ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 39
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
1. По механизму возникновения:
эластическое (внезапное выхождение большого объема внутренних органов через узкие грыжевые ворота)
каловое (постепенное переполнение петли кишки, находящейся в грыжевом мешке каловыми массами)
Особые виды ущемления:
ретроградное (W-образное – 2 петли находятся в грыжевом мешке, промежуточная – в брюшной полости)
пристеночное (Рихтеровское)
грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля)
Классификация
Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов.
Эластическое ущемление: 1 — отводящая петля; 2 — приводящая петля; 3 — ущемленная петля (грыжевое содержимое); 4 — ущемляющее кольцо; 5 — грыжевой мешок;
Каловое ущемление шрыжи
Ретроградное (W-образное) ущемление Майдля
Каловое ущемление – Fecal incarceration 1- невправимая грыжа; 2- грыжевые ворота не расширены; задержка кишечного содержимого в участке кишки, фиксированной к грыжевому мешку, увеличение размеров грыжевого содержимого; 3- грыжевые ворота не расширены, но содержимое грыжевого мешка ущемлено в них за счёт перерастяжения фиксированного участка кишки.
Ущемление Меккелева дивертикула в грыжевом мешке (грыжа Литтре-Littre)
Особенность:
В связи с худшим кровоснабжением некроз дивертикула происходит быстрее чем кишки
2. По локализации:
ущемленные паховые грыжи ущемленные бедренные грыжи ущемленные грыжи передней брюшной стенки: ущемленные пупочные грыжи, ущемленные эпигастральные грыжи ущемленные послеоперационные грыжи ущемленные грыжи редких локализаций (ущемленные грыжи спигелиевой линии, ущемленные поясничные грыжи)
3. Осложнения:
ОКН без гангрены кишки
ОКН с гангреной кишки флегмона грыжевого мешка перитонит (абдоминальный сепсис)
Чаще всего ущемляются тонкая кишка, сальник, реже – толстая кишка, мочевой пузырь, матка, придатки. При ущемлении кишки развивается острая странгуляционная кишечная непроходимость, гангрена, возможны перфорация кишки, перитонит, абдоминальный сепсис. При длительном ущемлении возможно развитие флегмоны грыжевого мешка. При всех видах ущемленной грыжи тяжесть местных и системных расстройств имеет прямую зависимость от продолжительности ущемления.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы:
боль в области грыжевого выпячивания;
невправимость ранее вправлявшейся грыжи;
напряжение и увеличение размеров грыжевого мешка;
боль в животе;
тошнота, рвота, задержка газов и стула при ущемлении кишки;
повышение температуры (при флегмоне грыжевого мешка и перитоните);
Анамнез:
грыженосительство;
операции на органах брюшной полости, травмы передней брюшной стенки;
резкое значительное физическое напряжение (подъем тяжести, физические упражнения, натуживание, упорный кашель).
Локальное физикальное исследование проводится в 2-х положениях:
вертикальном – для оценки размеров грыжи;
горизонтальном – для примерной оценки размеров грыжевых ворот, определения вправимости, болезненности и напряжения грыжевого мешка, наличия признаков кишечной непроходимости, перитонита.
Основанием для постановки диагноза является наличие 4 основных признаков ущемления грыжи:
болевой синдром в области грыжевого выпячивания;
невправимость ранее вправлявшейся грыжи (грыжевое выпячивание в лежачем положении не вправляется, приобретает четкие контуры);
напряжение грыжевого мешка и увеличение его размеров;
отрицательный симптом кашлевого толчка: при кашле передача кашлевого толчка на руку, расположенную на грыже отсутствует (при больших грыжах необходимо обхватить ее обеими руками).
При наличии ущемленной грыжи с непроходимостью (без гангрены) к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:
схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания;
жажда, сухость во рту;
тахикардия > 90 уд/мин;
периодически повторяющаяся рвота;
вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, усиление перистальтики, «шум плеска»; положительные симптомы кишечной непроходимости, задержка газов, стула;
возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).
Симптом Кулленкампфа
(симптом раздражения тазовой брюшины) – при ректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства.
При наличии ущемленной грыжи с гангреной к местным симптомам ущемления присоединяются: признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
возможна гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющиеся за пределы грыжевого выпячивания;
возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях;
вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, задержка газов, стула;
возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа) при переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину или при перфорации приводящего отдела ущемленной кишки.
При наличии ущемленной грыжи с перитонитом к местным симптомам ущемления присоединяются: признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
признаки эндотоксикоза: тошнота, рвота, жажда, сухость во рту; слабость, возможны гипотония, нарушение сознания;
вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и выраженное напряжение передней брюшной стенки, ослабление или отсутствие перистальтики, задержка газов, стула;
наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).
При развитии пристеночного ущемления кишки или мочевого пузыря отмечаются:
боль в области грыжевого выпячивания;
тенезмы (при пристеночном ущемлении толстой кишки);
дизурические расстройства (при пристеночном ущемлении мочевого пузыря.
При развитии флегмоны грыжевого мешка к местным симптомам ущемления присоединяются признаки системной воспалительной реакции:
лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
отек, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием, отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания;
флюктуация, крепитация над грыжевым выпячиванием;
возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительный имптом Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).
Диагностический алгоритм:
Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни
2. Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, ректальное исследование):
Оценка состояния, выявление признаков системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, нарушения гемодинамики.
Выявление физикальных признаков ущемленной грыжи: осмотр типичных мест выхода наружных грыж и мест выхода наружных грыж редких локализаций, области послеоперационного рубца (при его наличии) на наличие грыжевых выпячиваний.
Выявление 4 основных признаков ущемления грыжи.
Выявление признаков кишечной непроходимости (при ущемлении кишки), флегмоны грыжевого мешка.
Выявление признаков перитонита.
Лабораторные исследования:
Основные:
общий анализ крови: лейкоцитоз, гемоконцентрация (при ущемлении тонкой кишки);
общий анализ мочи (увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов при скользящей грыже);
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, сывороточная амилаза, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, общий белок): возможно повышение уровня мочевины, креатинина, повышение активности сывороточной амилазы (при ущемлении кишки);
коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО): коагулопатия (при абдоминальном сепсисе);
микрореакция;
анализ крови на ВИЧ;
группа крови и RH- фактор;
электролиты;
КЩС.
Инструментальные исследования:
обзорная рентгенография органов брюшной полости по показаниям: появление чаш Клойбера, арок, аркад, складок Керкринга при ущемлении кишки и развитии странгуляционной кишечной непроходимости;
УЗИ брюшной полости по показаниям: появление или увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости, появление и нарастание признаков пареза кишечного тракта (маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, дилатация кишки);
обзорная рентгенография грудной клетки;
ЭКГ, консультация терапевта;
бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
бактериологическое исследование грыжевой воды;
гистологическое исследование резецированного органа.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Исследования | Критерии исключения диагноза |
| Невправимая грыжа | Наличие общих клинических симптомов: Невправимость Боль в области грыжевого выпячивания | Физикальное обследование | Боль в области грыжевого выпячивания не выраженная, не нарастает Грыжевое выпячивание при пальпации мягкоэластической консистенции, не напряжено, болезненность незначительная Симптом кашлевого толчка положительный Отсутствие тошноты, рвоты, вздутия, болезненности, напряжения живота Наличие нормальной перистальтики |
| Лимфаденит | Наличие общих клинических симптомов: Наличие опухолевидного образования Боль в области образования Образование имеет четкие контуры, которые не меняются при перемене положения тела | Физикальное обследование УЗИ (по показаниям) | Отсутствие указания на наличие грыжи в анамнезе Клинические признаки развиваются медленно Боль не нарастает Гиперемия кожи над образованием, местная гипертермия Наличие очага инфекции |
| Копростаз при невправимой грыже | Наличие общих клинических симптомов: Боль в области грыжи Увеличение размеров грыжи Напряжение грыжевого выпячивания | Физикальное обследование Обзорная рентгенография | Грыжа при копростазе увеличивается постепенно без предшествовавшего физического напряжения Не характерна интенсивная боль Напряжение умеренное Задержка стула и газов |
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Исследования | Критерии исключения диагноза |
| Водянка яичка | Наличие общих клинических симптомов: Наличие опухолевидного образования в мошонке Образование имеет четкие контуры, которые не меняются при перемене положения тела | Физикальное обследование Диафаноскопия | Отсутствие болевого синдрома Тупой перкуторный звук Положительный симптом просвечивания при диафаноскопии |
| Метастазы опухоли | Наличие общих клинических симптомов: Наличие опухолевидного образования Образование имеет четкие контуры, которые не меняются при перемене положения тела | Физикальное обследование УЗИ (по показаниям) КТ/МСКТ /МРТ (по показаниям) | Отсутствие указания на наличие грыжи в анамнезе Отсутствие болевого синдрома Клинические признаки развиваются медленно Образование при пальпации плотной консистенции, безболезненное Появление и нарастание «синдрома малых признаков» злокачественной опухоли Наличие первичной опухоли |
| Натечные абсцессы паховой области при туберкулезе | Наличие общих клинических симптомов: Наличие опухолевидного образования «Невправимость» образования | Физикальное обследование УЗИ (по показаниям) Обзорная рентгенография позвоночного столба КТ/МСКТ /МРТ (по показаниям) | Нет выраженного болевого синдрома Отсутствие указания на наличие грыжи в анамнезе Туберкулезный спондилит в анамнезе Возможны нарушения функции позвоночника Клинические признаки развиваются медленно Возможно повышение температуры Образование не имеет четких контуров Образование при пальпации мягкой консистенции Возможна флюктуация |