Файл: Koziz ru6Курслечебный факультет.pdf

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
koziz.ru
6
КУРС
ЛЕЧЕБНЫЙ
ФАКУЛЬТЕТ
Медицинское страхование
в Российской Федерации
Хмель А.А., к.м.н. доцент
Кузнецов Д.В., преподаватель

СТРУКТУРА
ЗАНЯТИЯ
Понятие о
страховании. Место
медицинского
страхования в системе
социального
страхования в России
История и законодательство.
Финансово- экономические основы
Программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи
Добровольное медицинское страхование в России

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ -
СПЕЦИАЛИТЕТ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.03
СТОМАТОЛОГИЯ (Приказ Минобрнауки России от
12.08.2020 N 984 )
➢
УК-10
— способен принимать обоснованные экономические решения в различных областях жизнедеятельности
➢
Организация и управление ОПК-11
— способен реализовывать принципы менеджмента качества в профессиональной деятельности

Совокупность общественных отношений
, связанных с образованием страхового фонда за счет взносов
, вносимых участниками его создания
, с централизацией его в организациях, осуществляющих проведение страховых операций и с использованием на покрытие ущерба или осуществление выплат лицам , в отношении которых проводится страхование, в случае наступления заранее оговоренных случайных событий
СТРАХОВАНИЕ
Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016

виды страхованиям в России
Обязательное
социальное страхование
(ОСС)
Коммерческое (гражданско-
правовое) страхование
Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ (ОСС)
Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016
➢
системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам
➢ часть государственной системы социальной защиты населения
, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам
➢
государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам

Обязательное страхование
на случай временной
нетрудоспособности
(болезни) или материнства
Обязательное страхование
от несчастных случаев на
производстве и
профессиональных
заболеваний
Обязательное
медицинское страхование
Обязательное пенсионное
страхование
Обязательное социальное страхование (ОСС) в России

ФОНДЫ ОСС
Пенсионный фонд РФ (ПФР)
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования (ФОМС)
Федеральный фонд обязательного
социального страхования (ФСС)

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016
это комплекс экономических отношений в здравоохранении в условиях рынка,
направленный на создание системы охраны здоровья населения, гарантирующий получение доступной бесплатной медицинской помощи

СТРУКТУРА
ЗАНЯТИЯ
История и
законодательство.
Финансово-
экономические основы
Понятие о страховании.
Место медицинского страхования в системе социального страхования в России
Программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи
Добровольное медицинское страхование в России

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ
Развитие медицинского
страхования в период
становления рыночной
экономики (капитализма)
в Российской империи
(1861-1918 гг.)
Медицинское
страхование в период
НЭПа (1921-1930 гг.)
Медицинское
страхование в период
экономических реформ с
1991 г и до наших дней

ОСНОВНЫЕ
ПРЕДПОСЫЛКИ
РАЗРАБОТКИ И
ВНЕДРЕНИЯ ЗАКОНА
О МЕДИЦИНСКОМ
СТРАХОВАНИИ
ГРАЖДАН РФ
нехватка финансовых
средств для
функционирования
здравоохранения в
условиях
экономических
реформ
уменьшение объема
финансовых ресурсов
государства
отсутствие права
выбора населением
врача и медицинской
организации
недостаток стимулов
для повышения
эффективности работы
в здравоохранении

С 1993 ГОДА МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ В РОССИИ
СУЩЕСТВУЕТ В ДВУХ ФОРМАХ
обязательное медицинское страхование (ОМС)
добровольное медицинское страхование (ДМС)

ОБЪЕКТ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016
страховой риск, связанный с возникновением страхового случая

СТРАХОВОЙ РИСК
Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016
предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи

СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016
совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию

СТРАХОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016
это исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по оплате ее медицинской организацией

Обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения
–
5.1 % фонда оплаты труда
Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016
СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА
ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации»
медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»
система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования
(Статья 3. ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании»)

ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АКТЫ ОМС
Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016
➢
Конституция Российской Федерации
➢
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г №323 –ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации
➢
Федеральный закон от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»
➢
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г №326 –ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
➢
другие федеральные законы и законы субъектов Российской Федерации

• ЗАСТРАХОВАННЫЕ ЛИЦА
• СТРАХОВАТЕЛИ
• ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОМС
СУБЪЕКТЫ
ОМС
• ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ОМС
• СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ
ОРГАНИЗАЦИИ
• МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
УЧАСТНИКИ
ОМС

ЗАСТРАХОВАННЫЕ В СИСТЕМЕ ОМС
ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»
граждане Российской Федерации; постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане; лица без гражданства и лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом

ПОЛИС ОМС
ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Документ
, удостоверяющий право застрахованного гражданина на бесплатную медицинскую помощь на всей территории Российской
Федерации.
Полис ОМС обеспечен федеральным электронным приложением
, содержащимся в универсальной электронной карте. В его задачи входит обеспечение финансовых взаиморасчетов между застрахованным, медицинской организацией и страховщиками

СТРАХОВАТЕЛИ
ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»
Для работающих граждан —
организации, индивидуальные предприниматели, физические лица
,
не признаваемые индивидуальными предпринимателями, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой: нотариусы, адвокаты.
Для неработающих граждан —
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации
,
уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

СТРАХОВЩИК В СИСТЕМЕ ОМС
ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»
Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) - некоммерческая организация
, созданная
Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере деятельности ОМС

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ОМС (ТФОМС)
ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»
некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в ОМС на территории субъектов
Российской Федерации. Они осуществляют отдельные полномочия страховщика в реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой его программы

СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ (СМО)
ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»
СМО –
могут быть любой формы собственности и должны иметь лицензию на деятельность в сфере ОМС
СМО в сфере ОМС могут заниматься только ОМС и добровольным медицинским страхованием (ДМС)

МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»
осуществляют деятельность в сфере ОМС на основании договора об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также на основе полученной лицензии и включаются в порядке уведомления в реестр медицинских организаций
К медицинским организациям относятся организации любой организационно - правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ОМС
Страхователи для работающих граждан
Страховые взносы на ОМС работающего населения
Граждане застрахованные по ОМС
Обращение за медпомощью в рамках территориальной программы ОМС
Платежи субъектов РФ
Медицинские организации в сфере ОМС
Страховые медицинские организации (СМО)
Территориальный фонд
ОМС
Оплата медпомощи
Осуществление контроля
Страховые взносы на ОМС неработающего населения
Страхователи для неработающих граждан
Федеральный фонд
ОМС
Оплата медпомощи
Осуществление контроля
Выдача полисов ОМС

СТРУКТУРА ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РФ
(2019 ГОД)
«Эксперт» №48 2019 г.
Общий консолидированный бюджет здравоохранения – 5,1 трлн. руб.
Дотации из федерального бюджета (содержание федеральных мед. организаций, дотации регионам и пр.) – 670 млрд. руб.
Средства ОМС – 2 трлн руб.
Вклад в ОМС из региональных бюджетов за неработающее население – 1,
2 трлн. Руб.
ДМС и платные мед. услуги – 1,4 трлн. руб.

СТРУКТУРА
ЗАНЯТИЯ
Программа
государственных
гарантий оказания
населению бесплатной
медицинской помощи
Понятие о страховании.
Место медицинского страхования в системе социального страхования в России
История и законодательство.
Финансово- экономические основы
Добровольное медицинское страхование в России

Определяет условия оказания медицинской помощи, критерии ее качества и доступности. ПГГ утверждается Постановлениями Правительством РФ
Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с ПГГ утверждают
Территориальные программы государственных гарантий (ТПГГ) оказания гражданам
РФ бесплатной медицинской помощи
Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016
ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ (ПГГ)
ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РФ
БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ