Файл: Koziz ru6Курслечебный факультет.pdf

➢ перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно
➢ перечень заболеваний и состояний
, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно
➢ базовую программу обязательного медицинского страхования
➢ средние нормативы объема медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, финансирования
➢ порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты
➢ требования к территориальным программам государственных гарантий
Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов”
ПРОГРАММА УСТАНАВЛИВАЕТ

Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016
ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЕ ПО
ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ
➢ первичная медико-санитарная помощь
, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
➢ специализированная
, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
➢ скорая
, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
➢ паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями

составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016
составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской
Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования
БАЗОВАЯ ПРОГРАММА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

➢ требования к условиям оказания медицинской помощи
➢ нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо
➢ нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи
➢ нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо
➢ расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования
Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016
БАЗОВАЯ ПРОГРАММА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505
“О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов”
Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов”
Основной нормативный документ

ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ
РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ
Средства
федерального
бюджета
Средства обязательного
медицинского
страхования
Средства местных
бюджетов
Средства бюджетов
субъектов
Российской
Федерации

➢
по видам, условиям и формам ее оказания в целом по Программе определяются в единицах объема в расчете
на 1 жителя в год
, по базовой программе обязательного медицинского страхования - в расчете
на 1 застрахованное лицо
➢
используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных
Программой
Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов”
СРЕДНИЕ НОРМАТИВЫ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(2022-2024 ГГ.)

Из расчета на одного жителя в амбулаторных условиях
➢
для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – 0,29 вызова
➢
посещения с профилактическими и иными целями – 2,93
➢
для проведения диспансеризации – 0,263
➢
в связи с заболеваниями – 1,7877
Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов”
СРЕДНИЕ НОРМАТИВЫ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(2022-2024 ГГ.) -
ПРИМЕР

➢
на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования: 2022 г. – 2884,7 2023 г. – 3057,6 2024 г. – 3243,3 рубля
➢
на 1 посещение при оказании медицинскими организациями (их структурными подразделениями) медицинской помощи в амбулаторных условиях с профилактической и иными целями: 2022 г. – 679,8 2023 г. – 703,8 2024 г. – 746,6 рубля
➢
на 1 обращение в связи с заболеваниями: 2022 г. – 1599,8 2023 г. – 1695,4 2024 г. – 1798, 1 рубля
Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов”
СРЕДНИЕ НОРМАТИВЫ ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ НА ЕДИНИЦУ
ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (2022-2024 ГГ.) –
ПРИМЕР

КРИТЕРИИ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ -
ПРИМЕР
Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов”
➢
удовлетворенность населения доступностью медицинской помощи, в том числе городского и сельского населения (процентов числа опрошенных)
➢
доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров в общих расходах на территориальную программу
➢
доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу
➢
доля пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями,
взятых под диспансерное наблюдение, в общем количестве пациентов,
страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями

КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ -
ПРИМЕР
Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов”
➢
доля впервые выявленных заболеваний при профилактических медицинских осмотрах, в том числе в рамках диспансеризации, в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных заболеваний в течение года
➢
доля впервые выявленных заболеваний при профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных заболеваний в течение года у несовершеннолетних
➢
доля впервые выявленных онкологических заболеваний при профилактических медицинских осмотрах, в том числе в рамках диспансеризации, в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных онкологических заболеваний в течение года
➢
доля пациентов со злокачественными новообразованиями,
взятых под диспансерное наблюдение, в общем количестве пациентов со злокачественными новообразованиями

СТРУКТУРА
ЗАНЯТИЯ
Добровольное
медицинское
страхование в России
Понятие о страховании.
Место медицинского страхования в системе социального страхования в России
История и законодательство.
Финансово- экономические основы
Программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи

вид личного страхования, позволяющий застрахованному получать медицинскую помощь в лечебно-профилактических учреждениях, не работающих по программе обязательного медицинского страхования, находящихся как на территории России, так и за рубежом
Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016
ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

…Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования
ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации»
Статья 84 Федерального закона №323
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Критерии отличия
ОМС
ДМС
Некоммерческое
Коммерческое
Часть системы социального страхования
Личное страхование как часть финансово-коммерческой деятельности
Законодательное регулирование
Регламентируется ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»
Регламентируется законом «Об
Организации страхового дела в РФ» и
Гражданским кодексом РФ
Охват населения
Всеобщее
Индивидуальное или групповое
Правила страхования
Правила страхования определяются государственными органами
Определяются страховыми организациями
Страхователи
Государство и работодатели
Юридические и физические лица
Программа
Определяется государством
Определяется договором
Тарифы
Соглашение сторон при ведущей роли государства
Устанавливается договором
Система контроля качества
Соглашение сторон при ведущей роли государства
Устанавливается договором
Доходы
Только на развитие ОМС
Могут использоваться в любой коммерческой и некоммерческой деятельности

ВИДЫ ДМС НА РЫНКЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
амбулаторно-
поликлиническая
помощь
стационарная
медицинская помощь
стоматология
скорая медицинская
помощь
эксклюзивные программы:
доставка лекарств,
консультации специалистов и
т.д.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СУБЪЕКТОВ ДМС
СТРАХОВАТЕЛЬ
(физическое или юридическое лицо)
СТРАХОВЩИК
(страховая медицинская организация)
Медицинская организация
Обращение по страховому полису ДМС
Оказание услуги
Отчет за оказание услуги
Договор на оказание ЛП помощи
Оплата счета
Договор ДМС
Уплата страховых взносов

С
➢
возраста и пола страхователя, наличия хронических заболеваний
➢
объема медицинской помощи
➢
размера страховой суммы
➢
региона проживания пациента
➢
наличия возможности вызова специалиста на дом
➢
наличия возможности стационарного обследования или лечения
➢
количества клиник, в которые можно обратиться по ДМС
www.fingramota.org
СТОИМОСТЬ ПОЛИСА ДМС ЗАВИСИТ ОТ

С
ПРЕИМУЩЕСТВА ДМС
www.fingramota.org
➢
обладатели полиса ДМС получают дополнительные медицинские услуги сверх установленных ОМС
➢
программы ДМС обеспечивают более комфортные условия лечения по сравнению с программой ОМС (современное медицинское оборудование, возможность записи на прём к специалисту без обязательного посещения терапевта, отсутствие очередей, внимательное отношение персонала)
➢
покупка программы ДМС обходится дешевле, чем посещение частной клиники без полиса от случая к случаю и оплата медицинских услуг по факту их оказания
➢
при заключении комплексного договора, включающего все виды медицинского обслуживания, клиент страховой компании может подобрать индивидуально для себя все необходимые виды медицинских услуг

➢
договор ДМС включает в себя ряд ограничений. Например, некоторые категории граждан не могут воспользоваться программами ДМС (неизлечимо больные люди, престарелые, лица, страдающие такими тяжелыми заболеваниями, как ВИЧ), существуют исключения из страховых случаев, которые не оплачиваются страховкой, обслуживание пациентов по ДМС осуществляется только в определённых медицинских учреждениях и т.д.
➢
есть риск навязывания гражданину услуг, которые ему не нужны
➢
полис ДМС действует ограниченное время (как правило, год), потом его нужно продлевать (в отличие от бессрочного полиса ОМС)
www.fingramota.org
НЕДОСТАТКИ ДМС

➢
Великобритания - преимущественно государственная (общественная) система – система
Бевериджа
➢
США - преимущественно частно-предпринимательская система с доминированием добровольного медицинского страхования
➢
Преимущественно страховые системы – система Бисмарка.
―
децентрализованная (ФРГ)
―
централизованная (Франция)
Ю.П. Лисицын. Общественное здоровье и здравоохранение. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010
Системы здравоохранения за рубежом