Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Теоретические основы обязательного медицинского страхования).pdf

Если рассматривать цели медицинского страхования в системе здравоохранения, то основной целью медицинского страхования безусловно является повышение качества и расширение объема предоставляемой населению медицинской помощи посредством: радикального увеличения ассигнований на здравоохранение; децентрализации системы управления фондами здравоохранения; финансовой заинтересованности медицинских работников в конечных результатах; экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих; экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья. Цель медицинского страхования – это гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать необходимые профилактические мероприятия. Такая мера социальной защиты может быть реализована только путем создания в едином порядке специализированного денежного фонда, в формировании которого учавствовал каждый гражданин. В таком случае медицинское страхование принимает форму обязательного. Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод о том, что социальный характер обязательного медицинского страхования, который позволяет каждому гражданину получать одинаковую медицинскую помощь, достигается неравным вкладом каждого в создание денежного фонда на оплату необходимой помощи. ^[4]

На территории Российской Федерации обязательное медицинское страхование считается основным элементом системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. По историческим данным понятие обязательное страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется, как правило, в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования в настоящее время преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

1.2. ПРАВОВАЯ ОСНОВА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Правовая сфера обязательного медицинского страхования основывается на:

1. Конституции Российской Федерации
2. Федеральном законе № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»;
3. Федеральном законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
4. других федеральных законах, законов субъектов Российской Федерации.

В «Декларации прав и свобод человека и гражданина», принятой Верховным Советом Российской Федерации в 1991 году, прописано, что каждый человек имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта.

Основным документом в системе обязательного медицинского страхования является страховой полис обязательного медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи.

Разработка и реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования, увеличивающееся ежегодно количество обращений граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы, страховые медицинские организации определяют важность и необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, необходимость развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.

Вышеуказанные факторы выявили прямую цель создания и функционирования системы обязательного медицинского страхования, которая заключается в обеспечении гарантирования гражданам, при возникновении страхового случая, получения ими медицинской помощи и финансирования необходимых профилактических мероприятий со стороны фонда.

Обязательное медицинское страхование является одной из форм социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям, которой предстоит обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ.^[5]

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г.

В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

Для неработающего населения при обязательном медицинском страховании выступает государство, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.^[6]

Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Страхователь несет ответственность за уклонение от страхования согласно ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Исполнения обязанности по заключению договоров обязательного медицинского страхования могут требовать:

- гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;

- органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. В таком случае страхователю необходимо прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации.

Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору обязательного медицинского страхования.

1.3. Порядок формирования и использования фондов обязательного медицинского страхования

Внебюджетные фонды как специфический общественный институт и как финансовая категория возникли в РФ в начале 90-х годов XX в. Одновременно с началом радикальных рыночных преобразований, с одной стороны, в процессе создания новой бюджетной системы, с другой – в рамках реформы социальной защиты населения. Создание их было обусловлено необходимостью скорейшего решения отдельных жизненно важных для общества задач как социального, так и экономического характера. В частности, речь шла о создании более устойчивой системы государственного медицинского и социального страхования, пенсионного обеспечения и т.п.

Государственный внебюджетный фонд - это, с одной стороны, фонд денежных средств, созданный государством отдельной от бюджета для финансового обеспечения выполнения определенных задач, а с другой стороны, организация, осуществляющая управление этим денежным фондом.

Все внебюджетные фонды всегда имеют строго целевое назначение. Средства фондов находятся в государственной или муниципальной собственности. При превышении доходов над расходами фондов средства этих фондов зачастую используются многими странами на возвратной основе для покрытия бюджетного дефицита.

Использование средств государственных внебюджетных фондов РФ осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации. Согласно Бюджетному кодексу РФ за счет средств государственных социальных внебюджетных фондов РФ финансируются расходы, связанные с реализацией конституционных прав граждан на: социальное обеспечение по возрасту, по болезни, инвалидности, в случае потери кормильца, рождения и воспитания детей и в других случаях; охрану здоровья и получение бесплатной медицинской помощи.

Одним из крупнейших внебюджетных фондов России является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. По объему аккумулируемых средств он занимает третье место среди фондов социального назначения. С 1993 г. фонд функционируют в режиме формирования и расходования средств в соответствии с Положением о федеральном фонде ОМС и Положением о территориальных фондах ОМС.^[7]

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является юридическим лицом, подотчетным Правительству Российской Федерации. Его финансовые средства находятся в федеральной собственности, являются целевыми, не входят в состав бюджета других фондов и изъятию не подлежат.^[8]

Финансовые средства Федерального фонда ОМС формируются за счет:

-·обязательных страховых взносов работодателей в виде отчислений;

- взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

- ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ обязательного медицинского страхования;

- нормированного страхового запаса финансовых средств федерального фонда (резервируется на случай критических ситуаций с финансированием программ ОМС; расходование этих средств определяется Правлением фонда);