28.04.2023

11:00

С.Б.С. (мужской), 67 лет

Первичный осмотр врача-терапевта
Жалобы: эпизодическое повышение АД до 150/100 мм рт.ст., сопровождающееся головными болями в затылочной области.

Анамнез болезни: считает себя больным около 6 месяц, когда появилась эпизодическое повышение АД и головные боли. Ранее не обследовался.
Анамнез жизни: Родился в 02.02.1956 лет во Владивостоке. С раннего детства рос и развился нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. После окончания школы и получения среднетехнического образования начал работать.
Хронические и перенесенные заболевания: отрицает

Туберкулез, вирусные гепатиты: отрицает

Кожно – венерические заболевания: отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственность: отец умер в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда.

Парентеральные и оперативные вмешательства за последние 6 месяцев: отрицает

Вредные привычки: курит около ½ пачки в день 10 лет
Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными: отрицает

Выезд за пределы города (края, страны): последний год не было выезд за пределы города

От гриппа, коронавирусной инфекции привита: привился от коронавирусной инфекции 21.12.2022

Страховой анамнез: на ЛВН в течение года не был

Инвалидность - нет

Профессиональный анамнез: работает в страховой компании
Объективно:

Рост 170 см, вес 85 кг. ИМТ 29,4(избыточная масса тела)

Ф (20) – отр., температура 36,7 С
Общее состояние: относительно удовлетворительное.

Положение: активное

Телосложение: правильное.

Костно-мышечный аппарат: без особенностей. Питание: повышенное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Язык: влажный, чистый . Зев спокоен. Периферические лимфоузлы: не пальпируются.

Форма грудной клетки: правильная, в акте дыхания участвуют: обе половины. При аускультации дыхание: везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: легочный звук. ЧД: 19 в мин.

Границы сердца: не расширены. Тоны сердца: ясные, дополнительных шумов нет. ЧСС 80 в мин., пульс 80 уд./ мин. АД (сист./диаст.):140/90 мм. рт. ст.

Живот: правильной формы, не увеличен, б\болезненный. Печень: не увеличена Консистенция – обычная, безболезненная., размеры печени по Курлову - 9см, 8 см, 7 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области: отрицательный с обеих сторон. Расстройства мочеиспускания: не отмечает. Физиологические отправления в норме.

---

Клинический диагноз (по МКБ10): Артериальная гипертензия IIстадии? Степень артериальной гипертензии 1. Риск 2(средний). Целевое АД <130/<80 мм рт.ст.

Диагноз установлен на основании жалоб (головные боли в затылочной области), данных анамнеза, эпизодически повышение АД, измерение АД.

Сопутствующий диагноз (по МКБ-10)

План обследования:

Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты)

Глюкоза, креатинин, общий холестерин, ХС-липопротеин высокий плотности, ХС-липопротеин низкой плотности, триглицериды. мочевая кислота

Уровни калия, натрия

Общий анализ мочи (микроскопия осадка, качественная оценка протеинурии- тест полоской, отношение альбумин – креатинин)

ЭКГ в 12 отведениях

Нетрудоспособен ЛВН № Открыт с 28.04.2023 по 05.05.2023 ВН дней Явка 05.05.2023 Подпись врача______________________		План лечения: Эналаприл 5 мг 1 раз/сут., внутрь. Режим – амбулаторный Диета – ограничение употребления более до <5 г в сутки ; ограничение употребление алкоголя; Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот Отказ от курения Ограничение чрезмерной физической и психоэмоциальной нагрузки Аэробные физическое упражнения ( не менее 30 минут динамической упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней в неделю)

05. 05.2023

С.Б.С.

Повторный осмотр врача-терапевта
Жалобы: периодическое повышение АД до130-135/90 мм рт.ст.

Лечение переносит хорошо, отмечается положительная динамика.
Результаты анализов:

Клинический анализ крови: гемоглобин 145 (HB130-160 г/л), гемотакрит 43%(HCT 39-49%), лейкоциты 7,0 (WBC 4-9.0/9/л), тромбоциты 320 10/9(PLT 180-320 10/9 л)

Глюкоза 5,5 ммоль/л (3,5-5,6 ммоль/л), общий холестерин 6,3 ммоль/л ( 3,5-5,7 ммоль/л) ЛПНП 5,2 ммоль/л (<3,3ммоль/л), ЛПВП 1,1 ммоль/л (>1 ммоль/л, мочевина 5,4 ммоль/л (2,5- 8,3 ммоль/л), креатинин 83 ммоль/л (62-132 ммоль/л) мочевая кислота ( 420 мкмоль/л)

Натрий 140 ммоль/л(136-146 ммоль/л), калий 4,5 ммоль/л(3,5-5,0 ммоль/л)

Общий анализ мочи :цвет светлый желтый, плотность 1015(1010-1022 г/л), pH6 (4-7), белок 0,25 г/л, глюкоза 0, уробиноген отс., миоглобин отс., лейкоциты нет, эпителий плоский 1-3в п/з, цилиндры отс.

---

ЭКГ

Ритм правильный, синусовый, ЧСС 80 / мин, горизонтальное положение ЭОС. P 0,08 сек, PQ 0,15сек, QRS 0,08 сек,.Без патологии.
Объективно:

Рост 170 см, вес 84 кг. ИМТ 29,1

Ф (20) – отр., температура 36,6 С

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное.
Телосложение: правильное. Костно-мышечный аппарат: без особенностей. Питание: повышенное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Язык: влажный, чистый.Зев спокоен. Периферические лимфоузлы: не пальпируются .

Форма грудной клетки: правильная, в акте дыхания участвуют: обе половины. При аускультации дыхание: везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: легочный звук. ЧД: 18 в мин.

Границы сердца: не расширены Тоны сердца: ясные, дополнительных шумов нет..

ЧСС 75 в мин., пульс 75 уд./ мин. АД (сист./диаст.): 135/90 мм. рт. ст.

Живот: правильной формы, не увеличен, б\болезненный . Печень: не увеличена Консистенция – обычная, безболезненная., размеры печени по Курлову - 9см, 8см, 7см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области: отрицательный с обеих сторон. Расстройства мочеиспускания: не отмечает. Физиологические отправления в норме.
Клинический диагноз (по МКБ10): I10 Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 1. Риск 1(низкий/ умеренный). Целевое АД <130/<80 мм рт.ст.
Сопутствующий диагноз (по МКБ-10)
План обследования:

Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты)

Глюкоза, креатинин, общий холестерин, ХС-липопротеин высокий плотности, ХС-липопротеин низкой плотности, триглицериды. мочевая кислота

Уровни калия, натрия

Общий анализ мочи (микроскопия осадка, качественная оценка протеинурии- тест полоской, отношение альбумин – креатинин)

План лечения: Эналаприл 5 мг 1 раз/сут., внутрь. Режим – амбулаторный Диета – ограничение употребления более до<5 г в сутки ; ограничение употребление алкоголя; Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот. Отказ от курения. Ограничение чрезмерной физической и психоэмоциальной нагрузки. Аэробные физическое упражнения ( не менее 30 минут динамической упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней в неделю).

Нетрудоспособен

ЛВН №

Открыт с

Продлен с 05.05.2023 по 12.05.2023 ВН дней

Явка 15.05.2023


Подпись врача______________________5>80>5>80>

---

Смотрите также файлы

• Левши креативнее правшей тема проекта.pptx

• Цифрлы сауаттылы Педагогты атыжні.docx

• Реферат По деловым коммуникациям Спор, дискуссия, полемика в процессе делового общения.docx

• ТОсан бойынша жиынты баалауа арналАН.docx

• Отчет по учебной практике по профессиональному модулю пм 06 Сопровождение информационных систем.docx