Файл: Методические рекомендации для студентов iii курса лечебного факультета для практических занятий по патологической анатомии.pdf

7 полипоза и рак яичников. Опухоль обычно растет экзофитно, образуя полипообразные выросты в полость матки, реже - диффузно поражает весь эндометрий и прорастает толщу миометрия. Наиболее частая гистологическая форма рака эндометрия - эндометриоидная аденокарцинома, которая может быть высоко-, умеренно и низкодифференцированной. К редким формам аденокарциномы относятся сосочковый серозный рак и светлоклеточный рак тела матки. Реже встречаются аденоакантома, аденосквамозный рак. Первые метастазы в регионарных лимфатических узлах. Примерно у 40% пациенток c IV стадией рака имеются метастазы в легкие.
Возникает чаще в период менопаузы. Процесс начинается в углах и дне матки. По степени зрелости выделяют высоко -, умеренно- и низкодифференцированные аденокарциномы.
Высокодифференцированная аденокарцинома образована призматическими клетками. Митозы редки. Характерно тесное расположение желез, не разграниченных базальными мембранами и капиллярами. Умереннодифференцированная аденокарцинома образована беспорядочно чередующимися железисто-папиллярными и солидными участками, состоящих из крупных базофильных светлых и гиперхромных клеток, со значительным количеством митозов, в том числе и патологических.
Низкодифференцированная аденокарцинома характеризуется преобладанием участков солидного строения. Она образована однородными относительно крупными светлыми клетками с крупными ядрами и обилием патологических митозов.
Лейомиома матки - доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток миометрия (лейомиома). Клетки миомы, как и клетки нормального миометрия, чувствительны к эстрогенам, поэтому неудивительно, что эта опухоль обычно растет у женщин детородного возраста. Миома матки почти не встречается до полового созревания, а после менопаузы гладкомышечные клетки погибают, опухоль сморщивается и склерозируется. В зависимости от отношения к слоям матки выделяют субмукозные, субсерозные и интрамуральные лейомиомы. Гистологические разновидности лейомиом: простая, клеточная, эпителиоидная, причудливая, митотически активная, липолейомиома.
Лейомиома матки — это доброкачественная опухоль из гладкомышечной ткани, она относится к числу наиболее распространенных опухолей органов репродуктивной системы и наблюдается у 15—30% женщин. Обычная лейомиома - доброкачественная опухоль, состоящая из гладких мышечных клеток с различным количеством фиброзной ткани. Пучки мышечных клеток переплетаются, фиброзная ткань часто незаметна в маленьких опухолях, в больших опухолях может замещать значительную часть мышечной массы. В некоторых опухолях мышечные клетки раздуты, ядра их полиморфны. Эти изменения связаны чаще всего с беременностью или прогестеронотерапией.
Эндометриоз - патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов ткани эндометрия. Выделяют два основных варианта эндометриоза: внутренний (аденомиоз) и наружный. Аденомиоз характеризуется наличием ткани эндометрия в толще миометрия. Наружный эндометриоз характеризуется наличием фрагментов эндометрия в каких-либо тканях за пределами матки. Место наиболее частой локализации эндометриоидных очагов - яичники.
В качестве причины эндометриоза рассматриваются следующие факторы: 1) метастазирование нормальной ткани эндометрия и эктопическое места (метастатическая теория), 2) метапластическое развитие эндометриальной ткани в эктопическом месте
(метапластическая теория), 3) сочетание метастатических и метапластических процессов, когда метастаз участка ткани эндометрия вызывает соответствующий метапластический ответ местных тканей. При эндометриозе яичников довольно часто происходит вовлечение в патологический процесс тазовой брюшины. Очаги поражения в типичных случаях представлены множественными красновато-синюшными пятнами, иногда формируются узловатые, папиллярные и кистозные эндометриоидные структуры. Морфологический

8 диагноз эндометриоза основан на микроскопическом выявлении эктопического эндометриального эпителия, обязательно в сочетании с элементами эндометриальной стромы. Структура эндометриальной ткани может варьировать в зависимости от степени и характера ее ответа на гормональный фон менструального цикла. В подавляющем большинстве очагов эндометриоза отмечаются выраженные в той или иной мере циклические изменения железистого эпителия и клеток стромы. В клеточном инфильтрате преобладают макрофаги, содержащие гемосидерин и липиды (гемосидерофаги и ксантомные клетки), встречаются многоядерные некрофаги (типа клеток инородных тел), в различном количестве представлены нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты и плазматические клетки. В той или иной мере выражены явления фиброза.
Болезни маточных труб.
Воспалительные заболевания маточных труб (сальпингиты) могут вызываться разнообразной флорой, главным образом, бактериальной. Обычно распространение возбудителей происходит восходящим путем из матки, значительно реже наблюдаются гематогенное и лимфогенное инфицирование. Острый серозный сальпингит обычно не вызывает выраженной клинической симптоматики. Макроскопически отмечаются отек и гиперемия стенки трубы. При микроскопическом исследовании отек, полнокровие и умеренная лейкоцитарная инфильтрация обычно ограничены слизистой оболочкой. При остром гнойном сальпингите маточная труба утолщена, с тусклой поверхностью, покрыта фибринозно-гнойным экссудатом. Из просвета трубы выделяется гной. Микроскопически наблюдаются резкая гиперемия, отек и инфильтрация стенки трубы полиморфноядерными лейкоцитами. Характерно тяжелое повреждение эпителия трубы, его дистрофия, некроз, десквамация. Хронический сальпингит чаще развивается после перенесенного острого сальпингита. Определяется образование спаек на наружной поверхности маточной трубы и между складками эндосальпинкса; микроскопически во всех слоях трубы — разной степени выраженности лимфомакрофагальная инфильтрация и склероз, постепенно прогрессирует атрофия мышечного слоя и эпителия. При облитерации просвета трубы в ней может наблюдаться скопление гнойного экссудата
(пиосальпинкс) или транссудата
(гидросальпинкс), что сопровождается расширением просвета, вначале гипертрофией, а позже — атрофией мышечной и слизистой оболочек. Туберкулез маточных труб развивается при гематогенном распространении микобактерий туберкулеза. Характерна продуктивная реакция с образованием гранулем. Воспаление сопровождается выраженным спаечным процессом с формированием непроходимости труб.
Внематочная (эктопическая) беременность развивается при имплантации плодного яйца вне полости матки (маточные трубы, шейка матки, брюшина). Основное число случаев внематочной беременности приходится на трубную беременность, которая самопроизвольно прерывается до 5-6-недельного срока путем трубного аборта или разрыва маточной трубы.
Морфологическим диагностическим признаком трубной беременности будет обнаружение децидуальной реакции в стенке маточной трубы и ворсин хориона и/или клеток вневорсинчатого трофобласта в просвете или в ее стенке.
Болезни яичников. Воспалительные заболевания яичника. Оофорит — воспаление яичника — почти всегда наблюдается одновременно с сальпингитом, он имеет ту же этиологию и пути инфицирования. Макроскопически при остром воспалении яичник отечный, полнокровный, при хроническом воспалении на поверхности яичника формируются спайки. Микроскопически наблюдается инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, преимущественно в поверхностных отделах яичника, возможно образование микроабсцессов, при хроническом воспалении определяются также очаги фиброза в строме и фиброзные спайки на поверхности яичника. Кисты яичников. Фолликулярные кисты и кисты желтого тела. Атрезия третичных фолликулов может сопровождаться кистозным расширением их просвета с формированием кистозно-атрезированных фолликулов. Если

9 диаметр такого фолликула превышает 2,5—3 см, их называют фолликулярной кистой.
Внутренняя поверхность фолликулярной кисты светло-серая, гладкая, блестящая, просвет заполнен светлой прозрачной жидкостью. Стенка кисты выстлана слоем гранулезы, под которым определяются тека-клетки, нередко с признаками лютеинизации. Киста желтого тела имеет ободок ярко-желтой ткани фестончатого вида, которая представлена лютеинизированными клетками гранулезы и тека-лютеиновыми клетками. Кисты могут подвергаться самостоятельной регрессии. В исходе на месте фолликулярной кисты образуется фиброзное тело, на месте кисты желтого тела — белое тело.
Болезни молочных желез. Воспалительные заболевания молочной железы: острый и хронический мастит, эктазия протоков молочной железы. Вследствие травм или при воспалении в ткани молочной железы может развиться жировой некроз.
Доброкачественные опухоли молочной железы: фиброаденома (интра- и периканаликулярная), филлоидная опухоль, внутрипротоковая папиллома.
Фиброзно-кистозные заболевания (кистозная мастопатия, кистозная болезнь молочной железы): простое фиброзно-кистозное изменение, фиброзно-кистозное изменение с эпителиальной гиперплазией, склерозирующий аденоз, радиальный рубец.
Рак молочной железы может быть наследственным с мутациями в генах brca1 и brca2, а также семейные формы рака, не связанные с данными генами. Выделяют следующие гистологические формы рака молочной железы (РМЖ): неспецифический рак
(неинфильтрирующий рак - внутрипротоковый и инфильтрирующий протоковый рак), а также специфический рак (дольковый рак неинвазивный и инвазивный, болезнь Педжета, медуллярный рак, коллоидный рак, тубулярная аденокарцинома и др.).
Для подбора таргетной терапии определяют иммунофенотип РМЖ путем иммуногистохимического определения эстрогеновых рецепторов, прогестероновых рецепторов и рецептора к эпидермоидному фактору роста (HER2/NEU). При низком содержании HER2/NEU используется метод флюоресцентной in situ гибридизации (FISH).
Выделяют следующие иммунофенотипы РМЖ:
Люминальный тип А (30-45 % РМЖ, эстроген-зависимые малоагрессивные опухоли, избытка экспрессии гормональных рецепторов, белка HER2 нет, наилучший прогноз).
Тип В (14-18 % РМЖ, эстроген-зависимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, значительно худший прогноз).
HER2-позитивный подтип (8-15 %, эстроген-независимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, повышенная вероятность негативного исхода заболевания).
Тройной негативный (27-39 % РМЖ, эстроген-независимые агрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наихудшие показатели выживаемости).
Метастазирование - лимфогенные метастазы в регионарные лимфатические узлы и гематогенные метастазы в отдаленные органы - в легких, печени, костях и в надпочечниках.
Метастазы в головной мозг смертельны.

10
4. Оснащение занятия:
Макропрепараты: рак молочной железы, железистая гиперплазия эндометрия, септический эндометрит, лейомиома.
Микропрепараты: инвазивный дольковый рак молочной железы, железистая гиперплазия эндометрия, эндоцервикоз, лейомиома, трубная беременность.
5. План занятия
1) Изучить следующие макропрепараты, описать их согласно схеме описания
макропрепаратов.
Макропрепараты.
1. Рак молочной железы. Описать макропрепарат « Рак молочной железы». Обратить внимание на размеры молочной железы и вид опухолевых разрастаний в ней.
2. Железистая гиперплазия эндометрия. Описать макропрепарат «Железистая гиперплазия эндометрия». Обратить внимание на размеры матки, толщину, цвет и очаговые изменения слизистой оболочки матки.
3.
Септический
эндометрит.
Описать макропрепарат
«Септический эндометрит».Обратить внимание на размеры и консистенцию матки, толщину, консистенцию и цвет ее слизистой оболочки.
4. Лейомиома. Описать макропрепарат «Лейомиома». Обратить внимание на размеры матки, толщину, цвет и очаговые изменения в миометрии. Описать размеры, количество, форму, цвет узловых образований.
2) Изучить следующие микропрепараты, зарисовать их, указать и обозначить
стрелками патологические изменения, используя атлас микропрепаратов.
Микропрепараты.
1. Инвазивный дольковый рак молочной железы. Обратить внимание на расположение атипичного эпителия, содержимое протоков; размеры и форму клеток и ядер, митотическую активность клеток, инвазивный рос опухоли. Зарисовать микропрепарат, обозначить патологические изменения.
2. Железистая гиперплазия эндометрия. Зарисовать микропрепарат железистая гиперплазия эндометрия. Обратить внимание на толщину слизистой оболочки, количество, размеры и форму желез, высоту и митотическую активность эпителия желез. Клеточность и кровенаполнение сосудов стромы. Обозначить патологические изменения, определить тип железистой гиперплазии эндометрия согласно международной классификации.
3. Эндоцервикоз. Описать микропрепарат «Эндоцервикоз». Обратить внимание на характер эпителия, покрывающего слизистую оболочку влагалищной части шейки матки; разрастание под покровным эпителием желез, напоминающих маточные железы.
Локализацию и клеточный состав инфильтрата. Зарисовать микропрепарат, обозначить патологические изменения.
4. Лейомиома. Описать микропрепарат «Лейомиома». Обратить внимание на расположение, форму и строение желез во фрагментах слизистой оболочки; размеры и форму клеток и ядер, митотическую активность клеток желез, развитие и кровенаполнение сосудов стромы; вторичные изменения в тканях опухоли; сгустки крови в препарате.
Зарисовать микропрепарат, обозначить патологические изменения.
5. Трубная беременность. Описать микропрепарат трубная беременность. Обратить внимание на толщину слизистой оболочки, мышечной оболочки маточной трубы. Найти и описать очаговые кровоизлияния в строму, наличие в просвете и стенке маточной трубы

11 ворсин хориона, покрытых трофобластом. Зарисовать микропрепарат, обозначить патологические изменения.
3) Решить следующие ситуационные задачи, используя учебник.
Ситуационные задачи.
Ситуационная задача 1
Молодая женщина поступила с жалобами на кровянистые выделения из половой щели. При обследовании в области шейки матки белесое бугристое образование без четких границ, прорастающее в подлежащие ткани. При пальпации — кровит.
1. Что это за образование? 2. Какова его возможная гистологическая структура? 3.
Каков прогноз?
Ситуационная задача 2
Женщина 22 лет жалуется на обильные выделения из половой щели и тянущие боли внизу живота. При обследовании: на шейке матки дефект размером 0,4X0,6 см, ярко- красного цвета с мелкозернистой поверхностью.
1. Определите возможную патологию, микроскопические изменения, прогноз.
Ситуационная задача 3
Спустя 5 месяцев после родов у женщины увеличился размер живота, нарушилась менструальная функция, размеры матки увеличены. При выскабливании из полости матки выделены образования, напоминающие гроздь винограда, состоящие из отечных, полупрозрачных округлых образований.
1. Поставьте диагноз, опишите микроскопическую структуру, определите прогноз.
Ситуационная задача 4
Женщина поступила с обильным маточным кровотечением. При выскабливании получены кровянистые, похожие на губку массы. В легких — метастазы. Гистологически — хорионэпителиома.
1. Опишите гистологическое строение и патогенез.
Ситуационная задача 5
Женщина поступила с профузным маточным кровотечением. При обследовании: матка увеличена, бугристая. Выскабливание дало лишь временный эффект. Сделана экстирпация матки. В теле удаленной матки — несколько белесых плотных узлов с четкими контурами, расположенные в различных слоях тела матки.
1. Поставьте диагноз и прогноз. 2. Опишите микроскопическое строение опухоли.
5) Ответить на следующие вопросы текущего тестового контроля.
ВОПРОСЫ ТЕКУЩЕГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ:
1. ВИД ГИПЕРПЛАЗИИ ЖЕЛЕЗ ЭНДОМЕТРИЯ
1) гестационная
2) эмбриональная
3) патологическая
4) компенсаторная
2. ГИПЕРПЛАЗИЯ ЖЕЛЕЗ ЭНДОМЕТРИЯ ОБУСЛОВЛЕНА ПОВЫШЕНИЕМ УРОВНЯ
1) эстрогенов