеток ЦЭ – мелкие комплексы в виде «пче- линых сот» или «частокола», островки, тяжи и пласты из метаплазированных резервных клеток
Эндометриальные железистые клетки:
• мелкие кубические или низкопризматические клетки с темными округлыми ядрами, встречаются редко в виде отдельных мелких комплексов
Некоторые цитохимические особенности клеток МПЭ и ЦЭ:
• содержание гликогена в поверхностных и промежуточных клетках высокое, в парабазальных – незначительное, количество гликогена уменьшается в се- креторной фазе цикла, гликоген отсутствует в мелких резервных, базальных и железистых клетках;
• содержание кислых мукополисахаридов и других ШИК-положительных ве- ществ очень незначительное в клетках плоского эпителия, несколько увеличи- вается в секреторной фазе цикла в поверхностных и промежуточных клетках; отсутствуют в резервных клетках;
• содержание нуклеиновых кислот в парабазальных и базальных клетках высо- кое, в железистых клетках – низкое
Признаки дегенерации эпителиальных клеток
• увеличение или уменьшение цитоплазмы вплоть до ее исчезновения и образо- вания «голых» ядер;
• жировая или гидропическая дистрофия цитоплазмы;
• кариорексис;
• образование околоядерных «гало» (просветлений);
• кератинизация поверхностных клеток (плотная гомогенная цитоплазма желто- оранжевого или кирпично-красного цвета, атрофия и исчезновение ядер);
• цитолиз

14 2. Диагностика заболеваний шейки матки
Признаки пролиферации эпителиальных клеток
• некоторое укрупнение ядер, повышение интенсивности окраски, многослойное или многоядерное расположение клеток;
• увеличение ДНК в ядрах;
• увеличение числа клеток в мазке;
• формирование многочисленных комплексов: пластов и тяжей – для плоско- эпителиальных элементов; железистоподобных, розетковидных, сосочковых структур, «пчелиных сот» – для железистых клеток
Признаки малигнизации (анаплазии) эпителиальных клеток
• атипия ядра (дискариоз);
• резкое увеличение ядра (макронуклеоз);
• резкое нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра;
• неравномерная и неправильная структура хроматина;
• неправильные контуры ядра с наличием вдавлений, бухт, бугристости;
• утолщение ядерной мембраны;
• ядерный полиморфизм;
• гипертрофия и гиперплазия ядрышек;
• резкое увеличение содержания ДНК;
• образование двойных ядер;
• появление большого числа патологических митозов
Атипия клеток
• резкое увеличение размеров клеточного тела;
• резкий полиморфизм и анизоцитоз;
• потеря признаков исходного клеточного типа;
• появление клеток-симпластов (слияние отдельных клеток);
• резкое снижение содержания гликогена и ШИК-положительных веществ цито- плазмы;
• нарастание активности лизосомных и гликолитических ферментов;
• распад клеточных структур, глубокая вакуолизация, исчезновение четких кле- точных границ, увеличение числа «голых» ядер
Типовые варианты цитограмм при предраковых и раковых заболеваниях
шейки матки
В мазке различное, часто небольшое, количество нормотипичных поверхностных
клеток, а также клетки типа парабазальных и промежуточных с укрупнен-
ными ядрами и отдельными признаками дискариоза при отсутствии признаков
клеточной атипии.
В мазке много клеток типа парабазальных и базальных с признаками незначи-
тельного клеточного и выраженного ядерного атипизма; ядерный полиморфизм,
митозы; клетки образуют крупные комплексы и скопления; клетки поверхност-
ного слоя в небольшом количестве, без признаков атипии или преобладают над
другими клетками и имеют выраженные признаки ороговения (зерна кератогиа-
лина в цитоплазме, многочисленные безъядерные чешуйки).
Мазок состоит из очагов и скоплений клеток типа базальных и парабазальных
с явным преобладанием первых и небольшого количества поверхностных и проме-
жуточных элементов; во всех клетках отмечается выраженная ядерная атипия
при незначительной клеточной атипии; встречаются отдельные группы и мел-
кие комплексы эпителиальных клеток с резко выраженной клеточной и ядерной
атипией, гиперхромией, макро- и анизонуклеозом.
Таблица 2.2 (продолжение)

15 2. Диагностика заболеваний шейки матки должно быть зафиксировано, но не требует немедленного повторного взятия мазка;
• неудовлетворительные для оценки – эти мазки непригодны для ис- следования по одной из двух причин (причина должна быть отмечена):
1) препарат забракован и не принят к исследованию по вине клинициста, берущего мазок (на стекле отсутствует маркировка или оно повреждено);
2) препарат после обработки и исследования признан неудовлетвори- тельным для оценки патологии эпителия (недостаточное количество хорошо
В мазке среди клеточного детрита, лейкоцитов и эритроцитов определяется
большое количество резко атипических эпителиальных клеток, утративших
сходство с нормальным клеточным прототипом; клетки располагаются раз-
розненно, реже образуют беспорядочные комплексы, пласты, слоистые концен-
трические структуры; отмечается резкий клеточный и ядерный полиморфизм,
анизонуклеоз, анизоцитоз; хроматин ядер грубый, губчатый, цитоплазма многих
клеток с признаками кератинизации; многие клетки богаты гликогеном, ШИК-
положительными веществами.
Атипические эпителиальные клетки, образующие крупные комплексы, тяжи
и пласты; ядра центральные, крупные, полиморфные; хроматин диффузный, во
многих ядрах гиперплазированные и гипертрофированные ядрышки; цитоплазма
бедна гликогеном; анизоцитоз, анизонуклеоз менее выражены; много клеточного
детрита, эластические волокна, лейкоциты, эритроциты.
В мазке атипические клетки, напоминающие цилиндрические, призматические
или кубические элементы железистого эпителия цервикального канала; клетки
укрупненные, полиморфные, ядра большие, с признаками дискариоза, распола-
гаются эксцентрично, с нежным пылевидным хроматином и гипертрофиро-
ванными ядрышками; цитоплазма слабо-базофильная, часто вакуолизирована,
содержит мукоидные ШИК-положительные вещества; гликоген отсутствует;
клетки образуют беспорядочные железистоподобные комплексы, розетковидные
и сосочковые структуры.
Мелкие атипические эпителиальные клетки с выраженным дискариозом, по-
лихромными ядрами и узким ободком цитоплазмы, напоминающие лимфорети-
кулярные элементы; много «голых» ядер; гликоген и кислые мукополисахариды
отсутствуют; расположение разрозненное, реже в виде плотных кучек и тяжей
на фоне клеточного детрита и лейкоцитов.
Таблица 2.2 (окончание)
Таблица 2.3
Цитологическая классификация по Папаниколау
Класс 0 – Неудовлетворительный мазок
Класс 1 – Отрицательный(атипических клеток нет; нормальная цитологическая картина)
Класс 2 – Атипия (воспалительная атипия, плоскоклеточная атипия, койлоцитотичеcкая атипия)
Класс 3 – Дисплазия от легкой до тяжелой степени
Класс 4 – Рак in situ
Класс 5 – Подозрение на инвазивный рак

16 2. Диагностика заболеваний шейки матки визуализированных клеток плоского эпителия; артефакты при подсушивании мазков на воздухе и др.).
Биопсия шейки матки
Биопсию следует проводить под контролем кольпоскопии из наиболее из- мененного участка шейки матки. Образец ткани должен включать поверх- ностный эпителий и подлежащую строму. Взятие материала допускается
только с помощью радиоволновых аппаратов (Сургитрон и др.) или ножевой
биопсии. Обязательно проводится выскабливание цервикального канала шейки матки. Материал фиксируется в растворе формалина и передается в лабораторию для патоморфологического исследования.
Таблица 2.4
Американская терминологическая система Бетесда (2001)
Неудовлетворительный для исследования:
• препарат признан негодным/не обрабатывался;
• препарат обрабатывался и исследовался, но неудовлетворителен для определе- ния патологических изменений эпителия
Удовлетворительный для исследования:
• имеет признаки инфекции или воспаления;
• должно быть представлено описание метапластических, эндоцервикальных и других качественных признаков
Патологические эпителиальные клетки
Клетки плоского эпителия
• Неклассифицируемые атипические клетки плоского эпителия
• Атипические клетки плоского эпителия – нельзя исключить изменения плоско- го эпителия высокой степени злокачественности
• Изменения плоского эпителия низкой степени злокачественности, включая инфицированность вирусом папилломы человека (ВПЧ), легкую дисплазию или цервикальную интраэпителиальную неоплазию I степени (CIN I)
• Изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности, включая умеренную и тяжелую дисплазию, рак in situ, CIN II или CIN III с подозрением на инвазию
• Плоскоклеточный рак
Железистые клетки
• Атипические без дополнительного уточнения:
– эндоцервикальные клетки;
– эндометриальные клетки;
– железистые клетки
• Атипические, подозрение на злокачественную трансформацию:
– эндоцервикальные клетки;
– железистые клетки, вероятно неопластические
• Аденокарцинома:
– шейки матки;
– эндометрия;
– внематочная;
– другая неустановленная
Иное злокачественное новообразование

17 2. Диагностика заболеваний шейки матки
Гистологическое исследование
Данный метод является заключительным этапом в диагностике патоло- гических изменений шейки матки.
Показанием к проведению гистологического исследования является на- личие патологических изменений шейки матки, выявленных на основании
РКС и/или цитологического исследования и требующих более точной диа- гностики.
В качестве материала для исследования используют биоптат шейки матки
(прицельная или расширенная ножевая биопсия) и соскобы из цервикального канала и полости матки.
Гистологический метод дает возможность оценить состояние эпителия и его взаимосвязь с подлежащей стромой; провести дифференциальную диа- гностику между доброкачественными и злокачественными заболеваниями, определить распространенность патологического процесса.
Наиболее полно патология шейки матки представлена в гистологической
классификации опухолей женских половых органов (ГКО, 1994), основанной на гистогенетическом подходе при определении типа опухолевидных про- цессов и опухолей шейки матки (см. табл. 2.5).
2.3. Дополнительные методы диагностики
Инфекционный скрининг –мазки на степень чистоты, ПЦР-диагностика, культуральное исследование для идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам.
ВПЧ-тест – Digene-тест
Система гибридной ловушки (Digene Hybrid Capture System II – ВПЧ-Digene- тест) относится к сигнальным амплификационным методам. Это наиболее чувствительный и стабильный тест, который гибридизируется со всеми
8000 нуклеотидов ДНК ВПЧ. Источником дополнительной чувствительности реакции является использование антител к гибриду РНК-ДНК. Технология исследования основана на феномене гибридизации (связывания вирусной
ДНК с РНК-зондом) и последующем захвате полученного гибрида моно- клональными антителами на твердой фазе. Далее происходит связывание гибрида антителами, которые помечены ферментом, и завершение теста путем проведения хемилюминесценции.
Этот метод позволяет не только выявить ВПЧ и провести его типиро- вание, но и определить в ткани его клинически значимую концентрацию, которая может служить прогностическим признаком, и определить тактику врача в каждой конкретной ситуации. Для проведения Digene-теста можно использовать следующие образцы: клеточный материал, собранный с помо- щью щетки-эндобраша, или стекло с нанесенным материалом для цитологи- ческого исследования; образец биопсийного материала.
В комплексе с цитологическим исследованием определение инфекции с использованием ВПЧ-Digene-теста достигает 95% обнаружения CIN I и CIN II, что может служить эффективным дополнением к цитологическому