Проблема ожогов на современном этапе является очень актуальной и привлекает внимание как ученых-медиков, так и практических врачей, принимая в некоторых странах государственное значение.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОЖОГОВ И МЕРОПРИЯТИЯ ПО ИХ ПРОФИЛАКТИКЕОжоговая травма является одним из самых распространенных травматических повреждений в мире. Так, в Соединенных Штатах почти 2 миллиона людей получают ожоги ежегодно; приблизительно 100000 обожженных нуждаются в госпитализации и приблизительно 5000 случаев заканчиваются смертельно. В России в 1997 г. ожоги были зарегистрированы у 507,6 тысяч человек. В Украине от ожогов ежегодно страдает около 100 тысяч человек. Только транспортный травматизм приводит к большему количеству смертельных случаев, чем ожоги. Особенно опасными ожоги становятся для маленьких детей и пожилых людей. Две трети всех случаев ожоговой травмы происходят в быту. При этом характерным является увеличение группы больных с тяжелыми и крайне тяжелыми поражениями.При ожогах в первую очередь осуществляется контакт с кожным покровом человека, что предопределяет не только последующую судьбу этого органа, но и прогноз для жизни пострадавшего. Кожа является внешним покровом, который осуществляет защиту организма и его связь с окружающей средой. Кожа является наибольшим органом тела человека. Ее масса составляет 4-6%, а вместе с подкожным слоем - 16-17% от общей массы тела, площадь ее у среднестатистических взрослых приблизительно равняется 1,7 м². Кожа выполняет разнообразные функции. Это: защита от внешней среды; терморегуляция; участие в обмене веществ; осуществления водо- и теплоотдачи; распределение крови в организме; тактильная; рецепторная; секреторная; пигментообразующая; дыхательная; резорбтивная; энергосохраняющая (депо жира); иммунная. Из ее двух слоев только эпидермис способен к высокой степени регенерации. Если кожа повреждена на большой площади, то нарушение этого внешнего барьера вызывает значительные изменения внутренней среды.Ожоговое поражение - это открытое повреждение или деструкция кожи, ее придатков, слизистых оболочек термическими, химическими, электрическими факторами, лучевой энергией или их комбинацией. Для ожогов имеет значение не только вид фактора поражения, но и длительность (экспозиция) его действия.

---

По фактору, который вызвал повреждение, ожоги распределяются на: термические, электрические, химические, радиационные (лучевые).Термические повреждения покровов встречаются наиболее часто, нередко сопровождаясь термо-ингаляционной травмой (ТИТ), комбинациями с механическими травмами. Тепловое повреждение включает прогревание тканей выше критического уровня - 45^оС. При этом происходит денатурация белков. Повреждение ткани является суммарной производной тепла и характеризуется видом (источником) термического агента, длительностью его действия и теплопроводностью ткани. Гидрофильная человеческая кожа имеет высокую удельную теплоемкость и низкую теплопроводность (поэтому кожа перегревается очень медленно, но также медленно и охлаждается). Таким образом, тепловое повреждение продолжается и после того, когда термический агент был погашен или изъят (это имеет огромное значение с точки зрения оказания первой помощи).Омертвевшие в результате действия термического фактора поверхностные ткани называются ожоговым струпом. Незначительное нагревание кожи (до 60^оС) приводит к формированию влажного (колликвационного) струпа. При более значительном прогревании кожи формируется плотный сухой (коагуляционный) струп. Степень плотности и толщина струпа может быть разной (зависит от температуры, экспозиции воздействия и др.)Ожоговая рана - это трехмерная масса поврежденной ткани. По ее краю определяется зона гиперемии, а в центре - зона коагуляции. Промежуточная зона - зона паранекроза или зона застоя, названная так потому, что в ней кровообращение становится статическим. В результате теплового влияния микроциркуляторное русло в этом участке расширяется и его эндотелиальный барьер становится проницаемым для плазменных и внутрисосудистых белков. От нескольких минут до часов кровообращение в этой зоне прекращается, поскольку капилляры становятся заполненными неподвижными эритроцитами и микротромбами. Хотя клеточное повреждение в этой зоне потенциально обратимо, повреждение микроциркуляции прогрессирует в период до 48 часов и более. Объем зоны застоя может быть минимизирован адекватно проведенной первой помощью, своевременным местным и оперативным лечением, инфузионной терапией (ИТ) (то есть, именно на процессы в этой зоне реально можно влиять при ИТ глубоких и распространённых ожогов). В свою очередь, воспалительный ответ в зоне застоя ответственен за отек в зоне ожога и нарушения перфузии тканей в результате шока. Региональный отек происходит в окружающих тканях

---

вследствие увеличения капиллярной проницаемости, вазодилятацию, увеличение осмотического давления в поврежденных тканях вне сосудов, инфильтрацию тканей лейкоцитами с выбросом ими вазоактивных субстанций. При поверхностных ожогах на площади больше чем 30% п.т. общая повышенная капиллярная проницаемость в основном происходит вследствие системной гипопротеинемии и воспалительные медиаторы, приводя к формированию отека также в неповреждённых тканях. Избыточная потеря плазмы, особенно в первые восемь часов после ожога, приводит к гипо- волемии, гипопротеинемии, гемоконцентрации, к дисбалансу электролитов и расстройствам КЩС. Объем циркулирующей плазмы может быстро сокращаться на треть и более с уменьшением сердечного выброса и увеличением периферического сосудистого сопротивления. Во время ожога и после него происходит бесчисленное количество патофизиологических изменений, которые все вместе формируют клиническое течение патологического процесса в ожоговых ранах и у вызванной ими ожоговой болезни (ОБ). Эти изменения включает такие процессы:

1. 
   Водно-электролитные нарушения. Ожог быстро сопровождается отеками вследствие капиллярных расстройств, вызванных прямым тепловым повреждением и выбросом медиаторов воспаления. Это приводит к системным внесосудистым потерям воды, натрия, белка и эритроцитов. Если внутрисосудистый объем быстро не восстанавливается в результате компенсации самого организма, то развивается ожоговый шок (ОШ).
   
2. 
   Расстройства обмена веществ. Они определяются увеличенной потребностью в кислороде (гиперметаболический синдром), избыточной потерей азота (катаболизм), значительной потерей в весе тела.
   
3. 
   Бактериальное загрязнение тканей. Поврежденный внешний покров создает большой участок для загрязнения поверхностной инфекцией и инвазии микроорганизмов. Обожженные пациенты с распространенными повреждениями не имеют адекватной иммунологической защиты, так как у них развивается вторичный иммунодефицит, что значительно увеличивает риск генерализации инфекции.
   
4. 
   Осложнения со стороны жизненно важных органов. Ожог влияет на все главные системы организма. Почечная недостаточность может быть при неэффективной перфузии нефронов вследствие действия большого количества денатурированных белков и гемоконцентрации (относительно повышенного количества эритроцитов в крови). Легочная дисфункция может быть вызвана непосредственным дыхательным повреждением или во время прогрессирования дыхательной недостаточности вследствие легочного отека, острого легочного повреждения, бронхопневмонии. Осложнения со стороны ЖКТ включают парез ЖКТ, паралитическую непроходимость кишок и образование желудочно-кишечных эрозий, язв. Ишемия тонкой кишки и застойные процессы в ее сосудах инициируют и поддерживают транслокацию бактерий через стенку кишечника, всасывание токсинов (это запускает один из патогенетических механизмов развития синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) и генерализации инфекции). СПОН - заключительный путь, который может привести к смерти от ожогов.
   
5. 
   ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ПОРАЖЕНИЯ
   
6. 
            Определение площади поражения является одним из ведущих составляющих в оценке тяжести состояния обожженного. Умение вычислять площадь ожогов является важным для врачей разного профиля. Методы определения площади поражения при ожогах унифицированы во всем мире. «Правило ладони» - площадь поверхности ладони взрослого пациента равняется приблизительно 1% п.т. и это удобно для быстрой оценки размера
   

---

7. 
   Рис. 1. Определение площади ожога с учетом „правила девяток” и „правила ладони”
   
8. 
   ограниченных ожогов. Распространенные ожоги, как правило, оценивают по «правилу девяток” (А.Wallace, 1951 г.). Поверхность тела при этом разделена на сегменты, которые содержат примерно по девять процентов от общей площади поверхности тела (рис. 1). У детей эти пропорции несколько иные. Например, у маленьких детей голова и шея составляют свыше 21% от полной п.т., что необходимо учитывать у них для коррекции определенной площади ожога по „правилу девяток”.
   
9. 
   Тяжесть ожогового повреждения пропорционально связана с размером, а точнее с объемом поврежденных и погибших тканей, что имеет значение для расчета объема инфузионной терапии. Поверхностное ожоговое повреждение более чем 10 % п.т. (5% - у детей) или более чем 5% п.т. глубокого поражения требуют специализированной помощи и проведения инфузионной терапии. Дополнительные критерии для определения ожогов как тяжелых повреждений включают: глубокие ожоги рук, глаз, ступней, ушей, лица, промежности; ингаляционные повреждения - ТИТ; электрические ожоги. Поверхностные термические ожоги на площади свыше 10% п.т. и глубокие ожоги более 5% п.т. требуют обязательной госпитализации для специализированного лечения пациента. Другие критерии для госпитализации включают: сочетанную травму, комбинированную травму, сопутствующие заболевания, массовую травму на производстве или в быту, при авариях на транспорте.
   
10. 
    КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ ПО ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ
    
11. 
    Очень важное значение при всех видах ожогов имеет определение глубины повреждения. Единой международной классификации глубины ожоговых ран, к сожалению, не существует. В Украине в 1998 г. профессором Фисталем Э.Я. предложена новая классификация ожогов по глубине поражения, которая официально принята и утверждена на ХХ съезде хирургов Украины. Эта классификация разработана на основании выявления и группировки патофизиологических, анатомических и морфологических признаков глубины ожоговых ран в сочетании с клиникой, тактикой и прогнозом ожоговой травмы в зависимости от глубины и распространенности ожога (табл. 1).
    
12. 
    Таблица 1 Классификационные признаки глубины ожоговых ран
    
13. 
     
    

---

Степень	I	II	III	IV
Глубина повреждения Патофизиологические, морфологические и анатомические       границы	Ожоги эпидермальные Серозный отек тканей. Роговой слой эпидермиса. Базальная мембрана кожи	Ожоги дермальные поверхностные Некроз эпидермиса и дермы на глубину от 0,05 - до 0,5 мм в сочетании с экссудацией. Фаза регенерации завершается за счет сохранённых придатков кожи в зоне паранекроза	Ожоги дермальные глубокие Тотальный некроз кожи и подкожной клетчатки до поверхностной фасции (зона паранекроза). Толщина первичного некротического струпа от 0,5 до 1,2 Фаза регенерации не завершена	Ожоги субфасциальные Характерно первичное поражение (чаще связанное с контактными, электро- и термическими ожогами), неравномерное повреждение скелетных мышц
Клиника,  морфология	Гиперемия, отек кожи, мелкие пузыри с Серозным содержимым.	Напряженные и раскрытые Пузыри, отслоения эпидермиса с образованием тонкого струпа: светло-жёлтого и серого.	Первичное формирование некротического струпа: сухой,плотный, темно-фиолетовый или черный, колликвационный, тестообразной консистенции, светлый, с обрывками эпидермиса.	Наиболее частая и опасная локализация - голова и конечности. Раны вдавлены, кратероподобные. Значительный нарастающий отек конечностей. Самостоятельное отторжение остеонекроза долговременно - до 3-8 месяцев.
Следствие и прогноз	Заживление на протяжении 5-12 дней без гнойных осложнений и рубцевания.	Заживление возможно на протяжении 2-6 недель. Часто образование рубцов. При Распространённых повреждениях и неправильном лечении возможна инвалидизация.	Зависит от площади ожога, возраста, сопутствующих заболеваний, тактики лечения. При адекватной терапии критической является площадь 20-40% п.т., а объем пораженных тканей- 0,5-1% п.т	При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятен, инва- лидизация чаще связана с повреждением сухожилий и мышц конечностей. Объем пораженных тканей более чем 1% п.т. - про гноз неблагоприятный

---

Смотрите также файлы

• Методические рекомендации по организации и проведению занятий с личным составом газодымозащитной службы федеральной противопожарной службы мчс россии утвержденные Главным военным экспертом министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны,.docx

• Лечебного факультета.doc

• Принципы противомикробной терапии студент группы 302Ск.pptx

• Ощущения.docx

• Первый персональный компьютер был изобретен в 1969 г.docx