7. ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХН.ВЕН У больного по ходу большой подкожной вены появилась сильная боль, гиперемия, повысилась локальная температура, вена пальпируется в виде болезненного шнура. При осмотре вена утолщена, в некоторых местах она пальпируется в виде четок, имеется инфильтрация тканей вокруг вены, болезненна. На стопе и голени отеков нет. Участок наивысшего места покраснения находится в нижней трети бедра и в течении 3-4 дней распространения вверх нет.

• 
  Ваш предварительный диагноз. Тромбофлебит поверхностных вен нижней конечности
  
• 
  боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);
  
• 
  боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
  
• 
  напряжение мягких тканей;
  
• 
  болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;
  
• 
  локальная гипертермия;
  

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Тромбофлебит поверхностных вен дифференцируют с облитерирующим тромбангиитом (болезнью Винивартера-Бюргера постепенное начало, перемежающая хромота, ощущение что конечности всегда мерзнут), лимфангитом, узелковым периартериитом. Рожистым воспалением мягких тканей (нет тромбоза на узи), ушибом мягких тканей, корешковым синдромом (нет гиперемии и отека)Ваша дальнейшая тактика в данном случае.В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим. После исключения флотации назначается общий режим. Диета – №10. Компрессионная терапияМедикаментозное лечение:

1. 
   Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
   
2. 
   Антикоагулянтная терапия  гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно; (реканализация тромба)
   
3. 
   Новые оральные антикоагулянты  ривароксабан  дабигатран
   
4. 
   Непрямые антикоаг  варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба.
   
5. 
   Тромболизисная терапия: урокиназа стрептокиназа (при жизнеугр состояниях, эффективны первые 7 дней)
   

---

Хирургическое вмешательство:«Традиционная» хирургия:  кроссэктомия (Это операция по перевязке и пересечению большой подкожной вены и ее главных притоков там, где она впадает в глубокие вены бедра, что помогает разделить поверхностный и глубокий кровотоки и предотвратить рецидивы болезни. Для этого делается маленький разрез в паховой складке и накладывается косметический шов.);  флебоцентез (пункция вены и удаление тромба);  тромбэктомия;  стриппинг (Хирург делает два небольших разреза в области обоих концов варикозной вены. Затем, после обнажения вены, она пресекается в этих местах, и в просвет вводится зонд. На противоположном конце головка зонда фиксируется к вене, после чего хирург «вытягивает» за этот зонд вену);  пликация вен (накладывание на поврежденную вену скрепкообразной конструкции из никелида титана и ее пережимание);  диссекция перфорантных вен (тупо вырезание вен); Эндоваскулярная хирургия:  механическая тромбэктомия (то же тупое удаление тромба, ток лапароскопически);  катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция (вводят в вену катетер и либо дробят тромб либо вытаскивают);  имплантация кава-фильтра (искусственный венозный клапан); Показания к операции:  подтвержденная флотация тромба;  угроза развития «синей» флегмазии (особая молниеносная форма венозного тромбоза, когда из-за тотального тромбоза вен таза и нижней конечности снижается трофика, затем спазмируются артерии и развивается гангрена, летальность -50-75% случаев);  восходящий тромбофлебит;  рецидивирующая ТЭЛА; Противопоказания к операции:  агональное состояние пациента. Дальнейшее ведение:  наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;  ультразвуковое обследование раз в год. Индикаторы эффективности лечения:  регрессия клинических проявлений;  подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;  предотвращение риска развития ТЭЛА.8. ВРВ НИЖН КОНЕЧНОСТИ Больная И. 59 лет обратилась с жалобами на отеки голеней и стоп нижних конечностей, возникающие преимущественно к вечеру, исчезающие после ночного отдыха. Также отмечает повышенную утомляемость нижних конечностей, судороги икроножных мышц по ночам. Подобные жалобы отмечает в течение последних 5 лет.

---

При осмотре – повышенного питания, АД 130/90 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. На нижних конечностях в проекции v. saphena magna отмечаются расширенные вены, проба Гаккенбруха положительная с обеих сторон, проба Фегана положительная с обеих сторон на границе средней и нижней трети голеней. Поверхностные вены мягко-эластической консистенции, безболезненные, спадаются при пальпации. Индуративные изменения на медиальной поверхности голеней с обеих сторон, больше справа. Пульс на артериях стоп четкий.

• 
  Ваш предварительный диагноз – Варикозное расширение вен нижней конечности
  

На основании жалоб: отеки к вечеру, проходящие после отдыха, утомляемость и судороги по ночам втечение 5 лет. Положительных проб Гаккенбруха (стоя пациенту слегка прижимают расш вену и просят покашлять, при несостоятельности клапанов врач чувствует обратный ток крови), проба Фегана (выявление дефектов в апоневрозе в области прохождения перфорантов. В вертикальном положении отмечают на коже расширенные вены. Затем пациента просят лечь и приподнять ногу. Врач пальпирует конечность и определяет при наличии дефект. При обнаружении отверстия его зажимают пальцем, пациент встает, а врач поочередно отпускает пальцы, определяя в каком перфоранте появляется кровоток).

• 
  С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
  

1. 
   Со слоновостью: характерно резкое утолщение конечностей, бледность пониженная температура, вены не расширены, лимфангит в анамнезе.
   
2. 
   С бедренной грыжей: при ВРВ кожа истонченная, синюшная. Венозный узел при отсутствии мягкий легко сдавливается, если сдавить ниже уменьшается, выше увеличивается.
   
3. 
   Лимфаденит – боль, повышение температуры, инфильтрация, гиперемия.
   
4. 
   При наличии трофических язв – сифилис, СД, туберкулез.
   

       Ваша тактика лечения Тактика лечения:Лечение направлено на устранение косметических дефектов, клиническое улучшение, ликвидация патологических венозных рефлюксов.

---

Немедикаментозное лечение:Режим – свободный;Диета – коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной массы тела и профилактику запоров.·          следует избегать длительных статических нагрузок в положениях – «стоя» и – «сидя»;·          показано занятия подвижными видами спорта;·          возвышенное положение конечностей;·          ношение удобной одежды и обуви на невысоком устойчивом каблуке.Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

1 класс компрессии 18-21 мм.рт.ст	ретикулярный варикоз, телеангиэктазии; функциональные флебопатии, синдром "тяжелых ног"; профилактика варикоза у беременных.
2 класс компрессии 23-32 мм.рт.ст	ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных состояния после флебэктомии или склерооблитерации для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии 34-36 мм.рт.ст	ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР) лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии >46 мм.рт.ст	Лимфедема Врожденные ангиодисплазии

 Медикаментозное лечение:·          нефракционированные и/или низкомолекулярные формы гепарина для профилактики осложнений варикозной болезни. Показания к назначению определяются индивидуально лечащим врачом. (УД – А, [3-5])·          гепарин – в стандартной дозировке под контролем АЧТВ не менее 5 дней парентерально или подкожно·          эноксапарин 1мг/кг два раза в день или 1,5 мг/кг один раз в день, подкожно.·          НПВС (диклофенак, кетотифен, кеторолак, лорноксикам и т.д.) в стандартной дозировке при наличии показаний, симптоматически, в качестве дополнительной терапии;·        симптоматическая терапия – препараты Диосмина, в качестве дополнительной терапии для повышения венозного тонуса (УД – D). Хирургическое вмешательство: Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях- наиболее эффективный вид лечения ВРВ

---

Операция Троянова – Транделенбурга – удаление большой подкожной вены1 этап – делают разрез и перевязывают и пересекают большую подкожную вену у места впадения в бедренную вену + второй разрез ниже паховой связки2-этап – в первый разрез вводят зонд Бэбкокка или зонд Гризенди (у обоих есть наконечник). Затем фиксируют лигатурой вену у наконечника и вытягивают, боковые ветви удаляют на одном уровне. Вена гормошкой под наконечником.Для профилактики гематом потом сразу давящая повязка.Операция Нарата(для сильно извитых участков вен) – единственное отличие – в клетчатку вводят зажим и тоннелируют, чтоб было легче вытащить вену.Показания к операции:·               недостаточность остиальных клапанов (подтвержденная инструментальными методами исследования);·               венозный рефлюкс;·               экстравазальная компрессия вен (синдром Мей-Тернера); передавление левой подвзд вены правой подвзд артерией.Противопоказания к операции:·               наличие сопутствующей тяжелой патологии.  Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях:Виды операции:·        эндовенозная лазерная коагуляция;·        эндовенозная криодеструкция;·        эндовенозная радиочастотная абляция;·        чрезкожная лазерная коагуляция;·        флебосклерозирующее лечение - облитерация вен нижних конечностей с помощью химически агрессивных веществ.·        минифлебэктомия;·        кроссэктомия. Показания к операции:·               С0-С3 по СЕАР; Противопоказания к операции:·               наличие сопутствующей тяжелой патологии;·               аллергическая реакция на склерозант; Дальнейшее ведение:·               наблюдение у ангиохирурга по месту жительства;·               избегать статических нагрузок;·               антиагреганты, антикоагулянты при наличии показаний (повышенная склонность к тромбообразованию);  Индикаторы эффективности лечения:·               клиническое улучшение;·               улучшение качества жизни;·               исчезновение патологических венозных рефлюксов.

---

Смотрите также файлы

• Поиск образца в тексте очередь.docx

• Кондиционирование воздуха.ppt

• Введение. Экономическая статистика как наука Понятие об экономической статистике, ее предмет и методы.docx

• Задачи на составление уравнения 5 класс.docx

• Задачитаблицы по физике.doc