Учебная документация к осуществлению сестринского процесса
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения ОБУЗ “Рыльская ЦРБ”

Дата и время поступления 12.11.2020 3:24

Отделение терапевтическое  палата 3

Непереносимость лекарственных средств нет

Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания

Ф. И. О. Иванова Александра Ивановна

Возраст 35лет

Постоянное место жительства Курская обл. , Рыльский р-н, п.Марьино, ул.Центральная , д.12 , кв.3

Место работы магазин “Магнит” профессия кассир

Телефон экстренной связи 89605363426 муж- Иванов Алексей Александрович

Кем направлен фельдшером скорой помощи

Клинический диагноз сахарный диабет, инсулинозависимая форма

Студент Краснов А.Р Группа 1/1 Ф

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы: сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общая слабость , усталость , плохой сон

ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры нет	Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых бледные, сухие, со следами расчесов Частота дыхания 16 в минуту ритмичное Глубина дыхания в норме Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах (да, нет) Пульс 88 в мин.; ритмичный, хорошая наполненность и напряжение АД 140/90 мм. рт. ст.	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает воду Потребности в диете (да, нет) Диспепсии (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Дополнения/Замечания сестры нет	Объективные данные: Диета № 9 Рост 165см Вес 75кг Должный вес 75кг Суточное потребление жидкости 3л Характер рвотных Масс нет Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростомы (да, нет)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула в норме один раз в день Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические Примеси нет Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено недержание, неудержание) Суточное количество 3л Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения/Замечания сестры нет	Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер_______нет___________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Учащенное мочеиспускание
СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) Дополнения/Замечания сестры нет	Спит ночью (да, нет) Днем (да, нет)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Слабость Плохой сон
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация кожа между пальцами Заботиться ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться да Дополнения/Замечания сестры нет	Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор нет Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости) Слизистые оболочки в норме Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/Замечания сестры нет	Температура тела 37	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение 1 сигарету в день с 26 лет Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие нет Отношение к болезни Не верит в успех лечения Способность самостоятельно принимать лекарства да Потребность в информации Да Боль нет Что дает облегчение употребление воды Дополнения/Замечания сестры нет	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью Собственных ног Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры нет	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет
ОБЩЕНИЕ Семейное положение замужем Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи коллеги Трудности при общении нет Дополнения/Замечания сестры нет	Сознание ясное Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память сохранена Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет
ОТХЫХ И ТРУД Досуг сельхоз работы на даче Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры нет		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет

---

Нарушенные потребности:

1. выделять

2. пить

3. есть

4. спать и отдыхать

5. поддерживать температуру тела

Проблемы пациента:

1. сахарный диабет

2. плохой сон

3.частое мочеиспускание

4. жажда

5. слабость

6. зуд

7. сухость во рту

8. жировая клечатка выражена слабо

9. состояние средней тяжести

10. не верит в успех лечения

Приоритетная проблема: частое мочеиспускание
Потенциальные проблемы: не обнаружено

План сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства	Мотивация	Реализация	Оценка

Оценка принимаемого лекарства

Препарат Инсулин

Группа, фармакологическое действие гипоглимическое

Показания Сахарный диабет 1 типа 2 типа Диабетичесая кома

Противопоказания Гиперчувствительность гипоклемия

Побочное действие Гипоклемия Гипогликемическая кома и прекома Липодистрафия

ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Ф.И.О. пациента Иванова Александра Ивановна

Параметры \ дата

12

13

14

15

16

17

Режим

палатный

палатный

палатный

палатный

палатный

палатный

Диета

9

9

9

9

9

9

Сон

плохой

плохой

плохой

плохой

плохой

плохой

Аппетит

нормальный

нормальный

нормальный

нормальный

нормальный

нормальный

Суточный диурез, мл

Прием пищи: Самостоятельно Требуется помощь

самостоятельно

самостоятельно

самостоятельно

самостоятельно

самостоятельно

самостоятельно

Температура тела (* С)

утро

37.1

37.1

37.2

37.1

37

37.1

вечер

37

37.2

37

37.2

37.1

37

Слизистые оболочки

ЧДД (в мин.)

16

16

16

16

16

16

Пульс (в мин.)

88

88

88

88

88

88

АД (мм рт.ст)

140/80

139/80

141/79

140/80

139/79

140/80

Кожные покровы

сухие бледный

Сухие бледные

Сухие бледные

Сухие бледные

Сухие бледные

Сухие бледные

Тургор

нет

нет

нет

нет

нет

нет

Сып

нет

нет

нет

нет

нет

нет

Кашель

нет

нет

нет

нет

нет

нет

Физиологические отправления

нет

нет

нет

нет

нет

нет

Живот

В норме

В норме

В норме

В норме

В норме

В номе

Рвота

нет

нет

нет

нет

нет

нет

Полная независимость

Переносимость лекарственных средств

инсулин

инсулин

инсулин

инсулин

инсулин

инсулин

Наличие отеков

нет

нет

нет

нет

нет

нет

Боль

нет

нет

нет

нет

нет

нет

---

---

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

№ 20 карты № 3 палаты
Фамилия, имя, отчество больного Иванова Александра Ивановна

Дата			12			13			14			15			16			17			18			19			20			21			22			23			24
Дата болезни			1			2			3			4			5			6			7			8			9			10			11			22			13
День пребыва- ния в стац.			1			2			3			4			5			6			7			8			9			10			11			12			13
П	АД	Т		у	в		у	в		у	в		у	в		у	в		у	в		у	в		у	в		у	в		у	в		у	в		у	в		у	в
140	200	41
120	175	40
100	150	39

---

---

Смотрите также файлы

• аржы нарыын реттеу жне дамыту агенттігіне Мекенжайы г. Алматы, ул. Наурызбай батыра, д. 154а Телефон.docx

• Ход мероприятия 1 Ведущий Здравствуйте, ребятишки, девчонки и мальчишки! 2 Ведущий.doc

• Планконспект урока по физической культуре Тема Баскетбол Урок 2 Группа Э201о Цель.docx

• Дисциплина Теоретические основы начального курса математики с методикой преподавания Практическое занятие 1 Обучающийся Пислегова Ксения Николаевна Преподаватель Старкова Татьяна Андреевна.docx

• Анатомофізіологічні особливості сечової системи у дітей. Методи обстеження.docx