18. ОКН, ПОСЛЕОПЕР. СПАЙКИ

Женщина 40 лет, поступила в приемный покой хирургии с жалобами на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, отсутствие стула и газов. Год назад больной выполнены 2 операции по поводу острого аппендицита и спаечной кишечной непроходимости.

Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 88 в минуту. Язык суховат. Живот вздут, мягкий болезненный в нижней части живота, больше слева. Перитонеальных симптомов нет, определяется шум плеска, перистальтика кишечника усилена в левом гипогастрии. Стула не было. Газы не отходят.

Назначено Обзорная R-графия брюшной полости


Вопросы к ситуационной задаче по хирургии:

1. 
   Наиболее вероятный предварительный диагноз? Острая кишечная непроходимость, послеоперационные спайки. На основании жалоб: схв боли в животе, рвота и отсутствие стула и газов. Объ осмотра: вздутие живота, болезненность слева, шум плеска. Анамнеза: операции 2 года назад перенесла, спаечная болезнь.
   
2. 
   Интерпретируйте лабораторные и инструментальные методы исследования.
   

На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны чаши Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним. (поперечный размер больше высоты и на фоне затемнения не видно гаустр– говорит в пользу тонокишечной непроходимости .)

3. 
   Ваша тактика ведения пациента в данном случае.
   

Лечение острой кишечной непроходимости необходимо проводить параллельно с обследованием больного. Все консервативные мероприятия в это время необходимо проводить быстро и энергично, без промедления с началом оперативного вмешательства. Время предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч после поступления больного в стационар, с коррекцией электролитных и  белковых нарушений.
Консервативное лечение не более 2-3 часов

1. 
   Декомпрессия желудка аспирация через зонд.
   2-  Паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, снимает спастическое состояние кишечной мускулатуры, вследствие чего нередко устраняется непроходимость. Купирование проявлений непроходимости после паранефральной новокаиновой блокады - ценный диагностический прием, позволяет отличить динамическую  непроходимость от механической (как метод воздействия  на  вегетативную  нервную систему) (уровень доказательности - III, сила рекомендации - A) [1, 7].
   3-  Инфузионно-детоксикационная терапия 
   4- Через 40 — 60 мин - очистительная клизма, в связи с ее важностью, сложностью и даже некоторой опасностью проводится под контролем врача.
   

---

Если жб уверены, что есть острая механическая КН – операция. Если подозреваете странгуляционную КН – экстренная операция.

Экстренная Операция по поводу ОКН всегда выполняется под общим обезболиванием трех врачебной бригадой.
Доступ – срединная лапаротомия. Проводят ревизию кишечника на всем протяжении. Потом удаляют причину непроходимости (спайки, инородные тела и т.д.) Если участок кишки некротизирован (темный цвет, холодная на ощупь кишка, могут быть темные сгустки крови) – резекция. Границы резекции: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см. После резекции накладывается анастомоз (конец-конец,бок-бок,конец-бок). После операции удаление кишечного содержимого с помощью зонда миллера для предотвращения интоксикации организма киш содержимым.

20. ПИОПНЕВМОТОРАКС

 Мужчина 43 лет находится на лечении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, осложненной абсцессом. 2 часа назад больной отметил внезапное ухудшение состояния: появились интенсивные боли в правой половине груди, затруднение дыхания. Общее состояние тяжелое. Т – 39,2 С. Цианоз кожи, слизистых оболочек. Частота дыханий 30 в 1 минуту, дыхание поверхностное. Отмечается укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания справа на уровне середины лопатки.

Назначено обзорная R-графия грудной клетки



Вопросы к ситуационной задаче по хирургии

1. 
   Наиболее вероятный предварительный диагноз? Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная пиопневмотораксом, острая дыхательная недостаточность.
   
2. 
   Интерпретируйте лабораторные и инструментальные методы исследования Лабораторных данных нету в условии. На РГ ГК жидкость в нижней доле правого легкого + немного коллабированное легкое (объем плевральной полости увеличен). Правосторонний многокамерный тотальный пиопневмоторакс. Множественные горизонтальные уровни в правой плевральной полости и неравномерное коллабирование легкого
   
3. 
   Ваша тактика ввеедения пациента в данном случае.
   

Госпитализация в хирургический стационар. Потом проводят дренирование плевральной полости по Бюлау (7 межреберье по задней подмышечной линии строго посередине межреберья, чтобы не повредить межреберную артерию) + если есть подозрение на ,то дренирование абсцесса по рентгенограмме, посев на АБ чувствительность. Ежедневные промывания плевральной полости растворами антисептиков, постоянная активная аспирация.

---

Парентеральное питание

Ингибиторы протеолиза (гордокс)

Медикаментозное: курс антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия, инфузионная терапия)

Если легкое не расправилось, нет улучшения состояния пациента и картины крови, то подозрение на гангрену\абсцесс легкого – операция, при обнаружении гнойно-некротических изменений – плекврэктомия частичная.

Диета: стол №11.

22. ГРЫЖА БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

Больная М, 56 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца по средней линии живота. 3 года назад перенесла операцию по поводу деструктивного холецистита, перитонита. Рана заживала вторичным натяжением.

Объективно: по средней линии живота от мечевидного отростка до пупка имеется послеоперационный рубец, в центре которого опухолевидное образование диаметром до 15 см, эластической консистенции вправляющееся свободно в брюшную полость. При объективном исследовании другой патологии не обнаружено.

1. 
   Наиболее вероятный диагноз?
   

Послеоперационная надчревная грыжа белой линии живота.

2. 
   Какие объективные симптомы Вы можете выявить при этом заболевании?
   

Пальпаторно выявляется симптом кашлевого толчка.

Можно пропальмировать грыжевые ворота.

При перкуссии определить содержимое грыжи – тимпанит –кишечника петли, тупой – брюшина.

Свободно вправляется.

При неосложненной грыже без ущемления вероятнее всего болезненности не будет, изменений в ОАК не будет.

Однако могут предъявлять жалобы на боли после физ нагрузки и запоры.

3. 
   Ваша тактика введения пациента в данном случае
   

При абсолютных противопоказаниях к оперативному лечению - ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).

Лечение оперативное. Разрез проводится в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца, который иссекают или оставляют в операционной ране, покрывая марлевой салфеткой, и удаляют вместе с грыжевым мешком. Далее проводится герниопластика по Сапежко или Напалкову. При атрофии мышц или дряблости апоневроза прямой мышцы живота используют гомо-, гетеро- или аллопластику. (ненатяжная герниопластика крч).

---

Н.И. Напалков при послеоперационных грыжах белой линии рекомендует вначале зашивать шейку грыжевого мешка и соединять здесь же края апоневроза, затем рассекать переднюю стенку сухожильного влагалища прямой мышцы живота как можно ближе к срединной линии с обеих сторон на всю длину грыжевых ворот, потом узловыми швами поочередно сшивать внутренние и внешние края рассечённых апоневротических влагалищ так, чтобы три ряда швов располагались один над другим.


Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
При малых грыжах операция может быть выполнена под местной анестезией 0,5 % раствором лидокаина или под перидуральной анестезией 2 % раствором лидокаина. В послеоперационном периоде назначаются анальгетические препараты, включая наркотические средства в первые сутки после операции.
При средних и больших грыжах протезирующую герниопластику проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) или при локализации грыж М2–М3 операцию допустимо проводить под перидуральной анестезией с использованием 2 % раствора лидокаина.
Период послеоперационной реабилитации

Важные особенности послеоперационного периода — это помимо необходимой лекарственной терапии, в ряде случаев курсов антибактериальной терапии и адекватного обезболивания, а так же полноценного дренирования послеоперационной раны требуется обязательное соблюдение двигательного режима, ношение бандажа и компрессионного трикотажа и как можно раннее восстановление работоспособности желудочно-кишечного тракта.

13. НЕСПЕЦ. ЯЗВ.КОЛИТ

В гастроэнтерологическое отделение больницы поступил больной К., 23 года, с жалобами на частый жидкий стул с примесью крови и слизи, ухудшение аппетита, потерю веса, светобоязнь и чувство жжения в глазах, боли ноющего характера в голеностопных, коленных суставах, высыпания на коже ног, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38 °С.

---

Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; по назначению врача поликлиники принимал но-шпу*, лоперамид - без эффекта: жидкий стул стал беспокоить чаще, до 10-12 раз, преимущественно ночью, стал замечать выделения свежей крови из заднего прохода. Присоединились вышеописанные жалобы, в связи с чем был направлен в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела - 37,8 °С, кожа бледная, сухая, периферические л/у не увеличены; веки гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками; частота дыхания - 17 в минуту; над легкими ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС - 105 в минуту, ритм правильный.

Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. На голенях и бедрах болезненные плотные ярко-красные отечные узлы, движения конечностей ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.

Анализ крови: Hb - 93 г/л, эритроциты - 4,2х10¹²/л, лейкоциты - 8,8х10⁹/л, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные - 68 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 2 %, СОЭ - 30 мм/ч, анизоцитоз.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, билирубин - 18,2 ммоль/л, калий - 3,50 мэкв/л, натрий - 135 мэкв/л.

УЗИ органов брюшной полости: без патологических изменений.

Колоноскопия: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость.

1. 
   Интерпретация анализов и инструментальных методов исследовании.
   

Колоноскопия: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость.

ОАК: гипохромная анемия. Повышенная СОЭ, анизоцитоз. БАК:гипопротеинемия, небольшая гипербилирубинемия

2.  Ваш предварительный диагноз. НЯК, острая форма, тяжелая степень, трансверзит, проктосигмоидит,

---

Смотрите также файлы

• Поиск образца в тексте очередь.docx

• Кондиционирование воздуха.ppt

• Введение. Экономическая статистика как наука Понятие об экономической статистике, ее предмет и методы.docx

• Задачи на составление уравнения 5 класс.docx

• Задачитаблицы по физике.doc