Свердловскому району г. Перми

(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)

от Матвеева Ильи Ильича

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

,
проживающего по адресу: г. Пермь, ул. Чкалова, д.12, кв.12
дата рождения: 01.05.1978 г
документ, удостоверяющий личность:

наименование Паспорт

серия

5704

№

112233

,

выдан УВД Свердловского района г. Перми 08.05.1994

(наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)

телефон: +79122523080
страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС): № 100-200-300-10
Представитель заявителя:

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя заявителя)

проживающий по адресу:


дата рождения
документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

№

,

выдан

(наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в
ООО «Металлсборка» ,

(наименование страхователя – причинителя вреда)

произошедшим

01.02.2023 г

с

Матвеевым Ильей Ильичем

(дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)

Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):

почтовым переводом по адресу:

---

×

через кредитную организацию на лицевой счет №

40817810751025100035

в

ПАО «Промсвязьбанк» г. Москва

(наименование банка, кредитной организации)

№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):

2

2

0

0

0

3

0

2

3

4

1

5

1

8

0

4

через иную организацию:

I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

(заполняется застрахованным)

Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить):

	предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания:

с

по

	предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности:

---

с

по

предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание:

с

по

до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора:

с

по

В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить):

	из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами

	из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию.

Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен:

(дата)		(подпись заявителя/представителя)

II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО

(заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты в случае смерти застрахованного)

№ п/п	Фамилия имя отчество (при наличии)	Степень родства с умершим	Возраст (полных лет и месяцев)

---

---

Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона
от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.

Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:

×

Вручить в территориальном органе Фонда

Вручить в МФЦ

Направить по почте

Направить в форме электронного документа

(при направлении заявления через Единый портал)

Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг

---

Смотрите также файлы

• Лабораторная работа 1 по дисциплине "Геодезия" ст гр. Принял доцент Владимир 2015 г.docx

• Дцп это.docx

• Рекомендации по улучшению использования материальных ресурсов в производстве (на примере ). Оглавление.doc

• Encontros de trabalho.doc

• 3 Зертханалы жмыс. Электр разряды бойымен атты диэлектрикті беттері Жмысты масаты.docx