Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Теоретические основы обязательного медицинского страхования).pdf

Введение

Модернизация и развитие системы здравоохранения является одной из первостепенных задач в Российской Федерации. Ключевой целью модернизации здравоохранения является формирование системы, обеспечивающей доступность качественной и бесплатной медицинской помощи и повышения эффективности медицинских услуг населению. Для достижения данной цели выделены три основные задачи: обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме, создание эффективной модели формирования финансовых ресурсов программы государственных гарантий, модернизация системы обязательного медицинского страхования. Решение поставленных задач непосредственно связано с показателями здоровья населения страны, демографической ситуацией в целом. 

Необходимо отметить, что обязательное медицинское страхование является фундаментальным институтом социальной защиты населения, поскольку:

- затрагивает интересы всех граждан РФ;

- реализует социальные права граждан (право на жизнь и здоровье);

- связано напрямую с демографической обстановкой в стране;

- обеспечивает экономическое и культурное развитие общества в целом.

Само понятие медицинское страхование для Российской Федерации является совершенно новым явлением и безусловно требует глубокого анализа и детального изучения условий и методов внедрения данной системы в совокупности с другими социально - политическими и экономическими преобразованиями в нашей стране. На данный момент переход к системе обязательного медицинского страхования, произошедший в начале 1990-х гг. в РФ не привел к созданию оптимальных рабочих механизмов обеспечения прав граждан на доступность и бесплатное оказание медицинской помощи.

Также следует отметить, что в настоящее время между населением страны и системой здравоохранения складываются кардинально новые по своему содержанию социально-экономические взаимосвязи. Все чаще встречаются факты замены медицинской помощи на бесплатной основе платными услугами в многочисленных платных клиниках и центрах, что ведет к возрастанию нагрузки на бюджет, так как уровень платных услуг и платежеспособности населения все чаще определяет решение граждан по поводу первичного обращения к врачу. В то же время, в условиях функционирования новой рыночной экономики часть средств государства в финансировании системы здравоохранения будет постоянно сокращаться и не сможет обеспечить не только необходимое развитие, но и выживание системы здравоохранения.

В настоящее время в системе основного медицинского страхования скопилось большое количество проблем и противоречий, которые требуют детального изучения, глубокого профессионального анализа и принятия соответствующих решений для их устранения. Также следует отметить, что социальная эффективность обязательного медицинского страхования носит очень ограниченный характер. Уровень не удовлетворенности населения качеством и доступностью оказания необходимой медицинской помощи нарастает с каждым годом.^[1]

Актуальность темы курсового исследования обусловлена тем, что растущее  с каждым годом понимание  взаимозависимости  между здоровьем  и  благосостоянием общества,  значение,  которое  граждане  придают  своему здоровью  и  роли  системы  здравоохранения  в  процессе улучшении  здоровья  населения,  являются  весомыми  аргументами  для кардинального  пересмотра  подходов  к  реализации  существующей в стране  системы  здравоохранения  в  целом  и  социальной  защиты  и  медицинского  страхования  в  частности.

Анализ  существующих  на данный момент социально-экономических  моделей  и  разработка  новых предложений  по  их  улучшению  несомненно позволит  правильно расставить приоритеты  в  политике  предоставления  услуг в сфере здравоохранения населению. 
Степень научной разработанности темы: на тему, посвященную вопросам обязательного медицинского страхования посвящено большое количество работ. Данные вопросы активно изучаются как зарубежными, так и отечественными учеными, но не смотря на это ряд актуальных проблем в финансовой системе обязательного медицинского страхования исследован не достаточно и требует глубокого анализа и детальной проработки.

Цель курсовой работы – исследовать современную практику в РФ, изучить зарубежный опыт в сфере обязательного медицинского страхования, а также рассмотреть состояние и дальнейшие перспективы совершенствования обязательного медицинского страхования в РФ.

Для успешного достижения поставленной цели необходимо решение поставленных задач:

1. Рассмотреть основы обязательного медицинского страхования;
2. Изучить и дать анализ состоянию обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и рассмотреть зарубежный опыт;
3. Выявить основные проблемы обязательного медицинского страхования и определить перспективы его развития в России;

Объектом исследования курсовой работы выступает система обязательного медицинского страхования.

Предметом исследования курсовой работы выступает анализ управленческих решений в сфере обязательного медицинского страхования и пути совершенствования системы здравоохранения.

Теоретической основой исследования курсовой работы являются научные труды отечественных ученых по вопросам теории и практики развития системы обязательного медицинского состояния, официальные статистические данные, действующие программы, нормативно-правовая документация и другие материалы по системе обязательного медицинского страхования.

Логика и структура курсовой работы определена целью и задачами исследования.

Курсовая работа состоит из ведения, двух глав, заключения и списка использованной литературы.

ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1 Определение понятия и сущности обязательного медицинского страхования

Путем организации совместной работы Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования был разработан и  реализован ряд значительных нововведений и реформ в сисетму обязательного медицинского страхования. Модернизация системы обязательного медицинского страхования и лежащий в ее основе закон об ОМС, принятый в 2010 году, широко приветствовались многими экспертами и представителями государственной власти. По словам Т.А. Голиковой: «Принятие закона об обязательном медицинском страховании - это важный этап в модернизации здравоохранения. Мы переходим к конкурентной модели, в которой на первый план выходит пациент и качество оказываемой медицинской помощи». Но по истечению времени часть экспертов и должностных лиц стали высказывать публичную критику тех базовых принципов современной системы обязательного медицинского страхования в стране и выявлять все больше проблемных зон, которые требуют глубокого анализа и детальной проработки для принятия решений по их устранению.^[2]

Для подробного изучения системы обязательного медицинского страхования необходимо рассмотреть ряд основных понятий:

- обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ// СЗ РФ.- 2010.- №49.-ст.6422

- объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

- cтраховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

- страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

- страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

- страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

- страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат.

При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.^[3]

- застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

- базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

- территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ// СЗ РФ.- 2010.- №49.-ст.6422

К основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования относятся:

- обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

- устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

- обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

- государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

- создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

- паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.