Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Теоретические основы обязательного медицинского страхования).pdf

Не менее важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан по вопросам обязательного медицинского страхования. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию), а также волонтерскими движениями. За рубежом подобные организации уже давно и успешно функционируют.

Идеальная модель страховой медицины предусматривает использования преимущества «накопительного принципа» и за счет своих источников финансирования всегда способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.

На сегодняшний день лечебное учреждение получает деньги из нескольких источников. Основные - бюджет и система обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование - это заработная плата медицинского персонала, оплата питания пациентов, закупка медикаментов и расходных материалов. Бюджет финансирует все остальное: коммунальные услуги, транспорт, связь, ремонт, оборудование и т.д. Если сегодня система обязательного медицинского страхования оплачивает медицинскому учреждению 50 процентов затрат, а остальное оплачивает бюджет, то медицинское учреждение, которое не является муниципальным или субъектовым, не может получить вторую половину денег, которая идет из бюджета.

Если рассматривать вопрос сбалансированности базовой системы обязательного медицинского страхования с финансовыми ресурсами, учитывая все вышеуказанные проблемные точки, следует предложить следующие решения по вопросу модернизации системы обязательного медицинского страхования:

- накапливать в системе обязательного медицинского страхования не менее 60% всех государственных средств на здравоохранение;

- увеличить наличие кодов экономической классификации, по которым производится финансирование медицинских организаций за счет средств ОМС.

В настоящее время за счет средств ОМС финансируются расходы медицинских организаций только по 5-6 кодам экономической классификации, отражающим расходы на выплату заработной платы медицинским работникам, закупку медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря и обмундирования, а также оплата услуг лабораторий. Если таковые отсутствуют в учреждении. Расходы на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также расходы на увеличение стоимости основных средств системой ОМС не финансируются и оплачиваются бюджетами здравоохранения соответствующего уровня;

- стандартизовать систему ценообразования на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования;

Если же рассматривать проблемные зоны с целью повышения управляемости системы обязательного медицинского страхования, то в первую очередь необходимо:

- сконструировать устойчивую вертикаль управления с подчиненностью территориальных фондов ОМС ФФОМС и отработкой единых норм и правил построения системы обязательного медицинского страхования для всех субъектов РФ;

- утвердить институт социального партнерства в управлении системой ОМС в виде Наблюдательного совета, который будет осуществлять непосредственный надзор за исполнением бюджета фондов ОМС;

- утвердить единый регистр застрахованных граждан;

- разработать федеральные правила оценки качества медицинской помощи;

- вести подробный статистический учет дефектов оказания медицинской помощи;

Что касается изменения роли страховых медицинских организаций в системе ОМС, то в данном вопросе следует:

- укрепить статус медицинского страховщика как защитника независимого права гражданина на качественную и своевременную медицинскую помощь;

- реализовать переход к одноканальному финансированию оказания медицинской помощи через систему страховых медицинских организаций по полному тарифу стоимости медицинских услуг;

- ликвидировать конкурсный законодательный порядок в сфере осуществления ОМС неработающего населения, который лишает застрахованного права на выбор страховой компании;

- организовать библиотечные электронные ресурсы на базе государственной страховой медицинской компании;

- утвердить организационные мероприятия, заменяющие разрозненную деятельность учреждений и организаций по контролю качества медицинской помощи, системой управления качеством медицинской помощи, обеспечивающей получение и предъявление медицинскими учреждениями фактов целенаправленного улучшения состояния медицинской помощи в процессе реализации национального проекта «Здоровье»;

- корректировать имеющуюся и создать новую нормативную базу, соответствующую принципам и правилам документирования, рекомендуемым концепцией непрерывного улучшения качества и международными стандартами;

- организовать непрерывное обучение и повышение квалификации специалистов здравоохранения и ОМС по вопросам экспертизы и управления качеством медицинской помощи;

- ввести в работу подразделений здравоохранения современные информационные технологии для мониторирования качества медицинской помощи, предупреждения и планового устранения причин его ненадлежащего состояния;

- подготовить и утвердить комплекс мер, направленных на исключение возможности нерационального использования имеющихся и выделяемых ресурсов для улучшения качества медицинской помощи;

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящий момент на территории РФ развитие системы страховой медицины напрямую сдерживается Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством РФ. Данная программа определяет несколько источников финансирования здравоохранения, в т.ч. средства обязательного медицинского страхования, которые направляются на реализацию составной части базовой программы обязательного медицинского страхования. Данная финансовая несогласованность делает невозможным обеспечение единства управления процессом реализации Программы и установление четкой ответственности за его недостатки и ошибки. В Программе отсутствуют конкретные обязательства государства, субъекта РФ или муниципального образования по заказу объемов медицинской помощи, а также единые условия ее оказания. Программа не предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи. Все это создает большие трудности для ее реализации, в т.ч. медицинским страховщиком.

В условиях кризисного состояния системы здравоохранения огромное значение должно уделяться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей поддержания и восстановления здоровья граждан.

Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно основываться на универсальной правовой базе. В этом случае необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.

Одним из главных аспектов развития обязательного медицинского страхования является разработка четкой схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Данное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, лечебно – профилактическое учреждение – исполнителя. Такой механизм реализации обязательного медицинского страхования будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит экономическую устойчивость данной формы медицинского страхования.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гражданский кодекс РФ принятый Государственной Думой от 21 октября 1994 года, с изменениями данного документа от 28.11.2011.

2. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (с изменениями на 1 декабря 2014 года) (редакция, действующая с 1 января 2015 года)

3. Алехина Елена Сергеевна  Страхование: краткий курс лекций / Е. С. Алехина Москва: Юрайт, 2011

4.  Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи – основа защиты прав пациентов // Медцинский вестник 2007 № 34.

5. Архангельская, Т. А. Страхование: учебник : учебник для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению "Экономика" (квалификация "Бакалавр") / [Т. А. Архангельская и др.] ; под ред. И. П. Хоминич ; Российский экономический ун-т им. Г. В. Плеханова Москва: Магистр: ИНФРА-М, 2011

6. Архипов А.П., Резников А.А. Трансформация рынка обязательного медицинского страхования /А.П.Архипов., А.А.Резников // Финансы. – 2006. - №6. – С.46-50.

7. Богоявленский Сергей Борисович Страхование: учебник для бакалавров : учебник для студентов высших учебных заведений, обучающихся по экономическим направлениям и специальностям : учебник для студентов, обучающихся по специальности "Финансы и кредит" / [Богоявленский С. Б. и др.] ; под ред. Л. А. Ор Москва: Юрайт, 2011

8. Буянова М.О. Социальное обслуживание. М., 2002

9. Григорьев И.В. Право социального обеспечения. М., 2012

10. Гусов К.Н. Право социального обеспечения. М., 2012

11. Гришин В.В. Система ОМС работает без сбоев уже 15 лет. //Медицинский вестник №16 (443), 2 мая 2008 г. стр. 4.

12. Галаганов Владимир Петрович  Страховое дело: учебник для студентов образовательных учреждений средних профессионального образования / В. П. Галаганов Москва: Академия, 2011

13. Ермасов Сергей Викторович  Страхование: учебник для бакалавров : учебник для студентов высших учебных заведений, обучающихся по экономическим специальностям / С. В. Ермасов, Н. Б. Ермасова Москва: Юрайт, 2011.

14. Мачульская Е.Е. Право социального обеспечения: Перспективы развития. М., 2012

15.  Махов В.В. Страхование: учебник для вузов. – М.:Юнити, 2000. – 311с.

16. Общественная палата Российской Федерации. Решения комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения. 2006 г. 72 стр.

17. Право социального обеспечения России: Учебник. / Под ред. К. Н. Гусова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2008. - 488 с.

Решетников А.В., Алексеева В.М., Е.Б. Галкин и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие для вузов. М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007, 271 с.

18. Федорова М.Ю. Социальное страхование как организационно-правовая форма социальной защиты населения: проблемы правового регулирования. Омск, 2000.

19. Фёдорова Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения /Т.А.Фёдорова // Финансы. – 2008. - №10. – С.48-51.

20. Четыркин Е. «Медицинское страхование на западе и в
России»//Мировая экономика и международные отношения, 2000, № 12, с.93

21. Якушев Л.П. Современные проблемы развития системы социальной защиты населения и пенсионного обеспечения в России: Учебное пособие. М., 2001

1. Архипов А.П., Резников А.А. Трансформация рынка обязательного медицинского страхования /А.П.Архипов., А.А.Резников // Финансы. – 2006. - №6. – С.48 ↑

2. Алехина Елена Сергеевна  Страхование: краткий курс лекций / Е. С. Алехина Москва: Юрайт, 2011 ↑

3. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (с изменениями на 1 декабря 2014 года) (редакция, действующая с 1 января 2015 года) ↑

4. Фёдорова Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения /Т.А.Фёдорова // Финансы. – 2008. - №10. – С.48 ↑

5. Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи – основа защиты прав пациентов // Медцинский вестник 2007 № 34. ↑

6. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (с изменениями на 1 декабря 2014 года) (редакция, действующая с 1 января 2015 года) ↑

7. ↑

8. Галаганов Владимир Петрович  Страховое дело: учебник для студентов образовательных учреждений средних профессионального образования / В. П. Галаганов Москва: Академия, 2011 ↑

9. Мачульская Е.Е. Право социального обеспечения: Перспективы развития. М., 2012 ↑

10. Четыркин Е. «Медицинское страхование на западе и в России»//Мировая экономика и международные отношения, 2000, № 12, с.93 ↑

11. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (с изменениями на 1 декабря 2014 года) (редакция, действующая с 1 января 2015 года) ↑

12. Фёдорова Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения /Т.А.Фёдорова // Финансы. – 2008. - №10. – С.48-51. ↑

13. Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи – основа защиты прав пациентов // Медцинский вестник 2007 № 34. ↑