Файл: Название Стр.pdf

83

При выборе тактики рекомендуется тщательно оценивать возможные риски и ожидаемые преимущества у конкретной пациентки, с учетом ее анамнеза, клинических и объективных данных. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии:
o
В исследованиях ряда авторов было показано, что отказ от удаления
рецидивирующей эндометриомы не превышающей 30 мм перед программой ВРТ
сокращает время ожидания беременности, снижает расходы на достижение
результата и риски возможных осложнений операции (248,251,252), особенно
при билатеральных кистах (252,253).
o
Другие авторы отдают предпочтение корректной верификации диагноза и
приводят данные, свидетельствующие об отсутствии снижения частоты
наступления беременности после цистэктомия (254–259).
o
Одним из возможных решений направленных на повышение шансов на
преодоление бесплодия с помощью ВРТ у женщин, которым предстоит операция
на яичнике(ах), является создание банка собственных ооцитов/эмбрионов. Такая
тактика рекомендуется в отношении пациенток, у которых имеются признаки
снижения овариального резерва и/или их возраст превышает 35 лет.
Аденомиоз (эндометриоз тела матки) является отрицательным фактором в отношении успешного лечения бесплодия с применением ВРТ (260–263). Публикации, посвященные лечению аденомиоза до применения ВРТ, не имеют качественной доказательной базы, представляют собой описание отдельных случаев или недостаточно хорошо организованных клинических исследований (264).

В контексте достижения беременности с помощью программ ВРТ предположение о наличии аденомиоза начальных стадий, без клинических проявлений, не является препятствием для проведения лечебного цикла и дополнительное лечение не рекомендуется (265). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

При аденомиозе тяжелой стадии, если овариальный резерв достаточен, женщина находится не в позднем репродуктивном возрасте, может быть рекомендован
«супердлинный протокол» стимуляции яичников (260,263,265,266). Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Аденомиоз тяжелой стадии, выраженные диффузные и диффузно-узловые
изменения миометрия, как правило, сопровождаются клиническими проявлениями и

84
требуют лечения по этим показаниям. Применение аГнРГ не приводит к полному излечению
от заболевания – при отмене препаратов проблемы, связанные с аденомиозом, возникают
вновь и могут усугубляться.

При аденомиозе тяжелой стадии при сниженном овариальном резерве рекомендуется стимуляция яичников и программа криоконсервации с переносом размороженных эмбрионов после проведения лечения аГнРГ. Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 4).

Тяжелые формы аденомиоза, неэффективные попытки применения ВРТ в анамнезе являются показанием для программы «Суррогатное материнство». Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
7.2 Особенности проведения программ ВРТ у пациенток с низким овариальным
резервом
Овариальный резерв: термин, обычно используемый для указания числа и/или качества ооцитов, отражающий способность к репродукции.

Овариальный резерв рекомендуется оценивать с помощью следующих параметров: возраст женщины; количество антральных фолликулов при ультразвуковом исследовании; уровень антимюллерова гормона; уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола; ответ на стимуляцию гонадотропинами, и оценка ооцитов и/или эмбрионов во время программы ВРТ, основанная на числе, морфологии или генетической оценке ооцитов и/или эмбрионов.Уровень
убедительности
рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Состояние овариального резерва определяет ответ яичников на стимуляцию в программах ВРТ. При снижении овариального резерва возможен «бедный» ответ на стимуляцию яичников. «Бедный» ответ яичников на стимуляцию – это состояние, при котором получено менее четырех фолликулов или ооцитов после овариальной стимуляции, нацеленной на получение большего числа ооцитов.
Согласно критериям ESHRE (Болонские критерии 2011г) группу риска «бедного» овариального ответа на стимуляцию в программах ВРТ («бедные ответчики») составляют женщины, у которых имеются как минимум 2 из следующих 3 характеристик:
- возраст 40 лет и старше,
- «бедный» ответ яичников на стимуляцию в анамнезе (≤ 3 ооцитов при обычном протоколе стимуляции яичников),

85
- сниженный овариальный резерв (5-7 антральных фолликулов, АМГ 0,5-1,1 нг/мл).
При лечении женщин группы риска по «бедному» ответу на стимуляцию яичников с применением ВРТ:

Рекомендуется использовать индивидуальный подход в выборе протокола овариальной стимуляции. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
o
Не выявлено различий по количеству полученных ооцитов и по частоте
наступления клинической беременности при сравнении протоколов с аГнРГ и
антГнРГ у пациенток с «бедным» ответом (267).
o
У пациенток данной группы увеличение стандартной дозы ФСГ не повышает
частоту наступления клинической беременности и частоту родов живым
плодом (268,269).
o
Данные о результатах добавления ЛГ при проведении стимуляции яичников
противоречивы. Одни исследователи пришли к выводу, что добавление ЛГ не
приводит к увеличению количества полученных ооцитов и не повышает частоту
клинической беременности у данной группы женщин (267,270). В то же время
другие исследователи (не используя при отборе пациенток Болонские критерии)
показали, что добавление ЛГ значительно увеличивает частоту наступления
клинической беременности в группе пациенток с «бедным» ответом (271).
o
Не выявлено различий по частоте наступления клинической беременности при
сравнении «мягких» протоколов с «традиционными» протоколами ВРТ в группе
пациенток с «бедным» ответом (272). При этом «мягкие» протоколы более
экономически выгодные (273).
o
У пациенток с низким овариальным резервом и «бедным» ответом на
стимуляцию частота наступления беременности в естественном цикле
сравнима с таковой в стимулированных циклах (274). При этом частота родов
живым плодом не превышает 8%, тогда как в контрольной группе данный
показатель составляет 25% (275).
o
Согласно данным мета-анализа (267), назначение препаратов тестостерона за
несколько дней до овариальной стимуляции увеличивало частоту клинической
беременности и родов живым плодом у пациенток с «бедным» ответом на
стимуляцию яичников. Однако количество исследований недостаточно, выборка

86
невелика. Необходимы дальнейшие исследования с целью уточнения влияния
данной группы препаратов на исходы программ ВРТ.
o
По данным мета-анализа (276), применение эстрогенов в лютеиновую фазу
предыдущего менструального цикла увеличивает частоту наступления
беременности в группе пациенток с «бедным» ответом на стимуляцию яичников.
Однако данное исследование подверглось критике, в виду методологических
ошибок. Необходимы дальнейшие исследования с целью уточнения влияния
данной группы препаратов на исходы программ ВРТ.
o
Считается перспективным применение двойной стимуляции (DuoStim) у данной
группы пациенток (277). Но на данный момент недостаточно данных для
внедрения двойной стимуляции в рутинную практику.
o
Группа «Посейдон» разделила пациентов с ожидаемым «бедным» ответом на 4
группы в зависимости от возраста и состояния овариального резерва. Для
каждой из групп определен вариант схемы овариальной стимуляции (278,279). В
настоящее время идет накопление данных для оценки целесообразности и
эффективности данного подхода.


87

При выявлении полипа эндометрия до лечебного цикла ВРТ рекомендуется проведение гистерорезектоскопии (283–285). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).

При выявлении полипа эндометрия во время проведения цикла ВРТ, необходимо провести сегментацию цикла ЭКО с криоконсервацией эмбрионов, полипэктомией и последующим переносом размороженных эмбрионов (282). Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендуется удаление субмукозной лейомиомы до планирования беременности и как этап лечения бесплодия
(286–288).
Уровень
убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).
Комментарии: у пациенток с субмукозной лейомиомой матки снижена частота
имплантации в естественном цикле, увеличивается частота самопроизвольного прерывания
беременности, чаще наблюдают осложнения беременности.

Рекомендуется удаление интрамуральных лейомиом больших размеров (более 4-5 см) перед применением ВРТ (289,290). Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 4).

В случае выявления хронического эндометрита рекомендуется комплексное лечение в связи с тем, что данная патология ассоциируется со снижением шансов наступления беременности в циклах ВРТ и является фактором риска в отношении невынашивания и других осложнений беременности (291–297). Уровень убедительности рекомендаций
C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии:
I этап: элиминация инфекционного агента из эндометрия (антибиотики и противовирусные
препараты)
II этап: восстановление морфофункционального потенциала эндометрия: устранение
вторичных повреждений, завершение регенерации, восстановление локальной гемодинамики
и активности рецепторного аппарата эндометрия (гормональная терапия, физиотерапия).
Особенности программ ВРТ при различных вариантах пороков развития матки

Гипоплазия матки является патогномоничным признаком у женщин с синдромом
Тернера (298–300) и синдромом Свайера (46, XY) (301). При гипоплазии матки в программах ВРТ рекомендуется перенос одного эмбриона (205,302,303). Уровень
убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

88
Комментарии:
o
У пациенток с синдромом Тернера необходимость переноса 1 эмбриона также
обусловлена высоким риском развития преэклампсии во время беременности и
перинатальной смертности (302,303).
o
Частота наступления беременности в программах ВРТ с донорскими ооцитами
у таких пациенток не отличается от общей популяции пациенток, к которым
применима данная программа, но риск выкидыша у них повышен (40-60%)
(298,299).
o
При помощи циклической заместительной терапии в некоторых случаях размер
матки может быть увеличен практически до нормальных размеров (304).

Врожденная агенезия влагалища и матки является проявлением таких заболеваний, как синдром
Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера
(МРKХ) и синдром нечувствительности к андрогенам с 46, XY-кариотипом (305,306). При врожденной агенезии влагалища и матки рекомендована программа«Суррогатное материнство»
(208,307).Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1a)
Комментарии:
o
У женщин с типичной формой синдрома МРКХ (изолированная аплазия или
гипоплазия влагалища и матки) потребность в гонадотропинах ниже, а
продолжительность овариальной стимуляции короче, чем у женщин с атипичной
формой (сочетание с пороками развития яичников или мочевой системы) (308).
o
Среднее количество полученных при пункции фолликулов, ооцитов метафазы II и
в результате качественных эмбрионов, по-видимому, выше у женщин с типичной
формой МРКХ. Тем не менее, показатели оплодотворения, среднее число
перенесенных эмбрионов, качество эмбрионов и частота наступления
беременности у суррогатных матерей сходны (308).
o
Забор яйцеклеток при трансвагинальной пункции может быть затруднен или
невозможен из-за отсутствия эластичности стенок влагалища после
хирургической реконструкции или вследствие эктопически расположенных гонад,
которые иногда могут обнаруживаться в брюшной полости, низко в полости
малого таза или в паховом канале. В некоторых из этих случаев требуется
лапароскопическая или трансабдоминальная пункция яичников (309,310).

89

Однорогая маткаприводит не столько к нарушению фертильности, сколько к осложнениям беременности (311).
Комментарии:
o
Беременные женщины с однорогой маткой относятся к группе пациенток с
высоким риском развития осложнений беременности. Частота осложнений
беременности у пациенток с однорогой маткой довольно высока, в том числе
24,3% выкидышей в первом триместре, 9,7% выкидышей во втором триместре,
20,1% преждевременных родов, 10,5% случаев внутриутробной гибели плода
(311).
o
Частота наступления беременности существенно не различается у женщин с
однорогой маткой по сравнению с женщинами, имеющими нормальную матку
(312).

Однорогая матка не является показанием для хирургической коррекции (313). Уровень
убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств -3).

Ввиду высокого риска невынашивания беременности и преждевременных родов у пациенток с однорогой маткой в программах ВРТ рекомендуется перенос одного эмбриона (72).Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств -3).

Удвоение матки. На настоящий момент нет сообщений об исходах ВРТ у пациентов с удвоением матки.
Комментарии: Данная патология не связана с нарушением фертильности, повышенным
риском потери беременности в 1-м или 2-м триместрах, но сопровождается более
частыми преждевременными родами и осложнениями во время родов (72).

Двурогая матка – рекомендуется перенос одного эмбриона в тот рог матки, полость которого по данным УЗИ наиболее приспособлена для вынашивания беременности, а также в тот, который имеет более легкий доступ для катетера для переноса эмбрионов
(314).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -4)

Внутриматочная перегородка - наиболее распространенная аномалия у бесплодных женщин, нуждающихся в лечении с применением ВРТ (313). Пациенток с внутриматочной перегородкой рекомендуется относить к группе риска по развитию