Приложение №3

Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство
Настоящее добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ №323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Мне ___________________________________________________________, законному представителю

^{(Ф.И.О спортсмена или. законного представителя несовершеннолетнего пациента)}

_________________________________________________________ , дата рождения (ребенка) __ .__.____ г,

^{(Ф.И. ребенка)}

разъяснены состояние моего здоровья или здоровья моего ребенка и характер необходимых диагностических мероприятий.

1.Настоящим я доверяю выполнить ГАУЗ СО «ДГП №13» следующие названные медицинские вмешательства:

1. 
   обследование на аппаратно-программном комплексе;
   
2. 
   антропометрия и динамометрия;
   
3. 
   скрининг сердца компьютеризированный;
   
4. 
   спирометрия;
   
5. 
   экспресс-анализ для определения уровня глюкозы в капиллярной крови;
   
6. 
   осмотр полости рта гигиенистом стоматологическим;
   
7. 
   осмотр педиатра или терапевта;
   
8. 
   осмотр врачей-специалистов (врач по спортивной медицине и ЛФК, невролог, хирург, офтальмолог, эндокринолог, психиатр, стоматолог, уролог-андролог, кардиолог, оториноларинголог, ортопед-травматолог, акушер-гинеколог (девочкам) и другие специалисты согласно медицинским показаниям);
   
9. 
   функциональная диагностика в том числе с нагрузочными пробами;
   
10. 
    лабораторное обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи и другие исследования согласно медицинским показаниям;
    
11. 
    ультразвуковая диагностика;
    
12. 
    рентгенологическая диагностика.
    

2.Содержание указанных медицинских действий, связанный с ними возможный риск, вероятные осложнения, ожидаемый дискомфорт и последствия, а также альтернативы предлагаемому обследованию мне известны. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы, понял(а) всю предоставленную информацию, в том числе о преимуществе данного метода диагностики (лечения) и его недостатках.

3. Я подтверждаю, что сообщил(а) медицинскому работнику всю связанную с моим здоровьем или здоровьем моего ребенка, физическим и психическим состоянием, информацию, которая необходима для постановки диагноза и проведения лечения.

---

4.Я понимаю, что в ходе выполнения указанных выше медицинских действий могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных исследований, манипуляций или процедур, не указанных в п.1 настоящего «Добровольного согласия». Я доверяю медицинскому работнику принять нужное решение в соответствии с его профессиональным суждением и выполнить медицинские действия, которые медицинский работник сочтет необходимыми для улучшения моего состояния.

5.Я признаю, что нет 100% гарантий, что выполнение указанных медицинских действий даст результаты, которые от них ожидаются.

6.Я подтверждаю своей подписью, что прочитал(а) и понял(а) все написанное, и что до моей подписи оставленные пространства не были заполнены.

7. Разрешаю сообщать сведения, составляющие врачебную тайну следующим лицам (вписать собственноручно):

Ф.И.О.	Дата рождения
Ф.И.О.	Дата рождения

Подпись пациента (Ф.И.О.) _________ /_____________

Медицинского работника (Ф.И.О.) __________ /_______________

Дата ____________________ 20___г.

Приложение №4

Главному врачу ГАУЗ СО «ДГП 13 г. Екатеринбург»

Аверьяновой СС

620100, г. Екатеринбург, ул.Ткачей,16-а
СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных пациента

г. Екатеринбург «___» ________________20___г.

Я, ____________________________________________________________________________________

(ФИО полностью)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________________________
паспорт серия _________ № ______________ выдан (дата выдачи) ______________________________

кем выдан _____________________________________________________________________________


Раздел заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица признанного недееспособным (Ф.И.О.) ___________________________________________

__________________________________________________ дата рождения ______________________


в соответствии с требованиями статей 23-24 Конституции Российской Федерации, статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» свободно, своей волей и в своем интересе даю свое согласие на обработку Государственным автономным учреждением Свердловской области «Детская городская поликлиника №13 г. Екатеринбург» (ГАУЗ СО «ДГП 13 г. Екатеринбург»), зарегистрированным по адресу: 620100, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Ткачей, д. 16а (далее — Учреждение),

---

моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, место работы, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Учреждением мне медицинской помощи я предоставляю право его работникам осуществлять следующий перечень действий с моими персональными данными:

• 
  обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств (на бумажных носителях), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение);
  
• 
  обработку посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС);
  
• 
  обмен (прием и передачу) моих персональных данных со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС, с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, во исполнение Учреждением своих обязательств по работе в системе ОМС;
  
• 
  обмен (прием и передачу) с другими учреждениями, контролирующими органами (Пенсионный фонд РФ, ФНС, ФСС, Федеральный орган государственной статистики), во исполнение Учреждением своих обязательств, с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа;
  
• 
  передачу данных, содержащих сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Учреждения в интересах моего обследования и лечения, в том числе с возможностью передачи с использованием бумажных и машинных носителей по каналам связи и по внутренней сети Учреждения с использованием технических и программных средств защиты информации, с доступом только для должностных лиц Учреждения, включенных в соответствующий Перечень должностных лиц, в том числе лицам, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну;
  
• 
  передачу следующих данных по итогам углубленного медицинского обследования: ФИО, дата рождения, диагноз, сведения о допуске к занятиям спортом и участию в соревнованиях, рекомендации по дальнейшему обследованию директору, тренеру, медицинскому работнику спортивной школы;
  
• 
  обработку Государственным автономным учреждением «Медицинский информационно-аналитический центр», зарегистрированным по адресу: 620014, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Челюскинцев, д. 5, литер «О», в целях осуществления эксплуатации и поддержания в работоспособном состоянии медицинской автоматизированной системы, в соответствии с частью 3 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и на основании договора, заключенного с Учреждением.
  

---

Предоставляемые мной персональные данные не являются общедоступными и предоставляются для обработки в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» только в целях оказания мне медицинских услуг и обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения и непосредственно связанных с ними отношений для реализации полномочий, возложенных на Учреждение действующим законодательством.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет для стационара, пять лет — для поликлиники.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия.

Подтверждаю, что до подписания настоящего согласия мне разъяснено, что:

• 
  согласие на обработку моих персональных данных действует с даты его подписания, в течение неопределенного срока;
  
• 
  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мной в любой момент на основании моего письменного заявления на имя руководителя Учреждения в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»;
  
• 
  в случае отзыва согласия на обработку моих персональных данных Учреждение вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных».
  

Дата начала обработки персональных данных «___»______________20___г.

Подпись _________________

Приложение №5
Выписка из амбулаторной карты для спортивного врача

Ф.И.О._______________________________________________________________________________

Дата рождения (возраст)____________ЛПУ______________Участок___________________________

Домашний адрес_______________________________________________________________________

Телефон______________________________________________________________________________

Хронические заболевания_______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Травмы, операции, гемотрансфузии_______________________________________________________

Острые заболевания за прошедший год____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

---

Данные осмотра врачей-специалистов в течение года_________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты ОАК, ОАМ__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Данные УЗИ и ЭХО-КГ__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные ЭКГ с функциональными пробами_________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты других лабораторно-инструментальных исследований______________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата «___»______20___г. Врач:____________/__________________________

---

Смотрите также файлы

• Современные педагогические технологии в формировании логического мышления на занятиях математики в средней школе.docx

• Но соответствующую содержанию. Лавров отмечает, что без философии не было бы ни одного прекрасного произведения.docx

• Курсовая работа 44. 03. 03 Специальное (дефектологическое) образование Направленность программы бакалавриата.docx

• Саба 1 Мектеп Нарызыл негізгі орта мектебі.docx

• Повторение. Состав чисел 3, 4, 5, 6, 7.docx