Файл: Учебная документация к осуществлению сестринского процесса I. Титульный лист.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 788
Скачиваний: 8
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Учебная документация к осуществлению сестринского процессаI. Титульный листНаименование лечебного учреждения ОБУЗ “Рыльская ЦРБ”Дата и время поступления 12.11.2020 3:24Отделение терапевтическое палата 3Непереносимость лекарственных средств нетПеренесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболеванияФ. И. О. Иванова Александра ИвановнаВозраст 35летПостоянное место жительства Курская обл. , Рыльский р-н, п.Марьино, ул.Центральная , д.12 , кв.3Место работы магазин “Магнит” профессия кассирТелефон экстренной связи 89605363426 муж- Иванов Алексей АлександровичКем направлен фельдшером скорой помощиКлинический диагноз сахарный диабет, инсулинозависимая формаСтудент Краснов А.Р Группа 1/1 ФII. Лист первичного сестринского обследованияЖалобы: сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общая слабость , усталость , плохой сон
Нарушенные потребности:1. выделять2. пить3. есть4. спать и отдыхать5. поддерживать температуру телаПроблемы пациента:1. сахарный диабет2. плохой сон3.частое мочеиспускание4. жажда5. слабость6. зуд7. сухость во рту8. жировая клечатка выражена слабо9. состояние средней тяжести10. не верит в успех леченияПриоритетная проблема: частое мочеиспускание Потенциальные проблемы: не обнаружено План сестринских вмешательств
Оценка принимаемого лекарства
ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯФ.И.О. пациента Иванова Александра Ивановна
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ№ 20 карты № 3 палатыФамилия, имя, отчество больного Иванова Александра Ивановна
| ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры нет | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых бледные, сухие, со следами расчесов Частота дыхания 16 в минуту ритмичное Глубина дыхания в норме Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах (да, нет) Пульс 88 в мин.; ритмичный, хорошая наполненность и напряжение АД 140/90 мм. рт. ст. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет |
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает воду Потребности в диете (да, нет) Диспепсии (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Дополнения/Замечания сестры нет | Объективные данные: Диета № 9 Рост 165см Вес 75кг Должный вес 75кг Суточное потребление жидкости 3л Характер рвотных Масс нет Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростомы (да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет |
| ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула в норме один раз в день Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические Примеси нет Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено недержание, неудержание) Суточное количество 3л Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения/Замечания сестры нет | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер_______нет___________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Учащенное мочеиспускание |
| СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) Дополнения/Замечания сестры нет | Спит ночью (да, нет) Днем (да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Слабость Плохой сон |
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация кожа между пальцами Заботиться ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться да Дополнения/Замечания сестры нет | Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор нет Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости) Слизистые оболочки в норме Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/Замечания сестры нет | Температура тела 37 | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет |
| БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение 1 сигарету в день с 26 лет Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие нет Отношение к болезни Не верит в успех лечения Способность самостоятельно принимать лекарства да Потребность в информации Да Боль нет Что дает облегчение употребление воды Дополнения/Замечания сестры нет | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет |
| ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью Собственных ног Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры нет | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет |
| ОБЩЕНИЕ Семейное положение замужем Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи коллеги Трудности при общении нет Дополнения/Замечания сестры нет | Сознание ясное Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память сохранена Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет |
| ОТХЫХ И ТРУД Досуг сельхоз работы на даче Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры нет | | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: нет |
Нарушенные потребности:1. выделять2. пить3. есть4. спать и отдыхать5. поддерживать температуру телаПроблемы пациента:1. сахарный диабет2. плохой сон3.частое мочеиспускание4. жажда5. слабость6. зуд7. сухость во рту8. жировая клечатка выражена слабо9. состояние средней тяжести10. не верит в успех леченияПриоритетная проблема: частое мочеиспускание Потенциальные проблемы: не обнаружено План сестринских вмешательств
| Сестринские вмешательства | Мотивация | Реализация | Оценка |
| | | | |
| | | | |
| Препарат Инсулин | Группа, фармакологическое действие гипоглимическое | Показания Сахарный диабет 1 типа 2 типа Диабетичесая кома | Противопоказания Гиперчувствительность гипоклемия | Побочное действие Гипоклемия Гипогликемическая кома и прекома Липодистрафия |
| Параметры \ дата | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | ||||||||
| Режим | палатный | палатный | палатный | палатный | палатный | палатный | ||||||||
| Диета | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | ||||||||
| Сон | плохой | плохой | плохой | плохой | плохой | плохой | ||||||||
| Аппетит | нормальный | нормальный | нормальный | нормальный | нормальный | нормальный | ||||||||
| Суточный диурез, мл | | | | | | | ||||||||
| Прием пищи: Самостоятельно Требуется помощь | самостоятельно | самостоятельно | самостоятельно | самостоятельно | самостоятельно | самостоятельно | ||||||||
| Температура тела (* С) | утро | 37.1 | 37.1 | 37.2 | 37.1 | 37 | 37.1 | |||||||
| вечер | 37 | 37.2 | 37 | 37.2 | 37.1 | 37 | ||||||||
| Слизистые оболочки | | | | | | | ||||||||
| ЧДД (в мин.) | 16 | 16 | 16 | 16 | 16 | 16 | ||||||||
| Пульс (в мин.) | 88 | 88 | 88 | 88 | 88 | 88 | ||||||||
| АД (мм рт.ст) | 140/80 | 139/80 | 141/79 | 140/80 | 139/79 | 140/80 | ||||||||
| Кожные покровы | сухие бледный | Сухие бледные | Сухие бледные | Сухие бледные | Сухие бледные | Сухие бледные | ||||||||
| Тургор | нет | нет | нет | нет | нет | нет | ||||||||
| Сып | нет | нет | нет | нет | нет | нет | ||||||||
| Кашель | нет | нет | нет | нет | нет | нет | ||||||||
| Физиологические отправления | | нет | нет | нет | нет | нет | нет | |||||||
| | | | | | | | ||||||||
| Живот | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В номе | ||||||||
| Рвота | нет | нет | нет | нет | нет | нет | ||||||||
| Полная независимость | | | | | | | ||||||||
| Переносимость лекарственных средств | инсулин | инсулин | инсулин | инсулин | инсулин | инсулин | ||||||||
| Наличие отеков | нет | нет | нет | нет | нет | нет | ||||||||
| Боль | нет | нет | нет | нет | нет | нет | ||||||||
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ№ 20 карты № 3 палатыФамилия, имя, отчество больного Иванова Александра Ивановна
| Дата | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Дата болезни | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 22 | 13 | ||||||||||||||||||||||||||||
| День пребыва- ния в стац. | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | |||||||||||||
| 140 | 200 | 41 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| 120 | 175 | 40 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| 100 | 150 | 39 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||