Файл: Методические рекомендации для студентов iii курса лечебного факультета для практических занятий по патологической анатомии.pdf

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра патологической анатомии
Болезни молочных желез и женской половой системы. Болезни
шейки и тела матки. Болезни яичников и маточных труб.
Эндометриоз. Опухоли. Патология плаценты и пуповины. Патология
беременности и послеродового периода. Врожденные пороки
развития. Внутриутробные инфекции. Гемолитическая болезнь
новорожденного. Муковисцидоз. Опухоли у детей.
Методические рекомендации для студентов
III курса лечебного факультета для практических занятий по патологической анатомии
Волгоград, 2020.

2
Болезни женских половых органов и молочных желез
1. Цель занятия. Изучить этиологию, патогенез, морфологическую характеристику, осложнения и исходы болезней женских половых органов и молочных желез.
2. Требования к уровню студента по освоению дисциплины - патологическая
анатомия. Студент должен знать:
1. Определение, этиологию, пато- и морфогенез болезней шейки матки.
2. Определение, этиологию, патогенез, патологическую анатомию, осложнения болезней тела матки.
3.
Определение, патологическую анатомию внематочной
(эктопической) беременности.
4. Определение, патологическую анатомию болезней молочных желез.
3. Теоретические аспекты.
Болезни женских половых органов и молочных желез
Болезни женских половых органов включают заболевания шейки и тела матки, яичников, влагалища и патологию беременности.
Воспалительные заболевания шейки матки (цервициты) могут вызываться разнообразными возбудителями, чаще всего — хламидиями, вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека, гонококками, трихомонадами, грибами рода Candida. Острый цервицит характеризуется отеком и полнокровием шейки, наличием гнойных выделений.
Микроскопически отмечаются выраженная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, отек и полнокровие. Часто воспаление сопровождается дистрофией и некрозом эпителиоцитов с формированием эрозии. Эрозии, как правило, быстро заживают, на их месте развивается грануляционная ткань, покрытая многослойным плоским эпителием.
Хронический цервицит характеризуется лимфомакрофагальной инфильтрацией подэпителиальной ткани, часто с примесью плазматических клеток. При интенсивном воспалении инфильтрат может распространяться на эпителиальный слой. В эпителии встречаются признаки акантоза, гиперкератоза, клеточного полиморфизма. Хронический цервицит трудно поддается терапии.
Болезни шейки матки подразделяются на неопухолевые поражения шейки матки
(эктропион, эктопия шейки матки, эрозия, цервицит, кондиломы, кисты слизистых желез); предраковые состояния (плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия, железистая интраэпителиальная неоплазия); злокачественные опухоли шейки матки (карциномы, саркомы). Вирус папилломы человека имеет этиологическое значение в развитии патологии шейки матки, включая предопухолевую и опухолевую патологию. Особое значение имеют онкогенные штаммы вируса папилломы человека, такие типы как 16, 18, 31, 33, 54. При интеграции вирусной дезоксирибонуклеиновой кислоты происходит прерывание работы
Е1/E2 рамки считывания, что приводит к потере Е2 вирусного репрессора и усилении экспрессии онкопротеинов Е6 и Е7.
Цервикальная эктопия (псевдоэрозия) обнаруживается, как правило, у молодых женщин и характеризуется смещением зоны трансформации во влагалищную часть шейки матки, где появляется однослойный цервикальный эпителий.
В результате десквамации плоского многослойного эпителия возникает эрозия шейки матки (истинная эрозия).Макроскопически эрозия представляет собой ярко-красный участок поверхности в области наружного зева влагалищной части шейки матки. Эрозия имеет

3 неправильные или округлые очертания, часто кровоточит при прикосновении.
Микроскопическая картина при наличии “истинной” эрозии характеризуется наличием резко выраженных воспалительных явлений, исчезновением многослойного плоского эпителия, наложением на эрозированные поверхности фибрина и крови. Истинная эрозия существует непродолжительное время (от нескольких дней до 1-2 недель). Возможным продолжением процесса является переход в следующую стадию заболевания - эндоцервикоз (псевдоэрозия).
Эндоцервикоз - участок влагалищной части шейки матки, выстланный призматическим эпителием. Превращение истинной эрозии в эндоцервикоз осуществляется в результате разрастания цилиндрического эпителия на эрозированную (лишенную многослойного плоского эпителия) поверхность влагалищной части шейки матки. Макроскопически обнаруживается участок ярко-красного цвета, окруженный бледно-розовой слизистой.
Различают: стационарный, пролиферирующий и эпидермизирующийся эндоцервикозы.
Стационарный эндоцервикоз (цервикальная эктопия согласно ВОЗ) свидетельствует о фазе относительного покоя, когда псевдоэрозия не растет ( не увеличивается в размерах ), но еще не подвергается заживлению. Гистологически обнаруживаются железы без признаков пролиферации. Пролиферирующий эндоцервикоз характеризуется ростом в шейке матки новых желез, что сопровождается появлением под цилиндрическим эпителием пластов низкодифференцированного эпителия с последующей дифференцировкой в сторону железистого. Эпидермизирующийся эндоцервикоз (цервикальная эктопия согласно ВОЗ) характеризуется врастанием многослойного плоского эпителия в железы либо появлением многослойного плоского эпителия под слоем железистого (однослойного высокого призматического, т.е. эпителия цервикального типа). Полип шейки матки характеризуется тремя признаками: 1) «Шапочка» из однослойного цилиндрического эпителия; 2) Ножка с толстостенными кровеносными сосудами; 3) Неравномерное распределение желез. Внешний вид полипов цервикального канала очень разнообразен. Они могут иметь гладкую поверхность или, напротив, ворсинчатую и состоять преимущественно из железистой или фиброзной ткани. Железы могут быть распределены более или менее равномерно или располагаться в поверхностных участках . Строение стромы также разнообразно: она может быть состоящей из рыхлой соединительной ткани, богатой лимфоидными клетками, или из фиброзной, бедной клетками. Нередко в полипах развивается гиперемия, кровоизлияния, очаги некроза. Все эти изменения обычно обусловлены перекрутом ножки полипа.
Понятие "цервикальная интраэпителиальная неоплазия низкой и высокой степени" объединяет процессы, которые ранее назывались как дисплазия I-III степени и рак in situ, развивающиеся в эпителии шейки матки. Особенно часто эти изменения наблюдаются в зоне трансформации. Ключевым признаком цервикальной интраэпителиальной неоплазии считается клеточная атипия. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия низкой степени соответствует слабой и умеренной дисплазии, цервикальная интраэпителиальная неоплазия высокой степени включает в себя тяжелую дисплазию и рак in situ.
Согласно классификации ВОЗ, дисплазии эпителия шейки матки целесообразно подразделить на три степени: 1) слабая, 2) умеренная, 3) выраженная (тяжелая), соответственно степени клеточной атипии и сохранности архитектоники эпителиального пласта. Различные формы дисплазии эпителия влагалищной порции шейки матки относят к предраковым изменениям. Слабая дисплазия характеризуется сохранением стратификации
(правильного чередования этажности слоев многослойного эпителия) и вертикальной анизоморфности (неравномерной величины (расположения) слоев клеток многослойного эпителия по вертикали) поверхностного (функционального) и промежуточного слоев.
Отмечается базальноклеточная гиперактивность нижней трети эпителиального пласта.
Базальные и парабазальные клетки мономорфны, округлоовальной и вытянутой формы с сохранившимся, несколько суженным, ободком цитоплазмы, принимающей базофильный оттенок. Ядра базальных и парабазальных клеток увеличены, часто неправильной формы, гипо - , нормо - и гиперхромные. Умеренная дисплазия захватывает половину и более толщи

4 пласта эпителия. Отмечаются нарушения вертикальной анизоморфности и стратификации нижних слоев пласта за счет тотальной базально-клеточной гиперактивности.
Гиперплазированные клетки нижних слоев ориентированы перпендикулярно к базальной мембране, с узким ободком цитоплазмы. Количество клеток с митотическим делением ядер нарастает по направлению к базальной мембране.
Тяжелая дисплазия захватывает большую часть толщи эпителия за исключением нескольких поверхностных слоев из зрелых клеток, сохраняющих нормальное строение.
Ниже этих поверхностных слоев вертикальная анизоморфность и стратификация отсутствуют. Расположение клеток беспорядочное, крупные клетки с темноокрашенными ядрами обнаруживаются в вышележащих слоях. Цитоплазма в значительной части клеток представлена в виде узкого ободка. Хотя такая форма дисплазии ограничивается небольшим участком эпителиального покрова, она может симулировать Са in situ. .Отсутствие выраженных признаков атипизма и полиморфизма эпителиальных клеток, ограниченный участок поражения помогают дифференцировать данный вид дисплазии от Са in situ.
Следует помнить, что различные степени дисплазии к Са in situ могут иметь место в одной и той же шейке. Поэтому для проведения более достоверной дифференциальной диагностики имеет большое значение площадь исследуемого объекта.
Рак шейки матки практически никогда не развивается в неизмененной шейке, его развитию предшествует цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Выделяют экзофитный
(в виде сосочковых разрастаний), изъязвленный, эндофитный
(инфильтрирующий и деформирующий шейку матки; приводит к формированию так называемой бочкообразной шейки матки), микроинвазивный (рак с инвазией в сохранные ткани на глубину менее 3 мм), рак шейки матки.
Карцинома in situ.
Карцинома in situ (преинвазивный рак, или внутриэпителиальный) По степени дифференцировки: 1) Высокодифференцированный; 2) Среднедифференцированный; 3)
Низкодифференцированный. Высокодифференцированный (или зрелый) вариант рака встречается чаще всего. Его характерной особенностью является сохранение в общих чертах сходства пласта с многослойным плоским эпителием, проявляющаяся в наличии вертикальной анизоморфности. В этих случаях более или менее отчетливы слои эпителия, но соотношение между ними в известной степени может быть нарушено. Количество базальных клеток нередко увеличено (базально-клеточная гиперплазия). Гиперхромные ядра этих клеток тесно прилегают друг к другу, так как клетки лишены цитоплазмы и вытянуты в вертикальном направлении. Характерно наличие большого количества делящихся клеток на разных уровнях. Низкодифференцированный (незрелый) вариант встречается реже. Он характеризуется нарушениями многослойного покровного эпителия и эпителия, расположенного в глубине желез, при которых весь эпителиальный пласт во всю толщину состоит из клеток, напоминающих базальные слои нормального эпителия. Однако при этой форме Са in situ ядра более крупные, чаще со значительным гиперхроматозом, клетки почти лишены цитоплазмы, ориентированы в вертикальном направлении. Обычные и патологические митозы видны на разных уровнях в большом количестве. Часто клетки этого типа сверху покрыты тонким пластом клеток, лежащих горизонтально, расположенных в виде одногодвух слоев с пикнотическими палочковидными ядрами. В таких участках пласт эпителия чаще не утолщен, а подчас даже истончен. Следует подчеркнуть, что недифференцированные формы Са in situ обладают наибольшей тенденцией к распространению на цервикальный канал и к инвазивному росту. Приведенные и подробно описанные два крайних варианта плоскоклеточных форм рака in situ шейки — высокодифференцированный (зрелый) и низкодифференцированный (незрелый) легче отличить друг от друга. Если в первом варианте эпителий сохраняет еще в известной степени способность к дифференцировке, сравнительно зрелый и иногда даже сохраняет свойство к

5 ороговению, то во втором варианте эпителий недифференцированный и представлен в основном клетками, напоминающими базальные клетки нормального плоского многослойного эпителия. Са in situ чаще всего наблюдается во влагалищной части шейки матки в области стыка многослойного плоского и призматического эпителия у наружного маточного зева, реже и начальных отделах цервикального канала.
Болезни тела матки подразделяются на патологию эндометрия (полипы эндометрия, гиперплазия и рак эндометрия) и миометрия. Полипы эндометрия (фиброзно-железистые, гиперпластические и функциональные) представлены фиброзной стромой с неравномерно расположенными в ней железами, выраженными в разной степени. При гиперплазии желез с атипией эпителия говорят об атипических гиперпластических полипах.
Полипы эндометрия. Полип тела матки представляет собой локальное, экзофитно растущее, доброкачественное железистое образование, исходящее из ткани базального слоя эндометрия. Размеры полипов разнообразны: от микроскопичкских до больших экзофитных образований, выполняющих всю полость матки и проникающих через цервикальный канал во влагалище. В большинстве случаев полипы имеют небольшие размеры (0,3 – 1,0см) и являются одиночными. Множественные полипы встречаются значительно реже. Форма полипов различна – от шаровидной, грушевидной или грибовидной до вытянутой, цилиндрической. Иногда полипы располагаются на широком основании. Чаще полипы имеют короткую или длинную «ножку», образованную вовлечением в его растущую экзофитную часть толстостенных сосудов базального слоя и тонких пучков фиброзной и гладкомышечной ткани. Наиболее часто у женщин с сохранной менструальной функцией наблюдается железистый полип базального типа из незрелого типа эндометрия. В соскобе, сделанном в секреторную фазу цикла, железы полипа располагаются беспорядочно, форма их разнообразна, правильная ориентация к поверхности кусочков отсутствует. В соскобе, сделанном в пролиферативную фазу, наблюдается хоатическое расположение желез и более плотной, несколько фиброзированной стромой, в которой можно обнаружить элементы сосудистой ножки полипа. В строме можно обнаружить очаги из крупных, толстостенных сосудов, часто располагающихся в виде цепочек, окруженных узким слоем вытянутых параллельно «сосудистой дорожке» соединительнотканных элементов. Такие скопления сосудов чрезвычайно характерны для сосудисто – соединительнотканной ножки полипа и, наряду с более выраженным волокнистым характером стромы, могут служить целым дифференциально – диагностическим признаком, отличающим полип от фоновой ткани эндометрия. Железистые полипы функционального типа наблюдаются значительно реже.
При этой форме ткань полипа отвечает на нормальную и патологическую стимуляцию со стороны яичников и показывает изменения, соответствующие пролиферативной или секреторной фазам цикла, а так же может участвовать в дисгормональных гиперпластических процессах. Микроскопически: беспорядочность расположения желез, полипообразнный вид некоторых фрагментов соскоба, наличие сосудистой ножки полипа.
Гиперплазия эндометрия Повышенное образование эстрогенных гормонов - гиперэстрогения обусловливает возникновение в эндометрии гиперпластических структур типа железистой гиперплазии. Эндометрий при дисгормональной пролиферации обычно утолщен. Отсутствует разделение на компактный и спонгиозный слои, нарушается правильность распределения желез в строме, характерны кистовидно расширенные железы.
В действующей Международной классификации эндометриальную гиперплазию подразделяют на:
1.Простая гиперплазия без атипии
2.Сложная гиперплазия без атипии (железистая без атипии)
3.Простая атипическая гиперплазия
4.Сложная атипическая гиперплазия (железистая с атипией) Простая гиперплазия эндометрия без атипии.

6
Основными клиническими проявлениями ПГЭ является 3 - 4 мес. аменорея с последующим обильным кровотечением. Макроскопически соскобы разной величины, в зависимости от продолжения предшествующего кровотечения, чаще состоят из крупных участков бледно – розового цвета. Если кровотечение было длительным и обильным, участки эндометрия могут быть небольших размеров. Гистологические признаки: - отсутствуют признаки нормальной фазы пролиферации или секреции; - функциональный слой высокий, нет деления на компактную и спонгиозную части; - пролиферация клеток поверхностного эпителия разной степени выраженности; - большое количество слабо извитых желез; железы ветвятся, а не извиваются, просветы части желез кистозно расширены, эпителий представлен высокими призматическими клетками с удлиненными ядрами. - кисты разной величины и формы – постоянный признак ПГЭ, выстланы уплощенным эпителием, содержат эозинофильную массу; - клубки сосудов не формируются; сосуды тонкостенные, синусоидного типа. Сложная гиперплазия эндометрия без атипии. Гистологические признаки: - увеличение количества желез, нарастание ветвистости желез (почкование),
«почки» направлены как внутрь железистой полости, так и в строму, железы тесно примыкают друг к другу; железистый эпителий более многорядный, чем в ПГЭ, формирует псевдососочки и истинные сосочки; эпителиальные клетки мономорфны, ядра сохраняют вертикальную, удлиненную форму, что свидетельствует о том, что эпителий желез отвечает на гиперэстрогению реакцией суперпролиферации; могут быть очаги плоскоклеточной метаплазии и пролиферации резервных «клеток – пузырей»; кист становится меньше. - уменьшение стромального компонента из-за нарастания ветвистости желез; пролиферация клеток стромы в прослойках между железами; - пролиферация клеток поверхностного эпителия разной степени выраженности; - - клубки сосудов не формируются; сосуды тонкостенные, синусоидного типа. Простая атипическая гиперплазия эндометрия. Редкая форма эндометриальной гиперплазии. Основным признаком является атипизм клеток и ядер, что свидетельствует об отсутствии реакции клеток на половые гормоны, дедифференцировке эпителия и слизеобразовании. Гистологические признаки: - большое количество желез относительно правильной формы, с узким просветом, разной величины, клетки и ядра железистого эпителия увеличиваются в размерах, округляются, просветляются, происходит укрупнение ядрышек, хроматин в ядрах становится светлым или чрезмерно плотным; - очаговый характер процесса; - строма хорошо выражена, клетки стромы пролиферируют; - сосуды синусоидного типа. Сложная атипическая гиперплазия эндометрия. Атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз) характеризуется выраженной пролиферацией эндометриальных желез в сочетании с клеточной и ядерной атипией. Гистологические признаки: - желез становится больше, чем в простой АГЭ, они преобладают над стромой; - повышенная сложность строения желез выражается в неправильной форме, выраженной ветвистости и скученности желез; - клетки эпителия желез крупные, цитоплазма базофильная или эозинофильная, клетки не реагируют на эстрогены, эпителий слизеобразующий; - ядра полиморфные, отмечается чередование гипо- и гиперхромных ядер в одной железе, нарастает многорядность ядер и нарушается полярность их расположения; - стромы не остается; - кисты единичные; - чаще, чем в простой АГЭ обнаруживаются очаги плоскоклеточной метаплазии; -сосуды капиллярного или синусоидного типов.
Гиперплазия эндометрия развивается при гормональном дисбалансе в условиях абсолютного или относительного преобладания эстрогенов. Причинами гиперплазии эндометрия могут быть ановуляторные менструальные циклы, когда влияние эстрогенов не уравновешивается действием прогестерона, заместительная гормональная терапия, эстрогенпродуцирующие опухоли яичника (например, гранулезоклеточные опухоли), синдром поликистозных яичников.
Рак тела матки. Повышенная предрасположенность к раку тела матки описана у женщин с семейным раком молочной железы. Рак тела матки входит в синдром Линча II типа - наследственное заболевание, также включающее в себя рак толстой кишки без