Файл: Лекция 26. Патологии беременности.pdf

Лекция №26. Патологии беременности
Виды:
•
Ранний токсикоз
•
Преклампсия и эклампсия
•
Критические состояния в акушерстве
•
Эктопическая беременность (внематочная)
•
Аномалии прикрепления плаценты
•
Трофобластические болезни
•
Самопроизвольные аборты
Ранний токсикоз.
Ранний токсикоз – это заболевание, появляющиеся в первом триместре (до 16-18 недель), проявляющееся рвотой беременных.
Возникает в связи с резким увеличением эстрогенов и хорионического гонадотропина в крови.
Повышение гормонов – воздействие на метаболические процессы – ранний токсикоз.
Степени тяжести:
•
Легкая (до 5 раз) – переносится
•
Средняя (до 10 раз)-Показание к аборту
•
Тяжелая (>10 раз)- Показание к аборту
При средней и тяжелой необходимо прерывание беременности, так как развивается обезвоживание, потеря массы тела (>5%), электролитные нарушения и кетоз.
Морфологические проявления степени тяжести (более 50% случаев): острая желтая дистрофия печени («гусиная» печень) – она увеличена в размере, жирная, консистенция дряблая; микро: в гепатоцитах наблюдается скопление адипоцитов.
Патогенез:
•
Женщина голодает, что ведет к нарушению синтеза белка АПО-Б100 (который нужен для образования ЛПОНП)
•
На печень действуют плацентарные цитокины и повреждают ее
•
У тех женщин, у которых есть наследственные дефекты бета-окисления жирных кислот
Дистрофия может перейти в субкапсулярный некроз печени.
Преэклампсия и эклампсия
Преэклампсия – это мультисистемное патологическое состояние, возникающее после 22 недели беременности и проявляющиеся триадой:
•
Артериальная гипертензия
•
Отеки
•
Протеинурия
Встречаемость – часто (большая часть материнской смертности), возникает у молодых первородящих женщин, либо у женщин старше 35.
Патогенез: после образования зиготы, которая двигается по маточной трубе в матку для имплантации в эндометрии. Трофобласт должен прорости в эндометрий матки и встроиться в спиральные артерии матки (то есть разрушить их, так как плод питается гематотрофно + чтобы артерии были не восприимчивы к вазогенным влияниям; прорастание необходимо для разрушения ГМК, если нет – плацента без крови). При преэклампсии нарушается инвазия трофобласта в стенку эндометрия, то есть в спиральную артерию ворсины хориона не прорастают.
Гисто:
•
Стенка спиральных сосудов тонкая с эластичными волокнами и ГМК
•
Пенистые макрофаги (ксантомные клетки) – атероз
•
Фибриноидный некроз сосудов плацентарной площадки – тромбоз сосудов – нарушение кровоснабжения – ишемические инфаркт плаценты (крупный более 10%; гистологически – вся область пропитана фибрином, ворсины близко к друг другу) – нарушения у плода: гипоксия, внутриутробная задержка развития, нарушение кровоснабжения – нарушения у матери: в крови находятся плацентарные цитокины, которые повреждают эндотелий сосудов матери (чаще эндотелий капилляров клубочков почек), что ведет к появлению

протеинурии (отеки из-за нее) + активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая ведет к вазоконстрикции и увеличению АД.
Эклампсия – критическое (неотложное) состояние, при котором к преэклампсии присоединяется судорожная симптоматика.
Судороги происходят из-за поврежденного эндотелия, который может запустить ДВС- синдром, при котором формируются микротромбы в сосудах головного мозга, что ведет к микроишемии его отделов.
Причины смерти:
• кома (из-за кровоизлияния в мозг-гематома)
• остановка дыхания на фоне судорог
• аспирация желудочным содержимым в легкие на фоне судорог
• острое почечное повреждение и острая почечная недостаточность
Лечение: родоразрешение и симптоматическое.
Критические состояния в акушерстве:
•
Эклампсия
•
Hellp-синдром
•
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
•
Эмболия околоплодными водами
•
ТЭЛА
Hellp-синдром
Hellp-синдром – характеризуется гемолизом, подъем в крови АСТ и АЛТ, тромбоцитопения.
Может быть полным и неполным. Причина развития неизвестна, но может быть связан эклампсией и преэклампсией, осложняя их течение.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – заболевание, связанное с частичным или полным отделением плаценты от эндометрия, которое может быть связано с травмой или поражением самой ткани плаценты.
Отслойка может быть частичной или полной.
Причины:
•
Травма (так как плацента не растягивается)
•
Изменение в плаценте (накопление инволютивно дистрофические изменения), к которым могут привести преэклампсия, гипертоническая болезнь (из-за гемолиза сосудов), курение/употребление наркотиков
•
Антифосфолипидный синдром – это процесс выработки антител к белкам плазмы крови, которые повреждают ФЛ мембран клеток и способствуют к развитию гиперкоагуляции.
Может быть первичным и вторичными (при СКВ). При этом синдроме повреждаются кровеносные сосуды (А и В) и формируются тромбы, то есть антилипидная васкулопатия, что ведет к нарушению кровоснабжения плаценты – разрушение ткани плаценты – отслойка плаценты.
Клиника (3 триместр – 25 неделя):
•
Маточное кровотечение с изменением во влагалищной полости (кровянистые выделения из половых путей)
•
Схваткообразные боли
•
Падение АД (из-за образования гематомы начинается клиника гиповалемической комы)
Формируется ретроплацентарная гематома, что ведет к нарушению питания и дыхания плода через пуповину – смерть плода.
Кровь из гематомы может привести к пропитыванию миометрия – апоплексия миометрия = матка
Кувелера – она красная и твердая, следовательно, матка удаляется.
Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами – это попадание в сосуды матки околоплодных вод, содержащих: чешуйки эпителия плода, его пушковые волосы и т.д.
Встречается в 80%, может быть у любой пациентки.
Возникает в связи с травмами, отслойкой плаценты, кесарево сечение (так как врач обнажает сосуды), различные виды стимуляции родов и др.
Запускается ДВС-синдром, но основная причина – анафилактический шок, то есть у матери запускается аллергическая реакция на белки плода – на амниотическую жидкость, которая чужеродна для матери. При попадании белка и чешуек эпидермиса в кровь развивается РГЧ 1 типы во всем организме.
ТЭЛА – связана с гиперкоагуляцией беременной и генетической тромбофилией.
Эктопическая беременность
Эктопическая беременность (= внематочная) – это заболевание, при котором бластоциста имплантируется вне полости матки.
Причина:
•
Воспалительные заболевания органов малого таза, что ведет к развитию спаечного процесса (опасен в маточных трубах) – зигота/бластоциста не могут передвигаться по такой трубе, следовательно, беременность вне полости матки
•
Нарушение перистальтики трубы
•
Эндометриоз + полипы эндометрия + лейомиомы + внутриматочная спираль + хирургическое вмешательства в полости матки
Виды:
•
Трубная (95%)
•
Брюшная
•
Яичниковая
•
Шеечная
•
В добавочном роге матка
Клиника:
•
Задержка менструации + положительный тест
•
Редкие схваткообразные боли в животе
•
Тошнота, рвота
Виды разрыва маточной трубы:
•
Наружный – ворсины хориона разъедают/разрывают стенку трубы; появляется отверстие неправильной формы с нечеткими границами со свертками крови и фибрином. Ведет к трубному выкидышу в брюшную полость.
•
Внутренний – нарушение целостности оболочки плодного яйца, то есть отделение плаценты от стенки трубы без ее разрыва. Труба заполняется кровью растягивается и
(гематосальпикс), что ведет к трубному выкидышу в брюшную полость.
Осложнение – разрыв трубы
Исход – трубный выкидыш
Изменения эндометрия матки как при беременности:
•
Выработка хорионического гонадотропина человека
•
Активность желтого тела
•
Перестройка эндометрия по типу беременности
•
Гравидарные изменения (в слизистой матки – вакуоль с секретом эндометрия – железы
Опица, которые формируют сосочки + в железах есть клетки с выступающим ядром по типу шляпки гвоздя – реакция Ариа-стеллы).
Гистологические признаки беременности:
1. Достоверныe: ворсины хориона + остатки плодного яйца + элементы плодных оболочек
2. Косвенный признак: децидуальные клетки + железы Опица + феномен Артиастеллы
Аномалии прикрепления и расположения плаценты
•
Приращение плаценты (до миометрия)
•
Врастание плаценты (в миометрии)

•
Прорастание плаценты (до серозной и далее)
Аномалии связаны с отсутствием слоя децидуальных клеток, которые в норме отделяют плаценту от эндометрия. Это ведет к плохому отделению плаценты, что нарушает биомеханику родов.
Предлежание плаценты – заболевание, при котором плацента формируется в нижнем маточном сегменте. Опасно развитием кровотечений и нарушением родов (гибелью плода).
Есть полное (если перекрывается внутренний зев шейки матки) и неполное (перекрывается не полностью).
Трофобластические болезни
Пузырный занос – заболевание, характеризующееся аномальным развитием плаценты вследствие хромосомных аномалий.
При заболевании ворсины хориона приобретают вид пузырьков.
Виды:
•
Полный – вся плацента имеет вид “виноградных гроздей” и тканей плода нет. Пустая яйцеклетка сливается со сперматозоидом и образуется зигота с двойным отцовским хромосомным набором = андрогенез. Кровеносных сосудов нет, ворсины растянуты и отекшие.
•
Неполный – ткани плода сеть. Яйцеклетка оплодотворяется 2 сперматозоидами и формируется клетка с триплоидным набором. Ворсины есть как гигантские, так и нормальные.
•
Инвазивный (диструкрующий) – ворсины врастают в миометрий. В этом случае говорят об опухолях. Такие ворсины могут разноситься по организму, как бы метастазируя, к примеру, в легкие и т.д.
Опасен самопроизвольным абортом и развитием хореокарциномы.
Хореокарцинома – не строит ворсин и относится к герминоклеточным опухолям
(развивается из половых клеток). Для нее характерны многочисленные кровоизлияния.
Гистологически: опухоли клеток цитотрофобластов и опухолевые клетки синцитиотрофобластов многоядерные.
Встречается в матке, в яичниках/яичках, что доказывает их неэпителиальную природу.
Метастазирует в легкие.
Причины: запущенный пузырный занос + недостаточное избавление от плаценты.
Критерии рождения: (живорожденный)
•
Срок гестации - 22х недель и более
•
Масса больше 500 г
•
Длина тела более 25 см
•
Должен быть минимум 1 признак жизни: дыхание, сердцебиение, пульсация сосудов пуповины, произвольные движения мускулатурой
•
Все критерии могут быть нарушены, если ребенок прожил 7 суток
Мертворожденный – 22 неделя, 500 г, 25 см, но без признаков жизни.
Самопроизвольный аборт
Самопроизвольное аборт/выкидыш – это спонтанное прерывание беременности до 22 недели, менее 500 г и 25 см.
Причины:
•
Плодный (хромосомные аномалии)
•
Материнская (травмы, СД, антифосфолипидный синдром, инфекции)
•
Плацентарная (плацентарная недостаточность)
Внутриутробные инфекции
Пути инфицирования:
•
Восходящий (через половые пути) - ЗППП (микоплазмы, хламидии), развивается хориоамнионит (воспаление амниона)

•
Гематогенный – вирусы, сифилис, токсоплазм
•
Нисходящий – через маточные трубы при наличии очага инфекции в брюшной полости
•
Ятрогенный путь – через врача при биопсии.
TORCH-комплекс
TORCH-комплекс - группа заболеваний, которая вызывает внутриутробную инфекцию.Нет возможности установить возбудителя, но есть все признаки инфекции.
T-токсоплазма, R-краснуха, C-цитомегаловирус, H- вирус герписа, O-Other-другие (сифилис, хламидии, микоплазы)
Особенности инфекций:
•
В первые 2 недели беременности – выкидыш, со 2 по 28 неделю – развитие тяжелых эмбрио и фетопатий (ранние) часто несовместимых с жизнью.
•
С 10 недели плод может реагировать на воспаление (только альтерацией и немного пролифирацией, следовательно, гистологически у ребенка: дистрофии и некроз, склероз, атрофия и гиперплазия).
•
С 28 недели плод может реагировать на воспаление всеми 3мя стадиями.
•
Легкое – внутриутробная пневмония
•
Селезенка – экстрамедуляные очаги кроветворения
•
Инфекции носит генерализованный характер
•
Геморагическая сыпь (из-за развития внутриутробного ДВС-синдрома)
•
Цитопатические реакции с формированием гигантских клеток – клетки совиного глаза
(почки/легкие)