Файл: Название Стр.pdf

98
Протоколы ВРТ, применяемые у онкологических больных
Пациенты с онкологической патологией должны быть предупреждены о высокой вероятности потери репродуктивной функции после оперативного лечения основного заболевания, химио- и/или лучевой терапии. Повреждающее действие на половые клетки препаратов усиливается с возрастом пациентов.
На момент постановки диагноза онкологического заболевания онколог должен обсудить с пациентом влияние злокачественного новообразования и его лечения на репродуктивную функцию.
Рассматривая возможное назначение процедуры сохранения репродуктивной функции пациентам, у которых диагностировано злокачественное новообразование, необходимо учитывать следующие факторы:

диагноз,

план лечения,

прогноз излечения злокачественного новообразования,

прогноз перспективности получения генетического материала исходя из возраста пациентки и состояния овариального резерва,

определение способа получения и консервации генетического материала,

оценка физического состояния пациентов, позволяющее провести овариальную стимуляцию и отбор яйцеклеток,

проведение протокола овариальной стимуляции не должно отодвигать начало курса лечения основного заболевания.
С целью сохранения репродуктивной функции мужчины проводится:

криоконсервация спермы, полученной путем маструбации,

криоконсервация спермы, полученной оперативным путем,

криоконсервация тестикулярной ткани.
С целью сохранения репродуктивной функции женщины проводится:

криоконсервация ооцитов,

криоконсервация эмбрионов,

криоконсервация ткани яичника.
Криоконсервация проводится в клинике ВРТ.
Пациенткамс сопутствующей онкологической патологией в зависимости от ситуации могут быть рекомендованы следующие протоколы ВРТ:

Программы ВРТ в естественном цикле или модифицированном естественном цикле.

99

Протоколы овариальной стимуляции с антГнРГ (346,347).

Программа «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro» (335–337).

В качестве триггера финального созревания ооцитов у пациенток с онкологической патологией рекомендуется использование аГнРГ (347,348). Уровень убедительности
рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: o
Выжидательная тактика ведения возможна после прекращения терапии
основного заболевания и наступления ремиссии.
o
В период стойкой ремиссии, после консультации онколога, возможен перенос
криоконсервированных эмбрионов в полость матки пациентки в естественном
или стимулированном цикле.
o
Программа суррогатного материнства осуществляется при наличии
противопоказаний для вынашивания беременности.

100
7.6 Повторные неудачные попытки переноса эмбрионов (имплантации)
Термин «Повторные неудачные попытки переноса эмбрионов (имплантации)» в качестве обоснования к углублению обследования (например, назначения ПГТ, лапаро- и/или гистероскопии и др.) или изменению программы ВРТ широко используется в литературе. Вместе с тем, несмотря на большое количество публикаций, посвященных этой теме, не существует общепризнанного определения в отношении, какое количество неудачных переносов, каких (свежих или размороженных) и какого качества эмбрионов следует считать критерием для установления такого диагноза. Предлагаемые авторами варианты варьируют от «несколько попыток переноса» до указания общего числа перенесенных в этих попытках эмбрионов, а статьи содержат описание не выявленных на этапе обследования возможных причин, препятствующих наступлению беременности (349–
351).
В связи со сказанным, эксперты, работавшие над данными клиническими рекомендациями, считают обоснованным следующее определение:
К категории «Повторные неудачные попытки переноса эмбрионов (имплантации)» могут быть отнесены случаи 3-х неудачных попыток селективного (еСЕТ или еДЕТ) переноса «свежих» или размороженных эмбрионов у женщин моложе 35 лет, и 2-х – у женщин 35 лет и старше, при отсутствии каких-либо факторов, снижающих шансы наступления беременности.
Такой подход с одной стороны позволяет воздержаться от дополнительного обследования после первой неудачной попытки, с другой стороны дает возможность в результате проведения диагностических мероприятий установить причины неудач в этой конкретной группе пациенток.
Пациентки, у которых в ходе проведения лечебного цикла выявлены признаки патологии, которая могла быть причиной ненаступления беременности, не относятся к данной группе, им показано проведение исследований, направленных на уточнение диагноза.

101
II.Искусственная инсеминация спермой мужа (партнера) или донора
В международном Глоссарии (2017) выделяют 2 варианта искусственной инсеминации
(ИИ): внутриматочную (ВМИ) и внутрицервикальную. В первом варианте обработанная в лаборатории сперма вводится в полость матки, во втором – в цервикальный канал (191).
Российские и международные регистры ВРТ (РАРЧ, EIM ESHRE, ICMART и др.) собирают и анализируют сведения о ВМИ, как наиболее распространенном варианте этого вида помощи
(67,91,352–354).
Показаниями для проведения ИИ спермой мужа (партнера) являются:
а) со стороны мужа (партнера):
– субфертильная сперма,
– эякуляторно-сексуальные расстройства; б) со стороны женщины:
– необъяснимое или неуточненное бесплодие;
– сексуальные расстройства.
Показаниями для проведения искусственной инсеминации (ИИ) донорской
спермой являются:
а) со стороны мужа (партнера):
– азооспермия, тяжелая олигозооспермия, и другая выраженная патозооспермия или нарушения эякуляции у мужа (партнера),
– неэффективность программы ЭКО или ИКСИ с использованием спермы мужа (партнера),
– наследственные заболевания у мужа (партнера),
– наличие неизлечимой инфекции, передаваемой половым путем у мужа
(партнера), б) со стороны женщины:
– отрицательный Rh-фактор и тяжелая Rh-изоиммунизация у жены
(партнерши), при наличии положительного Rh-фактора у мужа (партнера),
– отсутствие полового партнера у женщины (14,204).
Обследование женщины перед проведением ИИ
См. раздел «Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ».

При проведении обследования женщины перед проведением ИИ рекомендуется особое внимание уделить состоянию маточных труб и подтвердить наличие овуляторных

102 менструальных циклов (355–357). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Противопоказаниями для проведения ИИ у женщины являются непроходимость обеих маточных труб и заболевания (состояния), указанные в Приложении А4. Перечень противопоказаний к применению ВРТ.
Порядок проведения ИИ
1.
Решение об использовании спермы мужа (партнера) или донора принимается пациентами на основании предоставленной врачом полной информации о количественных и качественных характеристиках эякулята, преимуществах и недостатках использования спермы мужа (партнера) или донора, эффективности процедуры.
2.
Может применяться как в естественном цикле, так и с использованием овариальной стимуляции (антиэстрогенами или гонадотропинами), с применением лекарственных препаратов, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской
Федерации, в соответствии с инструкцией по применению.
3.
При росте более 3-х доминантных фолликулов ИИ не проводят в связи с высоким риском многоплодия. В этом случае пациентке может быть предложена программа
ЭКО или пункция фолликулов с последующей криоконсервацией ооцитов.
4.
В донорской программе ИИ допускается применение только криоконсервированной спермы, после получения повторного отрицательного результата обследования донора на инфекции.
5.
В программах гомологичной ИИ (сперма мужа или партнера) допускается использование предварительно подготовленной или криоконсервированной спермы.

Процедуру ИИ рекомендуется проводить в переовуляторный период через 32-36 часов после пика ЛГ или введения триггера финального созревания ооцитов (358). Уровень
убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: не доказано различий по частоте наступления беременности при сравнении
однократной или двукратной искусственной инсеминации (359).

После процедуры ИИ на фоне овариальной стимуляции пациенткам рекомендуется назначение поддержки лютеиновой фазы (360). Уровень убедительности
рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).

В случае наличия овуляторных циклов, нормальной проходимости маточных труб у

103 женщины и нормальных показателях спермограммы мужчины решение о продолжительность курса ИИ (3-6 месяцев) следует принимать с учетом возраста женщины, продолжительности бесплодия и эффективности ИИ, которая существенно ниже ЭКО. По многолетним данным Регистра ВРТ РАРЧ и отчетов европейского консорциума EIM ESHRE частота беременностей с использованием спермы мужа составляет 10-15%, спермой донора – 15-20%. (67,91,352–354). Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

104
III. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – это методы и программы лечения бесплодия, в которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма, то есть экстракорпорально. В настоящее время методы ВРТ, могут быть использованы практически при всех формах бесплодия, не поддающихся лечению другими методами, или в случаях, если вероятность наступления беременности при применении ВРТ выше, чем другими методами.
Современные медицинские программы ВРТ возникли на основе научных открытий и разработки лабораторных методов. Так сложилось, что названия некоторых методов было в свое время перенесено на программы ВРТ. Например, существует метод - оплодотворение яйцеклетки вне организма – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), на Западе он называется in vitro fertilization (IVF). При этом, в медицинской практике «ЭКО» - это программа лечения бесплодия, состоящая из нескольких этапов. Аналогичное двойное использование терминов относится и к методу оплодотворения ИКСИ и к программе лечения ИКСИ (см. ниже).
Вспомогательные репродуктивные технологии включают программы и методы: экстракорпоральное оплодотворение, инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ),
ПИКСИ, преимплантационное генетическое тестирование, вспомогательный хетчинг, донорство спермы, донорство яйцеклеток, донорство эмбрионов, суррогатное материнство, криоконсервация спермы, яйцеклеток и эмбрионов, операции по получению сперматозоидов
(искусственная инсеминация – не является методом ВРТ).

105
I.
ПРОГРАММЫ ЭКО и ИКСИ
Этапы программ ЭКО и ИКСИ
1.
Овариальная стимуляция - гормональная стимуляция роста фолликулов
в яичниках. Выбор протокола овариальной стимуляции осуществляется лечащим врачом индивидуально. Коррекция доз, назначенных препаратов и внесение изменений в протокол стимуляции яичников осуществляется на основании данных ультразвукового мониторинга
(ультразвукового исследования органов малого таза), при котором оцениваются изменения, происходящие в яичниках и матке в течение менструального цикла.
Завершение овариальной стимуляции.Окончательное созревание яйцеклетки происходит под воздействием лютеинизирующего гормона (ЛГ) и продолжается около полутора суток.Только после этого яйцеклетка готова к встрече со сперматозоидами и может быть оплодотворена. Важнейший момент: Введение препаратов для завершения
овариальной стимуляции назначается на время близкое к полуночи с тем, чтобы через
день в утренние часы можно было бы провести пункцию фолликулов яичников и при
этом получить зрелые яйцеклетки. Процедура требует точного выполнения назначений
врача. При невыполнении назначения врача (несоблюдении назначенного времени
введения лекарства), возможна ситуация, когда не удается получить яйцеклетки.
Средняя продолжительность овариальной стимуляции 10-14 дней.
2.
Пункция фолликулов яичников - медицинская манипуляция, целью которой является получение яйцеклеток для программ ВРТ, обычно выполняется на 11-16 день менструального цикла. Эта процедураповремени ее проведения прямо зависит от момента введения препарата, отвечающего за окончательное созревание яйцеклеток. Конкретное время введения данного препарата и пункции фолликулов яичников определяет и назначает врач. Пункция выполняется обычно через влагалище под внутривенным обезболиванием
(анестезией) и ультразвуковым контролем. В этот день супруг (партнер) сдает сперму.
3.
Оплодотворение яйцеклеток спермой в условиях лаборатории проводится в день пункции фолликулов яичников.Фолликулярную жидкость, полученную в результате пункции, помещают в специальную чашку и просматривают под микроскопом с тем, чтобы убедиться в наличии яйцеклетки. После получения яйцеклеток начинается их культивирование в чашке со специальной средой. Чашку помещают в инкубатор, в котором поддерживается постоянная температура и определенный состав газовой смеси. Яйцеклетки оставляют в инкубаторе на несколько часов для того, чтобы они адаптировались к новым