Файл: Преподаватель Ефимов Михаил Юрьевич, медицинский психолог, магистр прикладной.pdf

Тема: «
АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ
АФАЗИЯ
»
Институт психотерапии и медицинской психологии им. Б.Д. Карвасарского
Преподаватель: Ефимов Михаил Юрьевич,
медицинский психолог, магистр прикладной
информатики (искусственный интеллект и компьютерная
лингвистика), практикующий логопед-афазиолог.

Локализация поражения
Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области (поля 21 и 37 по Бродману).
Особенности нарушения понимания. При акустико- мнестической афазии характерна диссоциация между относительно сохранной способностью повторить отдельные слова и нарушением повторения 3—4 не связанных по смыслу слов (например, рука, дом, небо, ложка, диван, кот, лес, ухо и т. д.) или слогов. Обычно повторяется первое и последнее слово, в более тяжелых случаях — лишь одно слово из заданной серии слов.

Трудности понимания
Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания длинных, многосложных высказываний, состоящих из 5—7 слов. При этом может наблюдаться вторичное отчуждение смысла слов. Больной может указать или дать не тот предмет, о котором идет речь, возникает акустико-мнестическая дезориентированность.
При акустико-мнестической афазии больному трудно ориентироваться в беседе с двумя-тремя собеседниками.

Второй вариант
При втором варианте акустико-мнестической афазии трудности удержания смысловой стороны речи заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого на слух слова с его зрительным представлением. Объясняется эта ослабленность тем, что задневисочные отделы (см. поле 37 по Бродману) являются смежными с затылочными, оптико-гностическими отделами.

Рисунки предметов
Снижение оптико-мнестических процессов приводит к тому, что зрительное представление о предмете становится неполным. При рисовании тех или иных предметов опускаются, не дорисовываются значимые для опознания детали (носик у чайника, гребешок у петуха, ручка у чашки). Устная речь характеризуется трудностями подбора слов, необходимых для организации высказывания.

Трудности в экспрессивной речи
Речь больных с акустико-мнестической афазией, как и при акустико-гностичекой афазии, сохраняет свой выраженный предикативный характер. Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете. Семантическая размытость значения слов приводит к возникновению в речи обильных вербальных парафазий, редких литеральных замен, контаминации
(слияние двух слов в одно, например, «ножилка» — нож —
вилка). Нарушение номинативной функции речи при акустико-мнестической афазии проявляется не только в трудности при назывании, но и в подборе слов в собственной речи, в рассказах по картинкам и т. д.

Аграмматизм
При рассказе по серии сюжетных картинок, пересказе текста в спонтанной речи существительные замещаются местоимениями. Аграмматизм при акустико- мнестической афазии характеризуется смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе. В отличие от акустико-гностической афазии высказывания при акустико-мнестической афазии отличаются большей законченностью, в речи нет речевой «окрошки». В письменной речи при акустико- мнестической афазии больше, чем в устной, проявляется экспрессивный аграмматизм, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом в роде и числе.

Сохранность номинативной стороны
Номинативная же сторона в письменной речи оказывается более сохранной, так как больные имеют больше времени для подбора слов, большую возможность выбора синонимов, а также фразеологизмов, способствующих
«всплыванию в памяти» нужных слов. Очень редко в письменной речи наблюдаются литеральные парафазии по акустическому типу
(смешение звонких и глухих фонем).

Письмо под диктовку
При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов. При этом им необходимо повторить каждый фрагмент фразы. При акустико-мнестической афазии значительные трудности проявляются в понимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины.

Чтение и счёт
Удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти.
Дефекты слухоречевой памяти сказываются и в решении арифметических примеров. Например, при сложении чисел 27 и 35 больной пишет 2 и произносит «один в уме», и даже в том случае, если единица записана вблизи примера, он забывает ее прибавить к следующим слагаемым.
Таким образом, при акустико-мнестической афазии нарушение слухоречевой памяти вторично приводит к трудностям нормальной реализации письма, чтения и счета.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ
РАБОТА
У больных с акустико-мнестической афазией отмечается повышенная работоспособность, эмоциональная лабильность, частые приступы депрессии по поводу даже незначительных речевых погрешностей. При составлении плана коррекционно-педагогической работы логопед уточняет у врача форму афазии, сохранность или нарушение функций нижнетеменных отделов, которые определяются исследованием конструктивно-пространственного праксиса, счетных операций и т. п.

Пути преодоления
Для преодоления нарушения речевой памяти необходимо либо восстановление системы зрительных представлений о предмете, его существенных, отличительных признаках, либо постепенное расширение объема слухоречевой памяти, нарушенной сугубо по акустическим признакам восприятия словосочетания, а также преодоление экспрессивного аграмматизма, близкого по своим особенностям к экспрессивному аграмматизму при акустико- гностической афазии.

Опора на сохранные функции
Для преодоления речевых расстройств у больных с акустико-мнестической афазией логопед опирается на сохранные у них механизмы кодирования речевого высказывания, т. е. на описание признаков предмета, введение слова в различные контексты, на составление внешних опор, позволяющих больному удерживать различный объем слухоречевой нагрузки.

Роль письменной речи
Особую роль в процессе восстановления акустико- и оптико- мнестических речевых функций играет письменная речь.
При той или другой мнестической афазии звуко-буквенный анализ состава слова сохранен, это позволяет использовать запись слов, предваряющую слуховую стимуляцию, преодолевать у больных склонность к вербальным парафазиям, а также характерный для их устной речи аграмматизм. Сохранность письменной речи постепенно подготавливает на внутриречевом уровне синтагматическое деление фразы на отрезки (синтагма состоит из двух-трех слов), связанные друг с другом смыслом.

Восстановление слухоречевой памяти
Улучшение слухоречевой памяти происходит с опорой на зрительное восприятие. Перед больным выкладываются серии предметных картинок, названия которых предварительно несколько раз читаются и пишутся. Таким образом, больной знает, что он услышит. Так формируются предпосылки акустического предвосхищения.
Логопед не фиксирует внимание больного на необходимости показа предмета в предъявляемом порядке.

Работа с картинками
В речи слова связаны определенным замыслом высказывания, поэтому вначале больному предлагаются картинки одной, затем двух, трех семантических групп: заяц, тарелка, стол, ружье, лес, вилка, лиса, чашка, кухонная плита, кастрюля, нож, огурец, яблоко, охотник, бабушка и т. д., затем просят его показать предметы, которые могут быть вписаны в ту или иную ситуацию.
Логопед не раскладывает перед больным предметные картинки, а дает их стопкой, для того чтобы больной, прослушав названные предметы, нашел эти предметы на картинках и отложил в сторону. Этим достигается некоторая временная отставленность выполнения больным инструкции.

Дальнейшие упражнения на запоминание
Впоследствии логопед предлагает повторить серию слов, проработанных на предыдущих занятиях, но уже не прибегая к помощи картинок.
Для запоминания логопед дает слова, обозначающие предметы, затем действия и качества предметов и, наконец, числа, объединенные в номера телефонов.
Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из 2—3—4 слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без сюжетной картинки.

Восстановление зрительных представлений
Для восстановления зрительных представлений можно провести ряд упражнений, включающих анализ близких по рисунку, по форме предметов, отличающихся одним-двумя признаками
(например, чашки, чайника, сахарницы; шкафа, холодильника, буфета; дивана, кровати, кушетки; петуха и курицы; белки, лисы, кошки и зайца и т. д.), в которых изменение или отсутствие одной из деталей меняет функцию предмета, его содержание и обозначение.

Конструирование и дорисовывание
Кроме того, больным дается задание конструировать предметы из элементов, находить специально сделанные ошибки в их изображении
(например, петух изображается с гребешком, но без хвоста, заяц изображается без длинных ушей, а кот с длинными ушами и т. д.), дорисовать предмет до целого, подробно словесно описать все его свойства и функции, узнать предмет, наполовину скрытый листом, по его части и т. д. Особое внимание уделяется устному и письменному определению существенных признаков предмета, написанию сочинений о предмете.

Преодоление амнестических трудностей
Все вышеперечисленные приемы преодоления нарушений слухоречевой памяти содействуют преодолению амнестических трудностей при этой форме афазии и уменьшению числа вербальных парафазий. Трудности нахождения нужного слова преодолеваются путем расширения, а иногда и сужения смысловых полей слова, т. е. путем уточнения и систематизации их значений. Для этого конкретное слово обыгрывается в различных фразеологических контекстах, обращается внимание на многозначность слова (ручка, ключ, машина). Большое внимание уделяется работе по уточнению смысла синонимов, антонимов и омонимов, составлению различных вариантов предложений с этими словами.

Письменная речь
Восстановление письменного высказывания является одной из основных форм расширения лексического состава речи. Сохранность звуко- буквенного анализа состава слова и значительная сохранность фонематического слуха позволяет с первых же дней коррекционно-педагогической работы подключить больных к составлению письменных текстов, активной работе по расширению словарного запаса, по преодолению аграмматизма.

От фраз – к текстам
Работу над составлением письменных текстов лучше начинать с написания фраз по простым сюжетным картинкам, а затем использовать различные карикатуры в журналах, газетах. Это позволит больному строить конкретные, небольшие по объему фразы и небольшие тексты. Затем можно предложить составить письменные тексты по репродукциям известных картин различных художников.

Сочетание работы над устной и письменной речью
Вся работа над письменным текстом сочетается с устной речью. Логопед подбирает легкие тексты, близкие к репродукциям, и просит больного пересказать их.
Аграмматизм согласования в роде и числе главных членов предложения преодолевается путем замены существительных местоимениями и местоимений существительными, а также путем составления фраз по опорным словам, заканчивания предложений и т. п.
(по М. К. Шохор-Троцкой)

Восстановительное обучение
Стадия расстройств средней и легкой степени выраженности
• 1. Расширение рамок слухового восприятия:
• — показ предметов (реальных и на картинках) по названиям, предъявляемым парами, тройками и т.д.;
• — показ частей тела по тому же принципу;
• — выполнение 2-3-звеньевых устных инструкций;
• — ответы на развернутые вопросы, усложненные по синтаксической структуре;
• — прослушивание текстов, состоящих из нескольких предложений, и ответы на вопросы по содержанию текстов;
• — письмо под диктовку с постепенным наращиванием фраз;
• — чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением (по памяти) каждого из предложений и всего набора в целом.

2. Преодоление слабости слухо-речевых следов
— повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с постепенным увеличением промежутка времени между прочтением и воспроизведением, а также с заполнением паузы каким-либо другим видом деятельности;
— заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаических текстов;
— повторный показ предметов и картинных изображений через 5-10 сек., через 1 мин. после первого предъявления;
— чтение текстов с «отставленным» по времени пересказом (через 10 мин., 30 мин., на следующий день и т.д.);
— составление устно предложений по опорным словам, воспринимаемым зрительно;
— перечисление по буквам слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, и постепенный уход от письменного образца этих слов.