ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 58
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
7. ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХН.ВЕН
У больного по ходу большой подкожной вены появилась сильная боль, гиперемия, повысилась локальная температура, вена пальпируется в виде болезненного шнура. При осмотре вена утолщена, в некоторых местах она пальпируется в виде четок, имеется инфильтрация тканей вокруг вены, болезненна. На стопе и голени отеков нет. Участок наивысшего места покраснения находится в нижней трети бедра и в течении 3-4 дней распространения вверх нет.
-
Ваш предварительный диагноз. Тромбофлебит поверхностных вен нижней конечности -
боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса); -
боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса); -
напряжение мягких тканей; -
болезненность по ходу воспаленного инфильтрата; -
локальная гипертермия;
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Тромбофлебит поверхностных вен дифференцируют с облитерирующим тромбангиитом (болезнью Винивартера-Бюргера постепенное начало, перемежающая хромота, ощущение что конечности всегда мерзнут), лимфангитом, узелковым периартериитом. Рожистым воспалением мягких тканей (нет тромбоза на узи), ушибом мягких тканей, корешковым синдромом (нет гиперемии и отека)
Ваша дальнейшая тактика в данном случае.
В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим. После исключения флотации назначается общий режим. Диета – №10.
Компрессионная терапия
Медикаментозное лечение:
-
Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]: -
Антикоагулянтная терапия гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно; (реканализация тромба) -
Новые оральные антикоагулянты ривароксабан дабигатран -
Непрямые антикоаг варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба. -
Тромболизисная терапия: урокиназа стрептокиназа (при жизнеугр состояниях, эффективны первые 7 дней)
Хирургическое вмешательство:
«Традиционная» хирургия:
кроссэктомия (Это операция по перевязке и пересечению большой подкожной вены и ее главных притоков там, где она впадает в глубокие вены бедра, что помогает разделить поверхностный и глубокий кровотоки и предотвратить рецидивы болезни. Для этого делается маленький разрез в паховой складке и накладывается косметический шов.);
флебоцентез (пункция вены и удаление тромба);
тромбэктомия;
стриппинг (Хирург делает два небольших разреза в области обоих концов варикозной вены. Затем, после обнажения вены, она пресекается в этих местах, и в просвет вводится зонд. На противоположном конце головка зонда фиксируется к вене, после чего хирург «вытягивает» за этот зонд вену);
пликация вен (накладывание на поврежденную вену скрепкообразной конструкции из никелида титана и ее пережимание);
диссекция перфорантных вен (тупо вырезание вен);
Эндоваскулярная хирургия:
механическая тромбэктомия (то же тупое удаление тромба, ток лапароскопически);
катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция (вводят в вену катетер и либо дробят тромб либо вытаскивают);
имплантация кава-фильтра (искусственный венозный клапан);
Показания к операции:
подтвержденная флотация тромба;
угроза развития «синей» флегмазии (особая молниеносная форма венозного тромбоза, когда из-за тотального тромбоза вен таза и нижней конечности снижается трофика, затем спазмируются артерии и развивается гангрена, летальность -50-75% случаев);
восходящий тромбофлебит;
рецидивирующая ТЭЛА;
Противопоказания к операции: агональное состояние пациента.
Дальнейшее ведение:
наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
ультразвуковое обследование раз в год.
Индикаторы эффективности лечения:
регрессия клинических проявлений;
подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;
предотвращение риска развития ТЭЛА.
8. ВРВ НИЖН КОНЕЧНОСТИ
Больная И. 59 лет обратилась с жалобами на отеки голеней и стоп нижних конечностей, возникающие преимущественно к вечеру, исчезающие после ночного отдыха. Также отмечает повышенную утомляемость нижних конечностей, судороги икроножных мышц по ночам. Подобные жалобы отмечает в течение последних 5 лет.
При осмотре – повышенного питания, АД 130/90 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. На нижних конечностях в проекции v. saphena magna отмечаются расширенные вены, проба Гаккенбруха положительная с обеих сторон, проба Фегана положительная с обеих сторон на границе средней и нижней трети голеней. Поверхностные вены мягко-эластической консистенции, безболезненные, спадаются при пальпации. Индуративные изменения на медиальной поверхности голеней с обеих сторон, больше справа. Пульс на артериях стоп четкий.
-
Ваш предварительный диагноз – Варикозное расширение вен нижней конечности
На основании жалоб: отеки к вечеру, проходящие после отдыха, утомляемость и судороги по ночам втечение 5 лет. Положительных проб Гаккенбруха (стоя пациенту слегка прижимают расш вену и просят покашлять, при несостоятельности клапанов врач чувствует обратный ток крови), проба Фегана (выявление дефектов в апоневрозе в области прохождения перфорантов. В вертикальном положении отмечают на коже расширенные вены. Затем пациента просят лечь и приподнять ногу. Врач пальпирует конечность и определяет при наличии дефект. При обнаружении отверстия его зажимают пальцем, пациент встает, а врач поочередно отпускает пальцы, определяя в каком перфоранте появляется кровоток).
-
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
-
Со слоновостью: характерно резкое утолщение конечностей, бледность пониженная температура, вены не расширены, лимфангит в анамнезе. -
С бедренной грыжей: при ВРВ кожа истонченная, синюшная. Венозный узел при отсутствии мягкий легко сдавливается, если сдавить ниже уменьшается, выше увеличивается. -
Лимфаденит – боль, повышение температуры, инфильтрация, гиперемия. -
При наличии трофических язв – сифилис, СД, туберкулез.
Ваша тактика лечения
Тактика лечения:
Лечение направлено на устранение косметических дефектов, клиническое улучшение, ликвидация патологических венозных рефлюксов.
Немедикаментозное лечение:
Режим – свободный;
Диета – коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной массы тела и профилактику запоров.
· следует избегать длительных статических нагрузок в положениях – «стоя» и – «сидя»;
· показано занятия подвижными видами спорта;
· возвышенное положение конечностей;
· ношение удобной одежды и обуви на невысоком устойчивом каблуке.
Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.
| 1 класс компрессии 18-21 мм.рт.ст | ретикулярный варикоз, телеангиэктазии; функциональные флебопатии, синдром "тяжелых ног"; профилактика варикоза у беременных. |
| 2 класс компрессии 23-32 мм.рт.ст | ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных состояния после флебэктомии или склерооблитерации для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных |
| 3 класс компрессии 34-36 мм.рт.ст | ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР) лимфовенозная недостаточность |
| 4 класс компрессии >46 мм.рт.ст | Лимфедема Врожденные ангиодисплазии |
Медикаментозное лечение:
· нефракционированные и/или низкомолекулярные формы гепарина для профилактики осложнений варикозной болезни. Показания к назначению определяются индивидуально лечащим врачом. (УД – А, [3-5])
· гепарин – в стандартной дозировке под контролем АЧТВ не менее 5 дней парентерально или подкожно
· эноксапарин 1мг/кг два раза в день или 1,5 мг/кг один раз в день, подкожно.
· НПВС (диклофенак, кетотифен, кеторолак, лорноксикам и т.д.) в стандартной дозировке при наличии показаний, симптоматически, в качестве дополнительной терапии;
· симптоматическая терапия – препараты Диосмина, в качестве дополнительной терапии для повышения венозного тонуса (УД – D).
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях- наиболее эффективный вид лечения ВРВ
Операция Троянова – Транделенбурга – удаление большой подкожной вены
1 этап – делают разрез и перевязывают и пересекают большую подкожную вену у места впадения в бедренную вену + второй разрез ниже паховой связки
2-этап – в первый разрез вводят зонд Бэбкокка или зонд Гризенди (у обоих есть наконечник). Затем фиксируют лигатурой вену у наконечника и вытягивают, боковые ветви удаляют на одном уровне. Вена гормошкой под наконечником.
Для профилактики гематом потом сразу давящая повязка.
Операция Нарата(для сильно извитых участков вен) – единственное отличие – в клетчатку вводят зажим и тоннелируют, чтоб было легче вытащить вену.
Показания к операции:
· недостаточность остиальных клапанов (подтвержденная инструментальными методами исследования);
· венозный рефлюкс;
· экстравазальная компрессия вен (синдром Мей-Тернера); передавление левой подвзд вены правой подвзд артерией.
Противопоказания к операции:
· наличие сопутствующей тяжелой патологии.
Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях:
Виды операции:
· эндовенозная лазерная коагуляция;
· эндовенозная криодеструкция;
· эндовенозная радиочастотная абляция;
· чрезкожная лазерная коагуляция;
· флебосклерозирующее лечение - облитерация вен нижних конечностей с помощью химически агрессивных веществ.
· минифлебэктомия;
· кроссэктомия.
Показания к операции:
· С0-С3 по СЕАР;
Противопоказания к операции:
· наличие сопутствующей тяжелой патологии;
· аллергическая реакция на склерозант;
Дальнейшее ведение:
· наблюдение у ангиохирурга по месту жительства;
· избегать статических нагрузок;
· антиагреганты, антикоагулянты при наличии показаний (повышенная склонность к тромбообразованию);
Индикаторы эффективности лечения:
· клиническое улучшение;
· улучшение качества жизни;
· исчезновение патологических венозных рефлюксов.