ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 36
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Осмотр щитовидной железы
Осмотр щитовидной железы должен быть проведен тщательно. Следует провести визуальный осмотр шеи (место проекции щитовидной железы) спереди при обычном положении головы. Затем нужно попросит пациента умеренно запрокинуть голову назад. После этого следует оценить щитовидную железу сбоку, в том числе при глотании (при слегка запрокинутой назад голове)
Пальпация щитовидной железы
Чтобы прощупать щитовидную железу, следует находиться перед пациентом. Большие пальцы обеих кистей рук нужно положить на шею ниже щитовидного хряща, кнутри от грудино-ключично-сосцевидных мышц. Остальные четыре пальца обеих кистей следует положить на наружный (задний) край грудино-ключично-сосцевидных мышц. Затем наружными пальцами обеих рук следует провести легкое надавливание на грудино-ключично-сосцевидные мышцы, как бы выдавливая из-под них щитовидную железу. При этом подушечками больших пальцев можно прощупать саму железу. Движения должны быть мягкими, плавными и осторожными. Полезно попросить пациента сделать глоток (проглотить слюну), чтобы почувствовать перешеек, а также прощупать доли и полюса железы. На ощупь щитовидная железа должна быть мягкой, эластичной, гладкой, безболезненной, легко смещаться в акте глотания. Если щитовидная железа увеличена, при ее пальпации следует использовать не только большие, но и остальные пальцы.
Степени увеличения щитовидной железы
Принято выделять 5 степеней увеличения щитовидной железы(А.В. Мазурин, И.М. Воронцов «Пропедевтика детских болезней», 1999):
I степень - увеличение щитовидной железы определяется только при пальпации, но незаметно при осмотре;
II степень - увеличение железы может быть замечено при осмотре, но только, когда голова запрокинута назад;
III степень - увеличение констатируется визуально, даже при обычном положении головы - «круглая шея»;
IV степень - резко выраженное увеличение железы, приводящее к
дефигурации шеи;
V степень - увеличенная железа выходит за пределы шеи (на грудную клетку).
В течение длительного времени в нашей стране при описании заболеваний щитовидной железы использовалась классификация А.В. Николаева, в которой выделялось пять степеней увеличения щитовидной железы:
-
1-я степень - увеличен перешеек щитовидной железы, он четко прощупывается и виден при глотании; -
2-я степень - увеличение долей и перешейка щитовидной железы, когда они определяются при прощупывании и видны при глотании; -
3-я степень - щитовидная железа заполняет переднюю поверхность шеи, сглаживает ее контуры и видна при осмотре (так называемая «толстая» шея); -
4-я степень - значительное увеличение щитовидной железы с резким изменением формы шеи, зоб ясно виден при осмотре; -
5-я степень - зоб огромных размеров, уродующий шею.
В настоящее время чаще используется упрощенная классификация увеличения щитовидной железы по ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения):
-
степень 0 - зоба нет. -
степень 1 - зоб не виден, но может быть прощупан, при этом размеры его долей больше размеров последней фаланги большого пальца руки обследуемого человека; -
степень 2 - зоб четко прощупывается и виден на глаз.
Оценка полового развития
Половое развитие подростков оценивается на основании выраженности вторичных половых признаков. При этом проводится объективное исследование и собирается анамнез.
Осмотр наружных половых органов производят только когда удается найти контакт с подростком. Необходимо, чтобы осмотр наружных половых органов девочки производился в присутствии матери или медицинской сестры.
Оценка выраженности вторичных половых признаков.
| Вторичные половые признаки в баллах с учетом стадий развития | Стадия | Балл |
| Для девочек | ||
| Развитие молочной железы | | |
| Железы не выдаются над поверхностью грудной клетки | Ма0 | 0,0 |
| Железы несколько выдаются, околососковый кружок вместе с соском образует единый конус | Ма1 | 1,2 |
| Железы значительно выдаются, вместе с соском и околососковым кружком имеют форму конуса | Ма2 | 2,4 |
| Тело железы принимает округлую форму, соски приподнимаются над околососковым кружком | Ма3 | 3,6 |
| Развитие волос в подмышечной впадине | | |
| Отсутствие волос | Ах1 | 0,0 |
| Единичные волосы | Ах1 | 0,4 |
| Волосы редкие на центральном участке впадины | Ах2 | 0,8 |
| Волосы густые, вьющиеся по всей впадине | Ах3 | 1,2 |
| Оволосение лобка | | |
| Отсутствие волос | Р0 | 0,0 |
| Единичные волосы | Р1 | 0,3 |
| Волосы на центральном участке лобка редкие, длинные | Р2 | 0,6 |
| Волосы на всем треугольнике лобка длинные, вьющиеся, густые | Р3 | 0,9 |
| Становление менструальной функции | | |
| Отсутствие менструаций | Ме0 | 0,0 |
| 1-2 менструации к моменту осмотра | Ме1 | 2,1 |
| Нерегулярные менструации | Ме2 | 4,2 |
| Регулярные менструации | Ме3 | 6,3 |
| Для мальчиков | ||
| Оволосение подмышечной впадины | | |
| Отсутствие волос | Ах0 | 0,0 |
| Единичные волосы | Ах1 | 1,0 |
| Редкие волосы на центральном участке | Ах2 | 2,0 |
| Густые прямые волосы по всей впадине | Ах3 | 3,0 |
| Густые вьющиеся волосы по всей впадине | Ах4 | 4,0 |
| Оволосение лобка | | |
| Отсутствие волос | Р0 | 0,0 |
| Единичные волосы | Р1 | 1,1 |
| Редкие волосы в центральной части | Р2 | 2,2 |
| Густые прямые волосы неравномерно по всей поверхности лобка, без четких границ | Р3 | 3,3 |
| Густые вьющиеся волосы равномерно по всей поверхности лобка в виде треугольника | Р4 | 4,4 |
| Густые вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и в направлении к пупку | Р5 | 5,5 |
| Рост щитовидного хряща | | |
| Отсутствие признаков роста | L0 | 0,0 |
| Начинающееся выпячивание хряща | L1 | 0,6 |
| Отчетливое выпячивание (кадык) | L2 | 1,2 |
| Изменение тембра голоса | | |
| Детский голос | V0 | 0,0 |
| Мутация (ломка) голоса | V1 | 0,7 |
| Мужской тембр голоса | V2 | 1,4 |
| Оволосение лица | | |
| Отсутствие оволосения | F0 | 0,0 |
| Начинающееся оволосение над верхней губой | F1 | 1,6 |
| Жесткие волосы над верхней губой и появление волос на подбородке | F2 | 3,2 |
| Распространенное оволосение над верхней губой и на подбородке с тенденцией к слиянию, начало роста бакенбардов | F3 | 4,8 |
| Слияние зон роста волос над губой и в области подбородка, выраженный рост бакенбардов | F4 | 6,4 |
| Слияние всех зон оволосения лица | F5 | 8,0 |
После оценки указанных признаков следует написать общую формулу полового развития, подсчитать сумму баллов, сравнить полученные результаты с нормой (таблица № ) и сделать заключение о половом развитии подростка.
Сроки полового созревания детей
| Возраст | Мальчики | Девочки | ||
| формулы | баллы | формулы | баллы | |
| от до | от до | |||
| 10 лет | | | Ma0P0Ax0Me0 Ma2P1Ax0Me0 | 0-2,7 |
| 11 лет | | | Ma1P1Ax0Me0 Ma2P1Ax0Me0 | 1,2-2,7 |
| 12 лет | V0P0L0Ax0F0 V1P1L0Ax0F0 | 0 - 1,8 | Ma1P1Ax0Me0 Ma3P3Ax1Me1 | 1,2-7,0 |
| 13 лет | V1P0L0Ax0F0 V2P3L1Ax2F0 | 0,7-6,3 | Ma2P2Ax0Me0 Ma3P3Ax2Me3 | 3,0-11,6 |
| 14 лет | V1P2L0Ax0F0 V2P3L2Ax2F1 | 2,7-10,1 | Ma3P2Ax2Me0 Ma3P3Ax3Me3 | 5.0-12,0 |
| 15 лет | V1P4L1Ax0F0 V2P3L2Ax3F2 | 4,6-14,6 | Ma3P3Ax2Me3 Ma3P3Ax3Me3 | 11,6 и > |
| 16 лет | V2P4L1Ax2F1 V2P5L2Ax4F3 | 10,0-16,9 | | |
| 17 лет | V2P4L2Ax2F1 V2P5L2Ax4F3 | 10,6-16,9 | | |
Гипофиз
Гипофиз состоит из аденогипофиза и нейрогипофиза. Гормонопродуцирующие клетки аденогипофиза имеют эпителиальное происхождение (из эпителия ротовой полости). Нейрогипофиз образуется как выпячивание промежуточного пузыря закладки головного мозга. В аденогипофизе различают переднюю долю (lobus anterior), промежуточную часть (pars intermedia) и туберальную часть (pars tuberalis).
Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) продуцирует следующие гормоны:
1. Соматотропный гормон (СТГ), или гормон роста - полипептидный гормон, осуществляет свои биологические эффекты через соматомедин С (инсулиноподобный фактор роста I), синтезирующийся в печени и других тканях в ответ на действие СТГ. Соматотропин и соматомедин С, в отличие от других пептидных гормонов, циркулируют в крови в соединении с белками (это удлиняет время полувыведения и снижает суточные колебания концентрации).
Основные эффекты СТГ: активация синтеза белка, стимуляция линейного роста, стимуляция липолиза в жировой ткани, увеличение уровня глюкозы крови. Соматотропный гормон выделяется импульсами, амплитуда которых максимальна в IV фазе сна. Суточный ритм секреции СТГ с пиками его концентрации через 1-3 часа после засыпания независимо от времени суток формируется к 3 месяцам после рождения. Выделение гормона также повышается при стрессе, физической работе. После приема пищи уровень гормона резко снижается.
2. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) - полипептидный гормон (39 аминокислот). Контролирует синтез и секрецию гормонов коры надпочечников. В основном кортикотропин влияет на синтез и секрецию глюкокортикоидов - кортизола, кортизона, кортикостерона. Параллельно повышается синтез надпочечниками прогестерона, андрогенов и эстрогенов. Активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы находится под воздействием внутреннего суточного ритма (в 6-8 часов утра концентрация АКТГ максимальна, в 21-22 часа - минимальна). Сильная стрессовая ситуация приводит к прерыванию суточного ритма, резкому повышению кортизола в крови через 25-30 минут от начала стресса. Инфекция, воспалительный процесс, сопровождающиеся высвобождением цитокинов, также вызывают активацию системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
3. Тиреотропный гормон (ТТГ) - гликопротеин, активирует продукцию и секрецию тиреоидных гормонов - Т3 (трийодтиронин) и T4 (тироксин). Для ТТГ характерны суточные колебания концентрации: наивысших величин ТТГ крови достигает к 2-4 часам ночи, высокий уровень в крови сохраняется до 6-8 часов утра, минимальные значения ТТГ приходятся на 17-18 часов. Нормальный ритм секреции тиреотропина нарушается при бодрствовании ночью.
4. Гонадотропные гормоны (фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин) регулируют развитие и функции половых желез. Поэтому усиление их секреции вызывает ускорение полового созревания детей и подростков, а гипофункция гипофиза - задержку полового развития. В частности:
-
фолликулостимулирующий гормон у женщин регулирует созревание в яичниках яйцеклеток, а у мужчин - сперматогенез; -
лютеинизирующий гормон у женщин стимулирует развитие яичников, овуляцию и образование эстрогенов, у мужчин - стимулирует развитие яичек и образование в них андрогенов; -
пролактин стимулирует рост молочных желез и способствует образованию молока.
Прекращение гонадотропной функции гипофиза может привести к полной остановке полового развития ребенка.
Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз) служит своеобразным органом резервирования вазопрессина и окситоцина, которые синтезируются в нейросекреторных клетках гипоталамуса (паравентрикулярное ядро и супраоптическое ядро) и спускаются по аксонам в нейрогипофиз (Рис ). Отсюда эти гормоны поступают в кровь и разносятся по всему организму. Учитывая нервное (гипоталамическое) происхождение вазопрессина и окситоцина, их называют нейрогормонами.
Вазопрессин (антидиуретический гормон - АДГ) усиливает обратное всасывание воды в канальцевом аппарате почки, т.е. осуществляет антидиуретическое влияние, результатом которого является уменьшение выделения мочи.
Окситоцин стимулирует сокращение мускулатуры матки, что способствует изгнанию плода при родах, а также сокращение протоков молочных желез, что способствует выделению молока у кормящей женщины.
В среднейдоле гипофиза образуется меланостимулирующий гормон (интермедин), который стимулирует синтез и секрецию меланинов (меланогенез) клетками-меланоцитами кожи и волос, а также пигментного слоя сетчатки глаза. Повышение уровня интермедина вызывает потемнение кожи. Это происходит при болезни Аддисона, когда наряду с повышением уровня АКТГ повышается и уровень интермедина.
Различия в уровне интермедина не являются главной причиной межрасовых различий в цвете кожи. У людей с рыжими волосами и светлой кожей, не способной к загару, присутствует мутация в гене одного из рецепторов интермедина.
Секреция интермедина регулируется рефлекторно под влиянием действия света на сетчатку глаза. Он принимает участие в регуляции движения клеток черного пигментного слоя в глазу. При ярком освещении клетки пигментного слоя выпускают псевдоподии, и избыток световых лучей поглощается пигментом, что предохраняет сетчатку от интенсивного раздражения.